多发性骨髓瘤骨痛的护理个案

多发性骨髓瘤骨痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者张某，女性，62岁，农民，因“腰背部疼痛3月余，加重伴活动受限1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。育有1子1女，均体健，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，呈酸胀感，休息后可稍缓解，活动后加重，夜间疼痛较白天明显，VAS疼痛评分约4分。自行在外院就诊，行腰椎X线检查提示“腰椎退行性改变”，给予“布洛芬缓释胶囊”口服对症治疗，疼痛可暂时缓解。1周前患者腰背部疼痛突然加重，呈刺痛样，难以忍受，VAS疼痛评分升至8分，翻身、坐起及行走困难，伴有下肢麻木感，无大小便失禁。为求进一步诊治来我院，门诊以“腰背部疼痛原因待查”收入我科。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，身高158-，体重52kg，体重x20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫卧床体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，腰椎3-5椎体棘突及椎旁肌肉压痛、叩击痛明显，双侧直腿抬高试验阳性（左侧40°，右侧35°），双侧下肢肌力4级，肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射存在，巴宾斯基征阴性。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，血小板计数210×10⁹/L。2.生化检查：血清总蛋白85g/L，白蛋白32g/L，球蛋白53g/L，白球比例0.6；血清肌酐110μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；血钙2.85mmol/L，血磷1.2mmol/L；乳酸脱氢酶280U/L；β₂-微球蛋白3.8mg/L。3.骨髓穿刺检查：骨髓增生明显活跃，浆细胞比例35%，其中异常浆细胞占28%，该类细胞大小不一，形态不规则，胞浆丰富，呈深蓝色，核仁1-2个，核染色质粗糙。4.血清蛋白电泳：可见M蛋白带，为IgG型，定量3.2g/dL。5.尿本周蛋白：阳性（+）。6.影像学检查：腰椎MRI提示腰椎3-5椎体骨质破坏，伴椎体压缩性骨折，椎旁软组织肿胀；全身骨扫描提示全身多处骨骼（颅骨、肋骨、胸椎、腰椎、骨盆、gu骨上段）可见异常放射性浓聚区。7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）护理评估1.疼痛评估：患者腰背部疼痛剧烈，VAS评分8分，疼痛性质为刺痛，夜间加重，影响睡眠，翻身、活动时疼痛加剧，存在疼痛相关的焦虑情绪。2.躯体活动能力评估：患者被迫卧床，翻身、坐起、行走困难，日常生活活动能力评分（Barthelx）30分，属于重度依赖。3.营养状况评估：患者食欲下降，白蛋白32g/L，存在轻度营养不良风险。4.感染风险评估：患者免疫力相对较低，存在感染风险。5.心理状态评估：患者因疼痛剧烈、活动受限及对疾病的担忧，出现焦虑、烦躁情绪，抑郁自评x（SDS）评分55分，焦虑自评x（SAS）评分60分，提示中度焦虑、轻度抑郁。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与多发性骨髓瘤导致骨骼破坏、椎体压缩性骨折有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、骨骼破坏导致活动受限有关。3.有感染的危险：与机体免疫力下降有关。4.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、肿瘤消耗有关。5.焦虑：与疼痛剧烈、疾病预后不确定有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.患者躯体活动能力逐渐提高，能够在床上自主翻身，逐渐坐起、床边站立，Barthelx评分提高至60分以上。3.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标稳定。4.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。5.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能够积极配合治疗和护理。（三）护理措施计划1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如舒适体位、放松疗法、音乐疗法等；密切监测疼痛变化情况。2.躯体活动指导：协助患者保持舒适体位，定时翻身；指导患者进行床上功能锻炼，如四肢关节活动；根据患者病情恢复情况，逐步协助患者坐起、站立、行走。3.感染预防：保持病室环境清洁，定期通风消毒；严格执行无菌操作；加强皮肤、口腔、呼吸道护理；监测患者体温、血常规等感染指标。4.营养支持：评估患者营养需求，制定个性化饮食计划；指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；必要时遵医嘱给予营养制剂补充。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的主诉；向患者及家属讲解疾病相关知识和治疗护理方案；给予患者心理支持和安慰，鼓励患者积极面对疾病。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理入院当日，患者VAS疼痛评分8分，遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，每12小时一次。用药后30分钟评估患者疼痛情况，VAS评分降至6分；1小时后再次评估，VAS评分降至5分。夜间患者仍感疼痛明显，影响睡眠，于凌晨2点遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后VAS评分降至3分，患者可入睡。次日，医生根据患者疼痛情况调整镇痛方案，改为盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时一次。护理人员向患者及家属详细讲解药物的用法、剂量、作用时间及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、便秘、头晕等，并告知患者不可自行增减药物剂量。用药后密切观察患者反应，患者出现轻微恶心，给予维生素B6片10mg口服后症状缓解。每日定时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、疼痛性质、持续时间及镇痛药物的疗效和不良反应。同时，采用非药物镇痛方法辅助缓解疼痛。协助患者取舒适的卧位，如仰卧位时在腰部垫软枕，侧卧位时在两膝之间夹软枕，以减轻腰部压力。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。为患者播放舒缓的音乐，转移其注意力，缓解疼痛带来的焦虑情绪。经过3天的护理干预，患者VAS疼痛评分稳定在2-3分，睡眠质量明显改善，每晚可连续睡眠6-7小时。（二）躯体活动护理入院初期，患者因疼痛剧烈被迫卧床，护理人员每2小时协助患者翻身一次，翻身时采用轴线翻身法，避免腰部扭曲，防止加重骨骼损伤。翻身前向患者解释翻身的目的和方法，取得患者配合，翻身过程中动作轻柔缓慢，避免引起疼痛。在患者疼痛得到有效控制后，开始指导患者进行床上功能锻炼。首先指导患者进行四肢关节的主动和被动活动，如握拳、伸指、屈伸肘关节、膝关节等，每个动作重复10-15次，每日3次。逐渐增加锻炼强度，指导患者进行直腿抬高训练，先从30°开始，逐渐增加至60°，每次每侧下肢抬高10次，每日2次。入院第5天，患者VAS疼痛评分稳定在2分，协助患者坐起，先在床头摇高30°，观察患者无不适后，逐渐摇高至60°、90°，每次坐起时间从5分钟逐渐增加至30分钟，每日2-3次。坐起时在患者背后垫软枕，给予支撑，防止患者疲劳。入院第7天，协助患者床边站立，首先让患者在床边坐5-10分钟，然后由护理人员搀扶患者站立，站立时间从1-2分钟逐渐增加至10分钟，每日2次。站立过程中密切观察患者有无头晕、乏力、疼痛加重等情况，如有不适立即协助患者坐下休息。入院第10天，患者能够在护理人员搀扶下缓慢行走10-15米，Barthelx评分升至55分。护理人员继续指导患者进行功能锻炼，逐渐增加行走距离和时间，同时指导患者使用助行器辅助行走，提高活动的安全性。（三）感染预防护理保持病室环境清洁整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、地面等，保持病室空气新鲜。严格限制探视人员，避免过多人员探视导致交叉感染。加强皮肤护理，每日为患者擦浴，保持皮肤清洁干燥，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，每2小时翻身时按摩*局部皮肤，促进血液循环，预防压疮发生。患者因卧床，大小便需在床上进行，给予患者使用一次性护理垫，及时更换污染的护理垫和衣物，保持会阴部清洁。做好口腔护理，指导患者每日早晚刷牙，饭后用温开水漱口，必要时使用口腔护理液漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。观察患者口腔黏膜情况，有无溃疡、出血等。监测患者体温变化，每日测量体温4次，如体温超过37.5℃，及时告知医生，并遵医嘱进行血常规、C反应蛋白等检查，排查感染原因。患者住院期间体温一直维持在36.5-37.2℃，血常规等感染指标稳定，未发生感染。（四）营养支持护理入院后评估患者营养状况，患者白蛋白32g/L，食欲下降，每日进食量较少。与营养师共同制定个性化饮食计划，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。为患者创造良好的进食环境，保持病室安静、整洁，避免在患者进食时进行护理操作。鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，以增加进食量。对于患者不爱吃的食物，耐心开导患者，讲解食物的营养价值，鼓励患者尽量进食。密切观察患者进食情况，记录进食量和种类，每周测量体重1次。入院第7天，患者白蛋白升至33g/L，体重52.5kg，较入院时增加0.5kg。入院第14天，患者白蛋白升至35.5g/L，体重53kg，营养状况明显改善。因患者血钙偏高，指导患者限制高钙食物的摄入，如牛奶、豆制品、虾皮等，同时鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以促进钙的排泄。定期监测血钙水平，入院第10天复查血钙2.6mmol/L，较入院时有所下降。（五）心理护理患者入院初期因疼痛剧烈、活动受限及对疾病的不了解，出现明显的焦虑、烦躁情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，给予患者充分的理解和同情。向患者及家属详细讲解多发性骨髓瘤的疾病知识、治疗方案、预后情况及骨痛的护理措施，让患者对疾病有更全面的认识，减轻对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者表达自己的感受，及时给予心理支持和安慰。邀请同病房病情恢复较好的患者与该患者交流经验，增强患者治疗的信心。指导患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。每日与患者沟通，了解其心理状态的变化，根据患者的心理需求调整护理措施。入院第5天，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至55分。入院第10天，患者能够积极配合治疗和护理，主动与护理人员交流，SAS评分降至45分，抑郁情绪也明显改善，SDS评分降至50分以下。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，有效控制了患者的疼痛。同时，密切观察镇痛药物的不良反应，及时给予对症处理，提高了患者用药的安全性和耐受性。2.躯体活动护理方面：遵循循序渐进的原则，在患者疼痛得到控制后，逐步指导患者进行功能锻炼，从床上活动到坐起、站立、行走，促进了患者躯体活动能力的恢复，提高了患者的生活质量。3.感染预防护理方面：严格落实各项感染预防措施，加强皮肤、口腔、呼吸道护理，密切监测感染指标，患者住院期间未发生感染，保障了患者的治疗安全。（二）护理不足1.心理护理的深度不够：虽然患者的焦虑、抑郁情绪得到了缓解，但在与患者沟通交流时，对患者内心深处的情感需求关注还不够全面，未能及时发现患者潜在的心理问题。2.患者及家属的健康宣教不够系统：在疾病知识、用药指导、功能锻炼等方面的健康宣教多为零散进行，缺乏系统性和计划性，导致患者及家属对相关知识的掌握不够牢固。3.对患者营养状况的评估不够全面：虽然监测了患者的白蛋白和体重，但对患者的饮食结构、营养摄入的具体情况评估不够细致，未能根据患者的个体差异及时调整饮食计划。（三）改进措施1.加强心理护理培训：组织护士参加心理护理知识培训，提高护士的心理沟通技巧和对患者心理状态的评估能力。在护理过程中，更加关注患者的情感需求，定期采用心理评估x对患者进行评估，及时发现并处理患者的心理问题。2.制定系统化的健康宣教计划：根据患者的疾病阶段和护理需求，制定详细的健康宣教