产后出血宫腔填塞的护理个案

产后出血宫腔填塞的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，因“孕39+2周，阵发性腹痛4小时”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕中期唐氏筛查低风险，孕24周超声提示胎儿结构未见明显异常，孕晚期血压、血糖均在正常范围，孕期体重增加12kg。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物过敏史。（二）入院时产科检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高162-，体重70kg。产科检查：宫高34-，腹围98-，胎心142次/分，胎位LOA，宫缩规律，每3-4分钟一次，持续30-40秒，强度中等。肛查：宫颈管消失80%，宫口扩张2-，先露S-1，胎膜未破。骨盆外测量：髂棘间径24-，髂嵴间径26-，骶耻外径19-，坐骨结节间径9-，均在正常范围。（三）产程经过与病情变化患者入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L；肝肾功能、电解质均正常。胎心监护提示NST反应型。于当日12:00宫口扩张至3-，送入产房，行胎心监护持续监测。15:00宫口开全，15:30胎头拨露，15:45以LOA胎位自然娩出一活女婴，体重3200g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，立即给予缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，同时按摩子宫。产后5分钟，胎盘未自然娩出，给予人工剥离胎盘，胎盘胎膜完整娩出。此时发现子宫收缩乏力，子宫软，轮廓不清，阴道流血增多，色鲜红，5分钟内出血量约300ml。立即加大缩宫素用量至40U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，同时给予米索前列醇400μg舌下含服，并持续按摩子宫。产后15分钟，阴道流血仍持续不止，出血量累计约800ml，患者出现头晕、心慌、出冷汗等症状，测血压105/70mmHg，脉搏95次/分。急查血常规：血红蛋白100g/L，血小板计数200×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间36秒，纤维蛋白原3.0g/L。超声检查提示子宫腔内未见明显残留组织，子宫肌层回声均匀，考虑为子宫收缩乏力导致的产后出血。产后30分钟，阴道流血量进一步增加，累计约1200ml，患者血压降至90/60mmHg，脉搏110次/分，呼吸22次/分。立即启动产后出血抢救预案，通知麻醉科、输血科、妇科医生会诊。给予面罩吸氧，氧流量5L/min，快速建立两条静脉通路，一条用于输血输液，另一条用于输注抢救药物。遵医嘱给予平衡盐溶液500ml快速静脉滴注，同时申请悬浮红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml。妇科医生评估后决定行宫腔填塞术止血。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过积极有效的护理干预，使患者产后出血得到有效控制，生命体征维持稳定，子宫收缩逐渐恢复正常，预防并发症的发生，促进患者身心康复。（二）具体护理目标1.短期目标（术后24小时内）：患者阴道流血量明显减少，每小时出血量≤50ml；生命体征平稳，血压维持在100-120/60-80mmHg，脉搏60-100次/分，呼吸18-22次/分，体温36.5-37.5℃；子宫收缩良好，宫底位于脐下2-3指，质地硬；患者意识清楚，无头晕、心慌、出冷汗等休克症状。2.中期目标（术后2-3天）：患者阴道流血逐渐减少至停止，子宫收缩持续良好，宫底每日下降1-2指；血常规检查提示血红蛋白水平逐渐回升，维持在90g/L以上；无感染征象，体温正常，血常规白细胞计数正常；患者情绪稳定，能够配合护理操作。3.长期目标（术后1周内）：患者子宫恢复至正常大小，恶露颜色、量、气味均正常；血红蛋白水平恢复至100g/L以上；患者掌握产后康复知识和母乳喂养技巧，能够顺利进行母乳喂养；身心状态良好，顺利出院。三、护理过程与干预措施（一）立即抢救与术前护理1.体位与吸氧：协助患者取中凹卧位，头胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°，以增加回心血量，改善组织灌注。给予面罩吸氧，氧流量5-6L/min，密切观察患者的呼吸、面色、意识状态，监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上。2.建立静脉通路与液体复苏：快速建立两条以上静脉通路，选用18G静脉留置针，一条通路用于输注缩宫素、止血药物等抢救药物，另一条通路用于快速输血输液。遵医嘱首先输注平衡盐溶液1000ml，随后输注悬浮红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml。输血前严格执行“三查八对”制度，输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等输血反应，一旦出现立即停止输血并报告医生进行处理。监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8-12-H₂O，根据CVP和血压调整输液速度和输液量，避免输液过多过快导致心力衰竭和肺水肿。3.病情监测：密切监测患者的生命体征，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并做好记录。观察阴道流血量、颜色、性质，使用称重法和容积法相结合的方法准确计量出血量，每小时记录一次。监测患者的意识状态、皮肤黏膜颜色、温度、湿度，观察有无头晕、心慌、出冷汗、尿量减少等休克症状。准确记录出入量，尤其是尿量，维持尿量在30ml/h以上，以评估肾灌注情况。4.术前准备：协助医生做好宫腔填塞术的术前准备工作，准备好宫腔填塞纱条（选用无菌医用纱布条，长2m，宽8-）、luan圆钳、宫颈扩张器、消毒用品、无菌手套等物品。协助患者取膀胱截石位，进行外阴、阴道、宫颈消毒，铺无菌手术巾。向患者及家属简要说明手术的目的、过程和注意事项，缓解患者的紧张恐惧情绪，取得患者及家属的配合。（二）宫腔填塞术中配合与护理术中密切配合医生进行操作，协助医生暴露宫颈，递送所需器械和物品。在填塞纱条过程中，密切观察患者的生命体征和面色变化，询问患者有无不适。医生将纱条一端用luan圆钳夹住，从子宫底部开始，由内向外、自上而下有序填塞，确保纱条填塞紧密、均匀，不留空隙，避免形成血肿。填塞完毕后，观察阴道有无活动性出血，用无菌纱布覆盖外阴。同时，继续监测患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征，观察阴道流血量，确保患者在术中生命体征稳定。（三）术后护理1.病情观察与生命体征监测：术后继续密切监测患者的生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，待生命体征平稳后改为每1-2小时测量一次。观察阴道流血量、颜色、性质，每小时更换外阴消毒垫，准确计量出血量，如发现出血量突然增多或颜色鲜红，及时报告医生。观察子宫收缩情况，每30分钟按摩子宫一次，评估子宫的硬度、宫底高度，记录子宫收缩频率和强度。监测患者的意识状态、皮肤黏膜情况、尿量等，及时发现休克早期征象。2.宫腔填塞纱条的护理：密切观察宫腔填塞纱条有无脱出，告知患者卧床休息，避免剧烈活动和用力排便，防止纱条脱出。观察纱条末端的出血情况，如发现纱条被血液浸湿明显，及时报告医生。遵医嘱于术后24-48小时取出宫腔填塞纱条，取出前做好准备工作，包括建立静脉通路、备好缩宫素、止血药物、输血用品等，取出过程中密切观察患者的生命体征和阴道流血情况，取出后继续加强子宫收缩，观察有无再次出血。3.用药护理：遵医嘱继续静脉滴注缩宫素，根据子宫收缩情况调整缩宫素的用量和滴速，维持子宫收缩良好。对于子宫收缩乏力明显的患者，遵医嘱给予ka前列素氨丁三醇250μg肌内注射，注射后观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、血压升高等不良反应。为预防感染，遵医嘱给予头孢曲松钠2g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，用药前做好皮试，用药过程中观察患者有无过敏反应和胃肠道不适。4.心理护理：患者因产后大量出血和宫腔填塞术，容易产生恐惧、焦虑、紧张等不良情绪。护理人员应主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受，向患者解释病情的x和治疗护理措施，告知患者目前出血已得到控制，让患者放心。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰。同时，做好家属的工作，让家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持，共同帮助患者缓解不良情绪，保持情绪稳定。5.基础护理：保持患者外阴清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液外阴擦洗2次，更换无菌卫生垫，预防感染。协助患者卧床休息，采取舒适的体位，定时翻身，防止压疮的发生。保持病室环境安静、整洁、空气流通，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。鼓励患者多饮水，给予清淡、易消化、富含营养的饮食，如鱼汤、鸡汤、瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等，以补充营养，增强机体抵抗力，促进身体恢复。6.母乳喂养护理：在患者生命体征稳定、病情允许的情况下，鼓励患者尽早进行母乳喂养。母乳喂养可以促进子宫收缩，减少产后出血，同时也有利于母婴感情的建立。护理人员应协助患者采取正确的母乳喂养姿势，指导患者进行有效的母乳喂养，如按需哺乳、含接姿势正确等。观察患者母乳喂养的情况，及时解决母乳喂养过程中出现的问题，如乳头皲裂、乳汁不足等。7.并发症的观察与护理：密切观察患者有无感染、子宫穿孔、宫腔粘连等并发症的发生。感染的观察：监测患者的体温变化，观察恶露的颜色、量、气味，如出现体温升高（≥38.5℃）、恶露增多、颜色异常、有臭味等感染征象，及时报告医生，遵医嘱进行血常规、C反应蛋白等检查，并给予抗感染治疗。子宫穿孔的观察：观察患者有无下腹部剧烈疼痛、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，如出现上述症状，及时报告医生进行超声检查，明确诊断并进行处理。宫腔粘连的观察：术后观察患者月经恢复情况，如出现月经推迟、经量减少、闭经等情况，及时提醒患者就医检查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时果断：在患者出现产后出血后，护理人员能够迅速识别病情，立即启动产后出血抢救预案，快速建立静脉通路，给予吸氧、输血输液、应用宫缩剂等抢救措施，为患者的救治赢得了宝贵的时间。2.病情监测全面细致：护理人员在整个护理过程中，密切监测患者的生命体征、阴道流血量、子宫收缩情况、意识状态、尿量等指标，能够及时发现病情变化，并及时报告医生进行处理，有效预防了休克的进一步发展。3.多学科协作良好：在抢救过程中，护理人员能够及时通知麻醉科、输血科、妇科医生等相关科室进行会诊，各科室之间配合默契，协同作战，为患者的救治提供了有力的保障。4.心理护理到位：护理人员能够充分关注患者的心理状态，及时给予心理支持和安慰，缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.对患者产后出血风险评估不够充分：患者入院时产科检查未发现明显的产后出血高危因素，但产后仍出现了子宫收缩乏力导致的大量出血。在今后的护理工作中，应加强对产妇产后出血风险的动态评估，尤其是对无明显高危因素的产妇，也要保持高度的警惕性。2.健康宣教的针对性有待加强：在患者病情稳定后，对患者进行产后康复知识和母乳喂养技巧的宣教时，内容不够具体、针对性不强，患者掌握程度不够理想。在今后的护理工作中，应根据患者的具体情况，制定个性化的健康宣教计划，采用通俗易懂的语言，结合示范操作等方式，提高患者的掌握程度。3.护理记录的规范性需要进一步提高：在抢救过程中，由于时间紧迫，护理记录存在部分内容记录不及时、不详细的情况。在今后的护理工作中，应加强护理人员的应急记录能力培训，确保护理记录的及时性、准确性和完整性。（三）改进措施1.加强产后出血风险评估培训：定期组织护理人员进行产后出血风险评估相关知识的培训，提高护理人员对产后出血高危因素的识别能力和风险评估水平，对所有产妇进行动态的产后出血风险评估，并根据评估结果采取相应的预防措施。2.优化健康宣教内容和方式：根据产妇的文化程度、接受能力等具体情况，制定个性化的健康宣教方案。健康宣教内容应包括产后出血的预防、子宫收缩的观察、恶露的观察、母乳喂养技巧、饮食营养、休息活动等方面，采用口头讲解、图文资料、示范操作、视频教学等多种方式进行宣教，并及时进行效果评价，确保产妇能够掌