尺骨干骨折中上段的护理个案

尺骨干骨折中上段的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，汉族，从事建筑装修工作。因“外伤后左前臂疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容，主动体位。入院后遵医嘱完善相关检查，以“左尺骨干骨折（中上段）”收住骨科病房。（二）主诉与现病史患者2小时前在工地进行墙面装修作业时，不慎从1.5米高的脚手架上跌落，左手掌先着地，当即感左前臂中上段剧烈疼痛，伴*局部肿胀、畸形，左肘关节及腕关节活动受限，无皮肤破损、出血，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀。家属立即拨打120，急诊送入我院。急诊行左前臂X线片检查示：左尺骨干中上段骨质连续性中断，骨折线清晰，断端轻度移位，成角约15°，桡骨未见明显骨折征象。急诊给予左前臂夹板外固定、抬高患肢等处理后，为进一步治疗收住入院。自发病以来，患者精神紧张，未进食水，大小便未解，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；偶饮酒，量少。已婚，育有1子，身体健康。家族史无特殊遗传病史及传染病史。（四）身体评估1.全身评估：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神紧张，发育正常，营养中等，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢除左前臂外无异常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部评估：左前臂中上段明显肿胀，周径较右侧增大约3-，*局部皮肤张力增高，皮温稍高，未见皮肤破损及皮下瘀斑。可触及骨折断端异常活动及骨擦感，压痛（+），叩击痛（+）。左肘关节及腕关节主动活动受限，被动活动时疼痛加剧。左手各指感觉正常，末梢血运良好，左手拇指、食指、中指、无名指、小指末梢毛细血管充盈时间均为2秒，桡动脉搏动有力，双侧对比无明显差异。（五）辅助检查1.影像学检查：2025年10月15日急诊左前臂正侧位X线片（片号：XR25X5089）示：左尺骨干中上段可见一横行骨折线，骨折端轻度移位，向桡侧成角约15°，骨折线清晰，无明显骨痂形成，桡骨骨质结构完整，关节间隙正常。2.实验室检查：血常规（2025年10月15日急诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.3mmol/L。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与尺骨干骨折致*局部组织损伤、骨折端移位刺激周围神经有关。2.肢体活动障碍与骨折后肢体固定、疼痛限制活动有关。3.有感染的风险与手术创伤、皮肤完整性受损（潜在）、机体抵抗力下降有关。4.有皮肤完整性受损的风险与骨折后*局部肿胀、夹板固定过紧或压迫时间过长有关。5.焦虑与担心骨折愈合情况、手术效果及影响工作生活有关。6.知识缺乏与对尺骨干骨折的治疗过程、康复锻炼方法及注意事项不了解有关。7.有深静脉血栓形成的风险与骨折后肢体活动减少、血液回流缓慢有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者左前臂疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法NRS）。患者左前臂肿胀程度减轻，周径较入院时缩小1-2-，皮肤张力降低。患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。患者了解骨折的初步治疗方案及注意事项，掌握患肢抬高的正确方法。未发生皮肤破损、感染及深静脉血栓等并发症。2.中期目标（入院4-14天，术后至出院前）：患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液、发热等感染征象。患者左前臂肿胀基本消退，末梢血运、感觉、活动正常。患者能按照康复计划进行适当的功能锻炼，左肘关节、腕关节及手指活动度逐渐改善。患者掌握术后康复锻炼的具体方法及注意事项。3.长期目标（出院后1-3个月）：患者左尺骨干骨折达到临床愈合标准，X线片示骨折线模糊，有骨痂形成。患者左前臂功能恢复良好，能完成日常生活活动，如穿衣、进食、洗漱等。患者能重返工作岗位（轻体力劳动），恢复正常的工作生活。无骨折延迟愈合、不愈合及关节僵硬等远期并发症。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理1.疼痛评估：入院后每4小时采用数字疼痛评分法（NRS）对患者疼痛程度进行评估，记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者疼痛评分为7分，表现为左前臂持续性胀痛，活动时加剧。2.体位护理：协助患者取舒适卧位，将左前臂抬高至高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻*局部肿胀，从而缓解疼痛。避免患肢受压，防止骨折端移位加重疼痛。3.冷热敷护理：入院后48小时内给予左前臂骨折部位冷敷，用毛巾包裹冰袋，每次15-20分钟，每2-3小时一次，以收缩血管，减少出血和渗出，减轻肿胀和疼痛。48小时后改用热敷，温度控制在50-60℃，每次20-30分钟，每日3-4次，促进*局部血液循环，加速肿胀消退和疼痛缓解。热敷过程中密切观察皮肤情况，防止烫伤。4.夹板固定护理：检查夹板固定的松紧度，以能伸入1-2指为宜，避免过紧影响血液循环加重疼痛，或过松导致骨折端移位加剧疼痛。告知患者避免自行调整夹板松紧度，如出现夹板内不适及时告知医护人员。5.药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。用药后观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者服药后1小时疼痛评分降至4分，3小时后降至3分，无明显药物不良反应。6.心理干预：与患者沟通交流，倾听其感受，给予心理安慰和支持，分散其对疼痛的注意力。指导患者进行深呼吸、放松训练等，缓解紧张情绪，减轻疼痛感知。（二）肢体活动障碍的护理1.体位护理：除抬高患肢外，指导患者保持左肘关节屈曲90°，腕关节中立位，防止关节僵硬。定时协助患者变换卧位，每2小时一次，避免长时间保持同一姿势导致肌肉僵硬。2.功能锻炼指导：根据患者骨折愈合情况，分阶段指导进行功能锻炼。（1）术前功能锻炼（入院至术前1天）：指导患者进行左手手指的主动屈伸活动，如握拳、伸指，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进手指血液循环，防止肌肉萎缩。同时进行肩关节的前屈、后伸、外展、内收活动，每次10分钟，每日2-3次，避免肩关节僵硬。（2）术后早期功能锻炼（术后1-3天）：手术当日麻醉清醒后，指导患者进行左手手指的轻微屈伸活动，每次5-10分钟，每日2-3次。术后第1天开始，逐渐增加手指屈伸活动的幅度和频率，每次15-20分钟，每日3-4次。同时进行肘关节的轻微被动屈伸活动，由护士协助进行，活动范围以患者无明显疼痛为宜，每次5-10分钟，每日2次。（3）术后中期功能锻炼（术后4-14天）：指导患者进行左肘关节的主动屈伸活动，如肘关节屈曲从30°开始，逐渐增加至90°，伸展从150°开始，逐渐增加至180°，每次15-20分钟，每日3-4次。同时进行腕关节的屈伸、桡偏、尺偏活动，每次10-15分钟，每日3次。指导患者进行前臂肌肉的等长收缩训练，即用力收缩前臂肌肉后放松，每次收缩持续5-10秒，每组10-15次，每日3组，以增强肌肉力量。（4）术后晚期功能锻炼（出院后）：指导患者继续加强肘关节、腕关节的主动活动，逐渐增加活动范围和强度。进行前臂的旋转功能训练，如旋前、旋后，从部分旋转开始，逐渐过渡到完全旋转，每次15-20分钟，每日3次。同时进行日常生活活动训练，如用左手拿筷子、写字、穿衣等，促进肢体功能恢复。3.协助生活护理：由于患者左前臂活动障碍，日常生活不能完全自理，护士应协助患者进行进食、洗漱、穿衣、排便等生活护理，确保患者生活需求得到满足。（三）感染风险的护理1.术前感染预防：完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，评估患者身体状况，排除手术禁忌证。指导患者术前洗澡，更换清洁病号服，修剪指甲。术前备皮时严格遵守无菌操作原则，避免皮肤损伤。术前30分钟遵医嘱静脉输注抗生素（头孢呋辛钠1.5g）预防感染。2.术后切口护理：术后密切观察手术切口情况，包括切口有无红肿、渗液、渗血，切口周围皮肤温度是否升高，患者有无发热等。术后24小时内更换切口敷料，以后根据切口情况每日或隔日更换一次。更换敷料时严格遵守无菌操作原则，戴无菌手套，消毒切口周围皮肤，观察切口愈合情况。患者术后切口无红肿、渗液，敷料干燥清洁。3.体温监测：术后每日监测体温4次，连续监测3天，如体温正常改为每日监测2次。患者术后体温波动在36.5-37.2℃之间，无发热情况。4.抗生素使用护理：遵医嘱术后继续静脉输注头孢呋辛钠1.5g，每12小时一次，共使用3天。输注过程中观察患者有无药物过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。患者用药期间无明显药物不良反应。5.基础护理：保持病房环境清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。指导患者注意个人卫生，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，促进排尿，预防泌尿系统感染。（四）皮肤完整性受损风险的护理1.夹板固定观察：密切观察夹板固定部位的皮肤情况，包括皮肤颜色、温度、有无压红、水疱等。每2小时检查一次夹板的松紧度，防止过紧压迫皮肤导致损伤。告知患者如出现夹板内皮肤瘙痒、疼痛等不适，不可自行搔抓或调整夹板，应及时告知医护人员。2.皮肤护理：每日用温水擦拭患者左前臂未固定部位的皮肤，保持皮肤清洁干燥。指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。对于骨隆突部位，如肘部、腕部，可适当垫软枕保护，防止压疮发生。3.肿胀观察与处理：密切观察左前臂肿胀情况，每日测量前臂周径并记录，与右侧对比。如肿胀明显加重，及时通知医生，遵医嘱调整夹板松紧度或给予脱水药物治疗。患者入院后经过抬高患肢、冷热敷等处理，肿胀逐渐减轻，术后3天左前臂周径较入院时缩小2.5-。（五）焦虑的护理1.沟通交流：主动与患者及家属沟通，了解患者焦虑的原因，如担心手术效果、骨折愈合时间、医疗费用等。耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，向患者解释尺骨干骨折的治疗方法、手术过程、预后情况等，让患者对疾病有充分的认识，减轻其心理负担。2.信息提供：向患者介绍主管医生、护士的资质和经验，以及医院的医疗设备和技术水平，增强患者对治疗的信心。告知患者手术的具体时间、术前准备事项、术后注意事项等，让患者做好充分的心理准备。3.心理干预：指导患者采用放松训练、听音乐、看报纸等方式分散注意力，缓解焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予家庭支持，让患者感受到关爱和温暖。4.病情反馈：及时向患者反馈病情变化和治疗效果，如疼痛缓解情况、肿胀消退情况等，让患者看到治疗的x，增强其治疗信心。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗与护理。（六）知识缺乏的护理1.健康教育计划：根据患者的文化程度、接受能力，制定个性化的健康教育计划，采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式进行健康教育。2.疾病知识教育：向患者讲解尺骨干骨折的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等，让患者了解疾病的发生发展过程。3.治疗过程教育：向患者介绍手术治疗的目的、方法、手术过程及术后康复的重要性。告知患者术前准备的具体内容，如禁食禁水时间、备皮、药物过敏试验等。术后告知患者切口护理、引流管护理（如放置引流管）、患肢体位等注意事项。4.康复锻炼教育：详细向患者讲解各阶段康复锻炼的方法、时间、频率及注意事项，示范正确的锻炼动作，让患者掌握并能独立完成。发放康复锻炼指导手册，方便患者随时查阅。5.出院指导教育：向患者及家属讲解出院后的注意事项，如患肢保护、继续功能锻炼、定期复查时间、饮食注意事项等。告知患者如出现患肢肿胀加重、疼痛加剧、皮肤颜色改变、感觉异常等情况，应及时就医。（七）深静脉血栓形成风险的护理1.风险评估：采用Caprini血栓风险评估模型对患者进行评估，患者年龄45岁，骨折后肢体活动减少，血栓风险评分为3分，属于中风险。2.体位护理：除抬高患肢外，指导患者定时翻身，避免长时间卧床导致血液回流缓慢。鼓励患者在床上进行踝关节的屈伸活动（踝泵运动），每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环。3.饮食护理：指导患者多饮水，低脂、高纤维饮食，保持大便通畅，避免因便秘引起腹压增高，影响下肢血液循环。4.病情观察：密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的征象。每日测量双下肢周径，对比双侧差异。患者住院期间双下肢无明显肿胀、疼痛，未发生深静脉血栓。5.药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，从术前12小时开始至术后7天，预防深静脉血栓形成。注射过程中严格遵守无菌操作原则，选择腹部脐周皮下注射，轮换注射部位，观察注射部位有无出血、瘀斑等不良反应。患者用药期间无明显不良反应。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者的疼痛特点，采用了体位护理、冷热敷、药物治疗及心理干预相结合的综合疼痛管理措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。通过动态评估疼痛评分，及时调整护理措施，使患者疼痛评分在短时间内降至3分以下，效果显著。2.功能锻炼分阶段指导：根据患者骨折愈合的不同阶段，制定了详细的功能锻炼计划，并采用示范、讲解、指导等方式，确保患者能正确掌握锻炼方法。分阶段的功能锻炼不仅促进了患者肢体功能的恢复，还防止了肌肉萎缩、关节僵硬等并发症的发生。3.并发症预防到位：针对患者可能出现的感染、皮肤损伤、深静脉血栓等并发症，采取了一系列有效的预防措施，如严格的无菌操作、密切的病情观察、合理的药物使用等。患者住院期间未发生任何并发症，护理效果良好。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了健康教育，但在教育内容的深度和广度上还存在不足。例如，对患者出院后的长期康复锻炼计划指导不够详细，对患者可能出现的远期并发症