医学生 罕见霍奇金淋巴瘤查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生罕见霍奇金淋巴瘤查房课件01前言前言站在示教室的投影仪前，我盯着屏幕上那张标注着“结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）”的病理报告，指尖微微发颤。这是我轮转血液科三个月来第一次接触罕见淋巴瘤病例——科主任说，这类亚型占霍奇金淋巴瘤（HL）的比例不足5%，而本科室近十年仅收治过3例。霍奇金淋巴瘤虽被称为“最可治愈的恶性肿瘤”，但亚型分类复杂，从经典型（cHL）的结节硬化型（NSHL）、混合细胞型（MCHL）到罕见的NLPHL，每一种病理类型的临床表现、治疗方案及护理要点都有显著差异。对于医学生而言，参与这类病例的查房不仅是知识的巩固，更是对“精准护理”理念的深刻实践。前言今天的查房对象是一位42岁的男性患者，主诉“右颈部包块伴间断发热2月”，外院活检提示“不典型淋巴细胞浸润”，转入我院后经多学科会诊确诊为NLPHL。作为管床实习护士，我全程参与了他的评估、治疗及护理过程，也真切体会到：罕见病的护理，往往需要更细致的观察、更个性化的干预，以及对患者心理更深度的共情。02病例介绍病例介绍患者张先生，42岁，企业中层管理者，平素体健，无烟酒嗜好，否认家族肿瘤史。主诉：发现右颈部包块3月余，间断发热1月。现病史：3月前洗澡时触及右颈部花生米大小包块，无压痛，未重视；2月前包块增大至鸽蛋大小（约3cm×2cm），伴夜间盗汗；1月前出现午后低热（37.5-38.2℃），自服“感冒药”无效，外院查血常规提示淋巴细胞比例升高（45%），颈部超声示“右颈部多发肿大淋巴结，最大约4cm×3cm，血流丰富”，活检病理报告为“淋巴细胞为主型增生，可见L&H细胞（‘爆米花细胞’）”，免疫组化CD20+、CD15-、CD30-，结合我院病理科会诊，最终确诊为NLPHL（ⅠA期）。病例介绍治疗经过：入院后完善PET-CT提示仅右颈部淋巴结受累（SUVmax8.5），无B症状（发热＞38℃、6月内体重下降＞10%、盗汗），但患者自述“近1月体重减轻3kg”（需动态观察）。经血液科、放疗科、护理部MDT讨论，制定“利妥昔单抗靶向治疗联合局部放疗”方案，目前已完成第1周期靶向治疗，拟于下周启动放疗。个人背景：患者是家庭经济支柱，妻子全职照顾10岁女儿，入院后多次询问“会不会复发？”“治疗后还能上班吗？”，夜间睡眠质量差（入睡需2小时，易醒）。03护理评估护理评估带着病例本走进病房时，张先生正靠在床头翻手机，屏幕上是“霍奇金淋巴瘤生存期”的搜索页面。我轻敲床栏：“张哥，今天感觉怎么样？我们做个护理评估吧。”他抬头苦笑：“脖子还是胀胀的，昨晚又出了一身汗。”生理评估生命体征：T37.6℃（14:00），P88次/分，R18次/分，BP122/78mmHg，SPO₂98%（未吸氧）。症状体征：右颈部可触及3cm×3cm肿大淋巴结，质韧，活动度差，无压痛；双侧锁骨上、腋窝未及肿大淋巴结；皮肤黏膜无黄染、出血点；口腔黏膜完整，无溃疡；双肺呼吸音清，心腹查体无异常；双下肢无水肿。实验室检查：血常规（入院第3天）：Hb120g/L（正常130-175），PLT285×10⁹/L（正常125-350），WBC6.2×10⁹/L（正常3.5-9.5），淋巴细胞比例42%（正常20-40）；肝肾功能、电解质未见异常；LDH240U/L（正常125-220，轻度升高，提示肿瘤负荷）。影像学：PET-CT示右颈部淋巴结FDG高代谢，余部位未见异常浓聚；颈部MRI提示淋巴结与周围组织无粘连。心理社会评估心理状态：SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），患者自述“每天都在想‘为什么是我’，怕治不好拖累家人”，夜间需服用艾司唑仑1mg助眠。社会支持：妻子全程陪护，女儿由奶奶照顾；家庭月收入1.5万元，靶向治疗（利妥昔单抗）部分自费（约1.2万元/周期），放疗费用医保覆盖70%，经济压力中等。认知水平：大专学历，能理解基础医学术语，但对“NLPHL与经典型HL的区别”“靶向治疗原理”存在认知盲区。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们列出以下核心问题：体温调节无效（与肿瘤细胞代谢活跃及可能的感染相关）：依据：患者间断低热（37.5-38.2℃），无咳嗽、咳痰等感染症状，WBC及中性粒细胞比例正常，考虑肿瘤热可能性大。营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗增加、食欲下降相关）：依据：近1月体重减轻3kg（占原体重4%），自述“看到油腻的菜就恶心”，每日进食量约为病前2/3。焦虑（与疾病不确定性、角色功能改变相关）：依据：SAS评分52分，睡眠质量差，反复询问预后及治疗副作用。知识缺乏（缺乏NLPHL治疗及自我护理相关知识）：依据：患者对靶向治疗的作用机制、放疗注意事项、复查时间节点等了解不足。护理诊断有皮肤完整性受损的危险（与放疗潜在副作用相关）：依据：拟行颈部放疗（剂量30Gy/15f），局部皮肤可能出现红斑、脱屑。05护理目标与措施护理目标与措施查房时，护士长指着护理诊断列表说：“每个问题都要对应可量化的目标，措施要具体到‘谁做、何时做、怎么做’。”我们团队据此制定了如下方案：体温调节无效目标：1周内患者体温稳定在36.0-37.3℃，无感染迹象。措施：每4小时监测体温并记录，重点观察午后及夜间体温变化（14:00、20:00、24:00）；体温≥38.5℃时，予温水擦浴（避开颈部淋巴结区域），冰袋置于腹股沟、腋下（避免直接接触皮肤，包裹毛巾）；鼓励每日饮水1500-2000ml（分时段饮用，避免夜间饮水过多影响睡眠），监测尿色（清亮为适宜）；联系营养科制定“清热补液餐”（如绿豆汤、冬瓜汤），避免辛辣刺激饮食；观察有无感染伴随症状（咽痛、咳嗽、尿痛），每周复查C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）。营养失调目标：2周内患者体重增加0.5-1kg，血清前白蛋白≥180mg/L（当前165mg/L）。措施：饮食指导：采用“少量多餐”（每日6餐），以高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高维生素（猕猴桃、西兰花）、易消化（粥、软面条）为主，避免油腻（如肥肉、油炸食品）；餐前30分钟予开胃贴（耳穴压豆取胃、脾、神门穴），或饮用少量柠檬水刺激食欲；记录24小时饮食日记，与患者共同分析“哪些食物吃了舒服”（如患者反馈“蒸蛋羹比炒鸡蛋好消化”）；每周二、五晨起空腹称重（穿相同衣物），监测体重变化；若进食量持续＜病前1/2，联系医生考虑短期肠内营养支持（如口服营养补充剂）。焦虑目标：1周内患者SAS评分降至50分以下，夜间睡眠≥6小时（无需助眠药物）。措施：建立“一对一”沟通：每日晨间护理时留出10分钟“倾听时间”，鼓励患者表达担忧（如“您最担心的是治疗效果，还是治疗后的生活？”）；认知行为干预：用“对比法”减轻焦虑——展示NLPHL与经典型HL的5年生存率（NLPHL约90%vscHL约80%），强调“早期ⅠA期预后更好”；环境调整：病房保持温湿度适宜（22-24℃，50-60%），夜间调暗灯光，关闭监护仪声音；放松训练：指导患者睡前30分钟进行“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒，重复5次）；焦虑家属参与：组织“家属课堂”，教会妻子“正向鼓励技巧”（如不说“别担心”，改说“我们一起配合治疗，医生说效果会很好”）。知识缺乏目标：3天内患者能复述“靶向治疗的作用、放疗皮肤护理要点及复查时间”。措施：制作“NLPHL小卡片”：用图示+短句解释疾病特点（如“我们的淋巴瘤细胞表面有CD20蛋白，利妥昔单抗就像‘精准导弹’，专门攻击这些细胞”）；放疗前宣教：演示“放疗标记线保护方法”（勿擦洗、勿暴晒），说明可能出现的皮肤反应（“初期像晒红，后期可能脱皮，我们会用比亚芬软膏保护”）；发放“复查时间表”：标注“化疗后7天查血常规，放疗结束后1月查PET-CT”；问答反馈：宣教后提问（如“利妥昔单抗输的时候如果出现寒战怎么办？”），确保理解（正确回答：“立即按呼叫铃”）。有皮肤完整性受损的危险目标：放疗期间颈部皮肤无Ⅱ度以上放射性损伤（按RTOG分级）。措施：放疗前：清洁颈部皮肤（用温水，禁用肥皂），修剪胡须避免刮伤；放疗中：每日检查照射野皮肤（晨起、睡前），记录有无红斑、脱屑，拍照留存对比；皮肤护理：出现Ⅰ度反应（红斑）时涂擦比亚芬软膏（薄涂，按摩至吸收）；出现干性脱屑时用医用凡士林保湿，禁止撕拉皮屑；避免刺激：穿高领棉质衣物（减少摩擦），外出戴遮阳帽（避免紫外线照射），禁止热敷、冷敷或涂抹酒精等刺激性物品。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理NLPHL虽进展缓慢，但治疗相关并发症仍需警惕。查房时，主任特别强调：“靶向治疗可能引发输注反应，放疗可能导致放射性皮炎，而淋巴瘤本身也可能合并免疫功能异常。”我们针对以下风险制定了预案：利妥昔单抗输注反应（最常见于首次输注）观察要点：输注开始后30分钟内，监测HR、BP、SPO₂，观察有无寒战、皮疹、呼吸困难。护理措施：初始输注速度50mg/h，无反应30分钟后增至100mg/h，再30分钟后增至200mg/h；备齐抢救物品（肾上腺素、糖皮质激素、氧气），输注全程床旁监护；若出现轻度反应（寒战、皮疹），减慢输注速度至25mg/h，予地塞米松5mg静推；若出现重度反应（喉头水肿、血压下降），立即停止输注，保持气道通畅，遵医嘱抢救。放射性皮炎215观察要点：放疗第2周起，颈部皮肤是否出现瘙痒、色素沉着、脱屑，严重时可出现水疱、溃疡。护理措施：出现水疱时，用无菌注射器抽吸水疱液（保留疱皮），覆盖藻酸盐敷料；4瘙痒时指导患者轻拍而非抓挠，必要时予炉甘石洗剂外用；3每日用温水轻拍清洁皮肤，避免用力搓洗；6溃疡者联系伤口造口专科护士，予银离子敷料抗感染。骨髓抑制（虽少见，但需警惕）观察要点：化疗后7-14天，监测血常规（重点WBC、PLT），观察有无乏力、鼻出血、瘀斑。护理措施：WBC＜2.0×10⁹/L时，实施保护性隔离（限制探视，病房每日紫外线消毒2次）；PLT＜50×10⁹/L时，避免碰撞（床头挂“防跌倒”标识），用软毛牙刷刷牙；必要时遵医嘱予升白针（G-CSF）、输注血小板。07健康教育健康教育出院前一天，张先生翻看着我们整理的《NLPHL康复手册》，抬头说：“护士，你们写得太细了，我老婆说回家贴在冰箱上。”健康教育不仅是知识传递，更是帮助患者重建“自我管理”的信心。疾病与治疗告知NLPHL的特点：“属于惰性淋巴瘤，早期规范治疗预后良好，但需长期随访（前2年每3月复查，2-5年每6月复查，5年后每年复查）。”解释靶向治疗的疗程：“共6周期，每3周1次，每次输注约4小时，输注前需先用地塞米松预防反应。”自我监测1体温：每日晨起、午后各测1次，≥38℃或伴寒战立即就诊；2淋巴结：每周自查颈部、锁骨上、腋窝（用指腹轻触，发现新包块或原有包块增大＞1cm及时就医）；3皮肤：放疗区域若出现水疱、渗液，勿自行处理，尽快返院。生活方式饮食：继续“高蛋白、高维生素”原则，避免生鱼片、刺身等生冷食物（防感染）；01运动：可进行快走、瑜伽（每日30分钟），避免颈部剧烈活动（如快速转头）；02睡眠：保持规律作息（22:30前入睡），睡前不看手机（改用听轻音乐助眠）。03心理调适01鼓励加入“淋巴瘤患者互助群”（经医护审核的正规群），分享治疗经验；03若焦虑情绪持续（如1周内3天以上失眠），及时联系心理科。02建议每月安排1次“家庭日”（如陪女儿去公园），转移注意力；08总结总结合上查房记录时，窗外的夕阳正透过玻璃洒在张先生的康复手册上。这次查房让我深刻体会到：罕见病的护理，是“细节”与“温度”的双重考验——从监测体温的时间点，到与患者沟通时的措辞；从预防皮肤