短期失眠应激相关的护理个案

短期失眠应激相关的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，38岁，中学语文教师，于2025年8月15日因“入睡困难、睡眠维持障碍10天”就诊。患者无吸烟、饮酒史，否认药物依赖史。平素月经规律，末次月经2025年7月28日，无特殊不适。家族中无精神疾病及睡眠障碍病史。（二）主诉入睡困难10天，每晚需2-3小时方能入睡，睡眠浅，易醒，醒后难以再次入睡，每日睡眠时间约3-4小时，伴头晕、乏力、注意力不集中。（三）现病史患者10天前（2025年8月5日）在课堂上目睹学生突然晕倒抽搐，当时情绪极度紧张、恐惧，立即拨打急救电hua并协助送医。此后当晚即出现入睡困难，躺在床上辗转反侧，脑海中反复浮现学生晕倒的场景，难以平静。夜间易醒，醒后自觉心跳加快，需1-2小时才能再次入睡，晨起感头晕、头痛、全身乏力，注意力难以集中，影响白天工作效率，备课时常出现思路中断。期间自行服用“安神补脑液”3天，效果不佳。为求进一步诊治，遂来我院睡眠医学科门诊就诊。门诊以“短期失眠（应激相关）”收入院。入院时患者精神萎靡，情绪焦虑，自述近3天食欲较前下降，体重无明显变化，二便正常。（四）既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。（五）体格检查体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg，身高162-，体重55kg，BMI20.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。2.生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.2mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，总胆固醇4.3mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.2mmol/L）均正常。3.甲状腺功能：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.2pmol/L，游离甲状腺素12.5pmol/L，均在正常参考值范围内，排除甲状腺功能异常所致失眠。4.心电图：窦性心律，心率88次/分，P-R间期0.16秒，Q-T间期0.38秒，各导联ST-T段无异常改变，提示心电图大致正常。5.多导睡眠监测（PSG）：监测时间7小时（23:00-06:00）。睡眠结构：总睡眠时间285分钟（正常≥420分钟），睡眠效率68%（正常≥85%）；入睡潜伏期105分钟（正常≤30分钟）；N1期睡眠占比25%（正常5%-10%），N2期睡眠占比50%（正常45%-55%），N3期睡眠占比5%（正常15%-25%），REM期睡眠占比20%（正常20%-25%）。睡眠过程中觉醒次数6次，觉醒总时间45分钟。结论：睡眠效率降低，入睡潜伏期延长，深睡眠（N3期）减少，睡眠连续性差。（七）心理社会评估1.焦虑自评x（SAS）：标准分65分，提示中度焦虑。患者自述面对学生晕倒事件后，时常感到紧张、担心，害怕类似事件再次发生，上课期间注意力不集中，时刻关注学生状态。2.抑郁自评x（SDS）：标准分48分，提示无明显抑郁情绪。3.社会支持评定x（SSRS）：总分32分，其中客观支持分8分，主观支持分15分，对支持的利用度9分，提示社会支持水平中等。患者丈夫为公司职员，女儿10岁在读小学，家庭关系和睦，丈夫及家人能给予情感支持；同事关系良好，学校领导对其情况表示理解并适当减轻了近期教学任务。4.应激事件影响x（IES-R）：总分38分，提示中度应激反应。患者对学生晕倒事件存在反复回忆、回避与该事件相关的场景（如不敢靠近事发教室）等表现。（八）睡眠评估1.匹兹堡睡眠质量x（PSQI）：总分16分（正常≤7分），其中主观睡眠质量3分，入睡时间3分，睡眠时间2分，睡眠效率2分，睡眠障碍3分，催眠药物1分，日间功能2分，提示睡眠质量差。2.睡眠日记：患者入院前3天记录显示，每日上床时间22:30-23:00，入睡时间01:00-02:00，起床时间06:00-06:30，夜间觉醒2-3次，每次觉醒时间30-60分钟，日间naps0-1次，每次约20分钟。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.睡眠紊乱：与应激事件导致的焦虑情绪、睡眠认知偏差有关。依据：入睡潜伏期长（105分钟），总睡眠时间短（285分钟），睡眠效率低（68%），PSQI总分16分。2.焦虑：与目睹学生意外事件、担心类似事件再次发生有关。依据：SAS标准分65分，患者自述紧张、担心，IES-R总分38分。3.应对无效：与缺乏应对应激事件的有效方法、情绪调节能力不足有关。依据：患者面对应激事件后出现回避行为，自行调整效果不佳。4.知识缺乏：与对短期失眠的病因、治疗及护理知识不了解有关。依据：患者自行服用安神补脑液效果不佳，对睡眠卫生知识掌握不足。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者入睡潜伏期缩短至30-60分钟，总睡眠时间延长至360分钟以上，睡眠效率提高至75%以上。SAS标准分降至50分以下，焦虑情绪明显缓解，能主动讲述应激事件后的感受。掌握2-3种应对焦虑情绪的放松方法，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法。能说出短期失眠的常见原因及3-4条睡眠卫生知识。2.长期目标（出院时）：患者入睡潜伏期≤30分钟，总睡眠时间≥420分钟，睡眠效率≥85%，PSG检查显示睡眠结构改善，深睡眠占比≥10%。SAS标准分≤45分，无明显焦虑情绪，能正确看待应激事件，回避行为消失。能熟练运用至少3种应对压力的方法，应对能力明显提高。能独立制定并执行个人睡眠计划，睡眠卫生习惯良好。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天：建立信任关系，缓解焦虑情绪，改善睡眠认知1.心理支持与情绪疏导：每日安排30-40分钟与患者单独沟通，采用倾听、共情的技巧，鼓励患者表达对学生意外事件的感受及失眠带来的困扰。患者哭诉“当时看到学生倒在地上抽搐，我脑子一片空白，特别害怕他出事，现在一想到那个场景就心跳加速，晚上根本睡不着”，护士回应“我能理解你当时的紧张和恐惧，面对这样的意外事件，任何人都会感到害怕，你已经做得很好了，及时采取了急救措施”。通过共情式回应，让患者感受到被理解和接纳，逐渐建立信任关系。同时，向患者解释应激事件后的情绪反应是正常的，随着时间推移和积极应对，情绪会逐渐平稳。2.睡眠卫生教育：采用一对一讲解结合图文手册的方式，向患者传授睡眠卫生知识。内容包括：①规律作息，每日固定上床时间（23:00）和起床时间（06:30），即使周末也不例外，避免日间长时间naps（≤20分钟/次，下午3点前完成）；②创造舒适的睡眠环境，保持卧室安静、黑暗、温度适宜（22-24℃），选择舒适的床垫和枕头，睡前关闭电子设备（手机、电脑等），避免蓝光刺激；③睡前避免摄入咖啡因（咖啡、浓茶、巧克力）、酒精及烟草，晚餐不宜过饱，睡前2小时避免剧烈运动；④床只用于睡眠和性生活，避免在床上看书、看电视、玩手机等与睡眠无关的活动，建立床与睡眠的条件反射。患者认真记录笔记，并表示“以前不知道睡前看手机影响这么大，以后会注意”。3.放松训练指导：教会患者深呼吸放松法和渐进式肌肉放松法。①深呼吸放松法：患者取舒适卧位，闭眼，双手自然放于身体两侧，用鼻缓慢吸气，使腹部膨胀，吸气时间约4秒，然后用口缓慢呼气，腹部收缩，呼气时间约6秒，重复10-15次，每日练习2次（早晚各1次）。②渐进式肌肉放松法：从脚部开始，依次收缩和放松小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、上肢、颈部、面部肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-20秒，全程约20-30分钟，每晚睡前1小时练习。护士现场示范，患者跟随练习，过程中及时纠正患者的动作，确保放松效果。患者练习后反馈“做完深呼吸感觉心跳慢了一些，肌肉放松后身体也轻松了点”。4.药物护理：遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服，每晚睡前30分钟服用。向患者讲解药物的作用机制、用法用量、常见不良反应（如头晕、口干、嗜睡等）及注意事项，告知患者短期服用成瘾性较低，不必过度担心。服药后密切观察患者的睡眠情况及不良反应，患者服药第1晚入睡潜伏期缩短至70分钟，总睡眠时间320分钟，未出现明显不良反应。（二）入院第4-7天：强化睡眠干预，提高应对能力，调整认知偏差1.认知行为干预：针对患者存在的睡眠认知偏差进行干预。患者认为“如果晚上睡不好，白天就会出错，学生再出意外就完了”，护士引导患者分析这种想法的合理性，帮助其认识到“偶尔的睡眠不足不会导致严重后果，白天只要保持警惕，做好日常护理，就能降低意外事件的发生风险”。通过苏格拉底式提问，如“你之前有没有过睡眠不好的情况？那时候白天工作出现过严重错误吗？”，让患者自行发现认知中的不合理之处，逐渐建立正确的睡眠认知。同时，引导患者理性看待学生意外事件，告知患者该学生经检查为癫痫发作，目前已得到有效治疗，病情稳定，减轻患者的担忧。2.刺激控制疗法：严格执行刺激控制疗法的5条原则：①只有在感到困倦时才上床；②如果上床后20分钟内不能入睡，应起床离开卧室，到客厅做一些安静的活动（如看书、听轻音乐），直到感到困倦再回到床上；③如果再次上床后20分钟仍不能入睡，重复上述步骤；④每日早晨固定时间起床，无论夜间睡眠情况如何；⑤避免日间naps。护士每日检查患者的睡眠日记，根据记录情况及时调整干预措施。患者第4天睡眠日记显示，上床时间23:00，20分钟后未入睡，起床听轻音乐30分钟后再次上床，于00:10入睡，起床时间06:30，总睡眠时间380分钟，睡眠效率72%。护士给予肯定和鼓励，增强患者的信心。3.应对技巧训练：组织患者参加小组心理辅导活动（共3名应激相关失眠患者），通过角色扮演、案例分析等方式，帮助患者学习应对应激事件的技巧。角色扮演场景为“课堂上学生突然出现不适”，患者扮演教师，其他患者扮演学生和旁观者，护士扮演急救人员，模拟事件发生后的处理流程。患者在模拟过程中，初期仍表现紧张，但在护士的指导下，逐渐能够冷静地采取呼叫急救、安抚学生、维持课堂秩序等措施。活动后患者反馈“通过模拟，感觉自己面对突发情况时没那么慌了，知道该怎么做了”。此外，指导患者运用“情绪日记”法，记录每日的情绪变化及引发情绪的事件，分析情绪产生的原因，寻找积极的应对方式。4.睡眠监测与调整：每日查看患者的睡眠日记，结合多导睡眠监测数据（入院第5天复查PSG：总睡眠时间390分钟，睡眠效率75%，入睡潜伏期55分钟，N3期睡眠占比8%），调整护理措施。鉴于患者入睡潜伏期较前缩短，睡眠效率提高，遵医嘱将佐匹克隆片剂量减至2mg口服，每晚睡前30分钟服用。继续观察患者的睡眠情况及药物不良反应，患者服药后无不适，第6晚总睡眠时间400分钟，睡眠效率77%。（三）出院前3天：巩固护理效果，制定出院计划，做好延续性护理1.睡眠计划制定：协助患者根据自身情况制定个性化的出院后睡眠计划，包括作息时间、睡前活动安排、放松训练时间等。患者制定的计划为：①作息：23:00上床，06:30起床；②睡前活动：22:00-22:30进行渐进式肌肉放松训练，22:30-23:00阅读纸质书籍（非教学相关内容）；③日间活动：上午10点进行20分钟散步，下午2点进行15分钟naps，傍晚18:00-18:30进行慢跑。护士对计划的合理性进行评估和调整，确保计划切实可行。2.家庭支持指导：与患者丈夫进行沟通，向其介绍患者目前的睡眠状况及出院后的护理要点，鼓励其继续给予患者情感支持和x，帮助患者遵守睡眠计划。指导家属为患者创造良好的睡眠环境，避免在患者睡前大声喧哗或使用电子设备，睡前可与患者进行轻松的交流，缓解患者的焦虑情绪。患者丈夫表示“会全力支持她，帮助她调整好睡眠”。3.复发预防教育：向患者讲解短期失眠复发的常见诱因（如再次经历应激事件、作息不规律、情绪波动等），告知患者如出现入睡困难加重、睡眠时长明显减少等情况，应及时通过电hua或线上平台咨询护士，必要时到医院复诊。同时，鼓励患者坚持进行放松训练和体育锻炼，增强心理调适能力。4.出院评估：出院前1天对患者进行全面评估。①睡眠情况：睡眠日记显示，近3天平均入睡潜伏期25分钟，总睡眠时间430分钟，睡眠效率83%；PSG复查结果：总睡眠时间440分钟，睡眠效率85%，N1期睡眠占比12%，N2期睡眠占比52%，N3期睡眠占比11%，REM期睡眠占比25%，睡眠结构明显改善。②心理状态：SAS标准分42分，IES-R总分20分，焦虑情绪及应激反应明显缓解。③应对能力：能熟练运用深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法及情绪日记法，应对能力显著提高。④知识掌握：能准确说出5条以上睡眠卫生知识及失眠复发的预防措施。评估结果显示，患者达到出院标准。四、护理反思与改进（一）护理效果总结本案例中，患者因目睹学生意外事件引发短期应激相关失眠，通过为期10天的综合护理干预，睡眠状况、焦虑情绪、应对能力及知识掌握程度均得到明显改善。出院时，患者入睡潜伏期从105分钟缩短至25分钟，总睡眠时间从285分钟延长至440分钟，睡眠效率从68%提高至85%，PSG显示睡眠结构趋于正常；SAS标准分从65分降至42分，IES-R总分从38分降至20分，焦虑情绪及应激反应得到有效缓解；掌握了多种放松方法和应对技巧，能独立制定并执行睡眠计划，睡眠卫生知识掌握良好，达到了预期的护理目标。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体情况（教师职业、应激事件类型、睡眠评估结果等）制定个性化的护理方案，避免了“一刀切”的护理模式。例如，在认知行为干预中，针对患者担心教学工作中再次出现意外事件的认知偏差，结合其职业特点进行引导，提高了干预的针对性和有效性。2.多维度干预措施：采用心理支持、睡眠卫生教育、放松训练、认知行为干预、药物护理等多维度的护理措施，从生理、心理、社会等多个层面解决患者的问题。特别是将刺激控制疗法与认知行为干预相结合，有效改善了患者的睡眠认知和睡眠行为，促进了睡眠质量的提高。3.密切的病情监测：通过睡眠日记、多导睡眠监测、心理x评估等方式，密切监测患者的睡眠状况和心理状态变化，根据监测结果及时调整护理措施和药物剂量，确保护理干预的安全性和有效性。例如，根据患者睡眠效率的提高，及时减少佐匹克隆片的剂量，降低了药物不良反应的风险。（三）护理过程中存在的问题1.干预措施的个体化程度有待进一步提高：虽然制定了个性化护理方案，但在放松训练和应对技巧训练方面，未能充分考虑患者的兴趣爱好。例如，患者表示对听音乐感兴趣，但在放松训练中主要采用了深呼吸和肌肉放松法，未将音乐放松法纳入其中，可能影响了患者对放松训练的依从性。2.家属参与度不够深入：虽然对家属进行了支持指导，但家属仅参与了出院前的沟通环节，在住院期间未能充分参与患者的护理过程，如未能陪同患者进行放松训练、未能及时反馈患者在家属探视时的情绪变化等，导致家属对患者病情的了解和护理技能的掌握不够全面。3.延续性护理措施不