毒蛇咬伤多脏器损伤个案护理

毒蛇咬伤多脏器损伤个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，45岁，农民，籍贯为某省某县某村，于202X年X月X日16:30因“左足背被毒蛇咬伤后肿胀、疼痛4小时，伴尿少、乏力”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，无药物过敏史，无手术外伤史，长期从事田间劳作，近期无外出旅居史。（二）受伤经过患者当日12:30在自家水稻田劳作时，左足背被不明蛇类咬伤，咬伤后立即出现局部剧痛，数分钟内左足背开始肿胀，随后肿胀迅速向上蔓延至小腿中段。患者自行用清水冲洗伤口后，用布条绑扎左小腿下段（绑扎松紧度以能伸入一指为宜），并由家属骑电动三轮车送至当地卫生院，卫生院予“破伤风抗毒素1500U肌内注射、地塞米松10mg静脉推注”后，因患者出现尿量减少（每小时约20ml）、乏力加重，建议转上级医院，遂于16:30收入我院急诊科，后转入肾内科病房。（三）入院评估生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述口干、头晕，无恶心呕吐、胸闷气促。专科检查：左足背可见2处直径约0.3cm的牙痕，牙痕间距约1.5cm，局部皮肤青紫瘀斑，伴少量渗液；左足背至左小腿中段明显肿胀，皮肤张力高，触诊皮温升高，压痛明显，左足背动脉搏动可触及（搏动强度较右侧弱），左踝关节活动受限，左足趾感觉麻木，末梢循环尚可（毛细血管充盈时间约2秒）。辅助检查（1）血常规（入院17:00）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），红细胞计数4.2×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数112×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。（2）生化指标（入院17:30）：血清肌酐189μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮11.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸586μmol/L（参考值208-428μmol/L）；谷丙转氨酶127U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶98U/L（参考值13-35U/L），总胆红素23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）；血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。（3）凝血功能（入院18:00）：凝血酶原时间16.8秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间45.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原1.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体3.2mg/L（参考值0-0.5mg/L）。（4）尿常规（入院18:30）：尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿比重1.025（参考值1.015-1.025），尿沉渣镜检可见红细胞15-20个/HPF、白细胞5-8个/HPF，可见颗粒管型。（5）影像学检查：入院当日20:00行腹部超声检查，提示“双肾体积略增大（左肾11.8cm×5.5cm，右肾11.5cm×5.3cm），肾实质回声增强，肝实质回声均匀，胆囊壁毛糙”；左下肢血管超声提示“左小腿皮下软组织水肿，胫前动脉、胫后动脉血流速度略减慢，未见血栓形成”。（6）蛇毒类型判断：结合患者咬伤部位牙痕形态（小而深，间距短）、局部症状（肿胀迅速，伴瘀斑）及全身表现（急性肾损伤、凝血功能异常），经我院急诊科蛇咬伤诊疗小组会诊，考虑为“蝮蛇咬伤”（蝮蛇为当地常见有毒蛇类，其毒液含血循毒为主，兼具神经毒成分）。二、护理问题与诊断（一）生理功能相关问题体液不足与蝮蛇毒致血管扩张、毛细血管通透性增加导致体液外渗，及患者摄入不足有关；依据：患者入院时口干，皮肤弹性稍差，尿量20ml/h（<30ml/h），血钠132mmol/L（偏低），尿素氮11.2mmol/L（升高）。急性肾损伤与蝮蛇毒（血循毒）致肾缺血、肾实质损伤，及溶血产物堵塞肾小管有关；依据：患者尿量减少，血清肌酐189μmol/L、尿素氮11.2mmol/L均升高，尿常规示蛋白（+++）、潜血（++），超声提示双肾体积增大。肝功能异常与蝮蛇毒致肝细胞损伤、毒素代谢负担增加有关；依据：谷丙转氨酶127U/L、谷草转氨酶98U/L均升高，总胆红素23.5μmol/L轻度升高。凝血功能障碍与蝮蛇毒（血循毒）破坏凝血因子、抑制血小板功能有关；依据：凝血酶原时间16.8秒、活化部分凝血活酶时间45.2秒延长，纤维蛋白原1.8g/L降低，D-二聚体3.2mg/L升高，血小板计数112×10⁹/L轻度降低。疼痛（左下肢）与蝮蛇咬伤后局部组织损伤、炎症反应及肿胀压迫有关；依据：患者自述左足背至小腿疼痛，NRS疼痛评分7分（0-10分制），局部压痛明显，活动受限。有皮肤完整性受损的风险与左下肢严重肿胀致皮肤张力高、局部循环障碍有关；依据：左小腿皮肤张力高，局部皮肤青紫，若肿胀持续加重可能导致皮肤破损。有感染的风险与伤口暴露、机体免疫力下降（应激状态）有关；依据：伤口有少量渗液，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高。（二）心理状态相关问题焦虑与恐惧与对毒蛇咬伤预后不确定、担心多脏器损伤危及生命，及陌生住院环境有关；依据：患者入院时精神紧张，反复询问“会不会截肢”“肾脏能不能恢复”，夜间入睡困难，家属情绪焦虑，频繁找医护人员了解病情。（三）健康认知相关问题知识缺乏与患者及家属对毒蛇咬伤后正确急救措施（如绑扎时间、伤口处理）、后续护理要点及出院后自我监测方法不了解有关；依据：患者咬伤后虽绑扎小腿，但未及时松解（绑扎时间超过4小时），且对后续需避免的活动、饮食禁忌等均表示“不清楚”。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24-72小时）体液平衡：24小时内患者尿量恢复至30ml/h以上，24小时总尿量≥1000ml；血压稳定在110-130/70-80mmHg，血钠恢复至135mmol/L以上，口干、皮肤弹性差等症状缓解。脏器功能保护：72小时内血清肌酐降至150μmol/L以下，尿素氮降至10mmol/L以下；谷丙转氨酶、谷草转氨酶降至100U/L以下；凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间缩短至接近正常范围，血小板计数稳定。症状控制：24小时内左下肢肿胀范围不再扩大，48小时内肿胀开始消退；NRS疼痛评分降至4分以下；伤口无渗液增多，无皮肤破损；体温恢复至37.3℃以下，白细胞计数及中性粒细胞百分比下降。心理状态：48小时内患者焦虑情绪缓解，SAS焦虑评分降至50分以下（正常范围），夜间能连续入睡6小时以上；家属对病情了解程度提高，情绪趋于稳定。（二）长期护理目标（直至出院，预计住院10-14天）脏器功能恢复：出院前血清肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等指标恢复至正常范围；凝血功能完全正常，尿常规示蛋白、潜血转阴，无管型。局部症状消失：左下肢肿胀完全消退，皮肤颜色、温度恢复正常，踝关节活动自如，左足趾感觉正常，NRS疼痛评分0分；伤口愈合良好，无瘢痕增生。自我护理能力：患者及家属能准确复述毒蛇咬伤后正确急救措施（如绑扎松紧度、松解时间、伤口处理），掌握出院后饮食、活动禁忌，能识别病情变化征象（如尿量减少、下肢肿胀加重），并知晓及时就医的方法。无并发症：住院期间无皮肤感染、深静脉血栓、急性呼吸衰竭等并发症发生；出院后1个月随访，脏器功能无反复，无远期后遗症。四、护理过程与干预措施（一）急救护理与循环支持伤口规范处理：入院后立即去除患者左小腿布条绑扎（已绑扎4小时，避免组织缺血坏死），协助患者取平卧位，左下肢稍抬高15°（促进静脉回流，减轻肿胀）。用生理盐水500ml彻底冲洗左足背伤口（去除残留蛇毒），再用0.5%碘伏消毒伤口周围皮肤（直径10cm范围），覆盖无菌纱布（每日更换2次，观察渗液情况），严禁挤压、切开伤口（避免蛇毒扩散）。抗蛇毒血清应用：入院后1.5小时（18:00），经皮试（0.1ml蝮蛇抗蛇毒血清稀释至1ml，前臂内侧皮内注射，观察20分钟无红肿、瘙痒）阴性后，予蝮蛇抗蛇毒血清6000U（国药准字SXXXXXXX）加入0.9%生理盐水250ml中静脉滴注。初始滴速控制为10滴/分（约5ml/h），密切观察30分钟（重点监测有无皮疹、胸闷、呼吸困难等过敏反应），患者无不适后，将滴速调整为40滴/分（约20ml/h），总输注时间2小时（20:00输注完毕）。输注过程中予地塞米松10mg静脉推注（预防过敏反应），输注后持续观察2小时，患者无皮疹、发热、血压下降等过敏表现。体液复苏与利尿：建立两路静脉通路（左上肢、右下肢各1路，避免在左下肢输液，影响局部循环），一路用于输注抗蛇毒血清，另一路用于补液。入院后第1个8小时内快速补液：0.9%生理盐水1000ml+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注（滴速80滴/分），同时予呋塞米20mg静脉推注（促进毒素排泄，减轻肾损伤）。第1个8小时内患者总入量1800ml，出量（尿量）320ml（平均40ml/h）；第2个8小时调整补液速度为60滴/分，入量1200ml，出量450ml（平均56ml/h）；第3个8小时入量1000ml，出量480ml（平均60ml/h）。24小时总入量4000ml，总出量1250ml，患者口干症状缓解，皮肤弹性恢复，血钠升至136mmol/L。（二）病情动态监测生命体征监测：入院后前24小时每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，记录于危重患者护理单；24小时后若生命体征稳定，改为每2小时测量1次，48小时后改为每4小时测量1次。监测过程中发现患者入院当晚22:00体温升至38.3℃，予物理降温（温水擦浴颈部、腋窝、腹股沟），30分钟后复测体温37.8℃；次日晨8:00体温恢复至37.2℃，后续持续稳定。尿量与肾功能监测：留置导尿管（严格无菌操作），每2小时记录尿量1次，观察尿液颜色、性状（如有无血尿、泡沫尿）。入院当日每8小时复查血肌酐、尿素氮1次，次日起每日复查1次。监测结果显示：入院24小时尿量1320ml（平均55ml/h），血清肌酐降至156μmol/L，尿素氮降至9.8mmol/L；入院第3天尿量1800ml，肌酐120μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；入院第7天肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（恢复正常），遂拔除导尿管，患者自主排尿正常，尿常规示蛋白（+）、潜血（±）。肝功能与凝血功能监测：每日复查谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素，每2天复查凝血功能（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、血小板计数）。入院第2天，谷丙转氨酶降至102U/L，谷草转氨酶降至85U/L；第4天谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶42U/L；第7天肝功能指标全部恢复正常。凝血功能方面，入院第3天凝血酶原时间14.5秒，活化部分凝血活酶时间38.6秒，纤维蛋白原2.2g/L，血小板计数135×10⁹/L；第5天凝血功能完全恢复正常。左下肢肿胀与循环监测：每日上午8:00、下午16:00用软尺测量左足背（牙痕处）、左小腿中段、左膝关节下方3个部位的周径，记录肿胀变化（入院时左足背周径28cm，小腿中段周径38cm，膝关节下方周径42cm）。同时观察左足背动脉搏动（每4小时触诊1次）、皮肤温度（用手背感知，与右侧对比）、毛细血管充盈时间及足趾感觉。入院第2天，左足背周径27cm，小腿中段37cm，膝关节下方41cm（肿胀开始消退）；第5天左足背25cm，小腿中段35cm，膝关节下方39cm；第10天肿胀完全消退，各部位周径与右侧基本一致，足背动脉搏动正常，足趾感觉恢复，踝关节活动自如。（三）多脏器损伤针对性护理急性肾损伤护理：严格控制液体入量（按“前1天尿量+500ml（生理需要量）”计算每日入量），避免过量补液加重肾负担；遵医嘱予肾衰宁胶囊（每次4粒，每日3次口服）保护肾功能，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。饮食上限制蛋白质摄入（每日0.8g/kg体重），避免高钾食物（如香蕉、橙子、土豆），待肾功能恢复后逐渐增加蛋白质摄入（增至每日1.0-1.2g/kg）。入院第5天起，患者肾功能基本正常，改为普通饮食，但仍嘱其多饮水（每日1500-2000ml），促进残余毒素排泄。肝功能异常护理：遵医嘱予还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注（每日1次），促进肝细胞修复；饮食以清淡、易消化为主，避免油腻、辛辣食物（如油炸食品、辣椒），每日脂肪摄入量控制在50g以内。观察患者有无黄疸加重（皮肤、巩膜黄染）、食欲减退、腹胀等症状，入院期间患者食欲逐渐恢复，无黄疸加重表现，第7天肝功能恢复正常后停用保肝药物。凝血功能障碍护理：密切观察有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、尿色加深等；操作时动作轻柔，避免碰撞患者左下肢，静脉穿刺后延长按压时间（5-10分钟），防止皮下出血。遵医嘱于入院第1天予维生素K₁10mg肌内注射（每日1次，连用3天），促进凝血因子合成；第3天凝血功能改善后停用。住院期间患者未出现明显出血症状，仅左下肢原有瘀斑逐渐吸收。疼痛护理：入院后遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），同时予左下肢冷敷（用毛巾包裹冰袋，敷于肿胀部位，每次20分钟，间隔1小时，注意避免冻伤），减轻炎症反应和疼痛。入院当晚患者NRS疼痛评分降至5分，第2天改为局部热敷（40℃左右温水毛巾，每次30分钟，每日3次），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，第3天疼痛评分降至3分，第5天停用止痛药物，疼痛评分维持在1-2分，第7天疼痛完全消失。（四）皮肤与感染预防护理皮肤完整性保护：保持左下肢皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭（避免浸湿伤口），穿宽松、柔软的棉质衣裤，避免摩擦肿胀部位。定时协助患者翻身（每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免压迫左下肢），按摩受压部位（如骶尾部、足跟），预防压疮。入院期间患者左下肢皮肤无破损，原有瘀斑于第8天完全吸收。伤口感染预防：严格执行无菌操作，每日更换伤口纱布时观察伤口有无红肿、渗液增多、化脓等感染征象，伤口渗液较多时及时送检分泌物培养（入院第2天伤口渗液培养结果为“无细菌生长”）。遵医嘱予头孢曲松钠2.0g加入0.9%生理盐水100ml中静脉滴注（每日1次，连用5天），预防感染。入院第5天伤口渗液消失，第7天伤口愈合，停用抗生素。（五）心理护理干预情绪疏导：入院后第1天，责任护士每日上午10:00、下午15:00与患者沟通30分钟，用通俗语言讲解蝮蛇咬伤的病理机制、治疗方案（如抗蛇毒血清的作用）及预后（告知多数患者经及时治疗后可完全恢复，减少截肢、肾衰竭等严重并发症的担忧），同时倾听患者的顾虑，给予情感支持。针对家属的焦虑，向其展示患者每日病情改善的指标（如尿量增加、肿胀消退、肝功能好转），增强治疗信心。睡眠改善：创造安静的住院环境，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；若患者入睡困难，遵医嘱予地西泮5mg口服（仅入院当晚使用1次），患者夜间入睡6.5小时；后续通过睡前温水泡脚、听舒缓音乐等方式帮助入睡，患者睡眠质量逐渐改善，住院第3天起无需药物辅助即可正常入睡。家庭支持：鼓励家属参与护理过程（如协助患者翻身、喂食），让家属感受到自身价值，同时增强患者的安全感。住院期间，患者家属情绪逐渐稳定，能积极配合医护人员开展护理工作。（六）健康教育与出院指导住院期间健康教育：通过口头讲解、发放图文手册（《毒蛇咬伤急救与护理指南》）等方式，向患者及家属普及知识：①急救措施：被毒蛇咬伤后立即远离蛇群，保持镇静，避免奔跑（减少毒素扩散），在伤口近心端（距伤口5-10cm处）用布条或绷带轻度绑扎（松紧度以能伸入一指为宜），每30分钟松解1次（每次1-2分钟），避免组织坏死，同时立即拨打急救电话；②伤口处理：禁止用口吸吮毒液、切开伤口，可用清水或肥皂水冲洗伤口；③治疗配合：告知抗蛇毒血清的重要性及可能的不良反应，指导患者观察自身症状变化（如皮疹、胸闷），及时告知医护人员。出院指导：①饮食：出院后1个月内仍以清淡、易消化饮食为主，避免饮酒、辛辣食物，多饮水（每日1500-2000ml），避免憋尿；②活动：避免剧烈运动（如跑步、挑担），左下肢避免长时间下垂或站立，可适当进行踝关节屈伸锻炼（每日3次，每次10分钟），促进血液循环；③复查：出院后1周、2周、1个月分别复查血常规、肝肾功能、尿常规，若出现尿量减少（<1000ml/24h）、左下肢肿胀加重、皮肤瘀斑、发热等症状，立即就医；④预防：田间劳作时穿长衣长裤、高帮鞋，携带蛇药（如季德胜蛇药片），避免在草丛、石缝等蛇类易出没区域长时间停留。五、护理反思与改进（一）护理过程中的不足蛇毒类型判断延迟：患者入院时因不能准确描述蛇的形态（仅称“蛇身有花纹，黑色”），初期护理团队怀疑为“五步蛇咬伤”（当地另一种常见毒蛇，毒液以血循毒为主，症状与蝮蛇相似），虽未影响抗蛇毒血清使用（蝮蛇抗蛇毒血清对部分五步蛇毒也有交叉中和作用），但延迟了1小时才明确蛇毒类型，反映出护理人员对不同毒蛇咬伤的特异性症状（如五步蛇咬伤常出现伤口周围大水泡，蝮蛇咬伤多为瘀斑）掌握不够扎实。多学科协作不足：患者入院第3天复查时发现肌钙蛋白I轻度升高（0.3ng/ml，参考值0-0.04ng/ml），提示轻微心肌损伤（蝮蛇毒中神经毒成分可能累及心肌），但此前护理团队仅关注肾、肝、凝血功能，未及时与心内科沟通，直至检验科反馈结果后才请心内科会诊，延误了心肌损伤的早期评估与护理。健康教育深度不足：