多发伤个案护理

多发伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，45岁，建筑工人，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。于2025年7月10日14时30分因车祸受伤，由120急救车送入我院急诊科。（二）受伤经过患者当时驾驶电动三轮车与一辆小型货车在交叉路口发生碰撞，患者被甩出车外，头部、胸部及四肢等处受伤。现场急救人员给予伤口简单包扎、建立静脉通路等处理后送往我院。（三）入院病情评估生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。意识状态：患者神志尚清，精神萎靡，对答基本切题，但有轻度烦躁。受伤部位情况：头部：额部可见一长约5cm的裂伤，伤口有活动性出血，周围皮肤有挫伤。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。胸部：胸部有压痛，左侧尤为明显，可闻及双肺呼吸音粗，左侧呼吸音较右侧减弱。腹部：腹部平坦，有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。四肢：左股骨中段畸形，有反常活动，局部肿胀、压痛明显；左胫腓骨下段开放性骨折，伤口有大量血性液体渗出，可见骨端外露；右上肢尺骨骨折，局部肿胀、压痛。（四）辅助检查数据血常规：白细胞12.5×10⁹/L，红细胞3.2×10¹²/L，血红蛋白90g/L，血小板150×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶60U/L，血肌酐80μmol/L，血尿素氮6.5mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。影像学检查：头颅CT：未见明显颅内出血及颅骨骨折。胸部X线：左侧第4-6肋骨骨折，左侧血气胸。腹部B超：肝脾未见明显破裂，腹腔内未见明显积液。左股骨、左胫腓骨及右上肢尺骨X线：左股骨中段骨折，左胫腓骨下段开放性骨折，右上肢尺骨骨折。二、护理问题与诊断（一）体液不足：与创伤后出血有关患者血压85/55mmHg，血红蛋白90g/L，提示存在低血容量状态，由于多处创伤导致大量出血，引起体液丢失。（二）急性疼痛：与多处骨折、软组织损伤有关患者头部、胸部、四肢均有损伤，左股骨中段畸形、左胫腓骨下段开放性骨折等，会产生剧烈疼痛，患者表现出轻度烦躁。（三）气体交换受损：与左侧血气胸有关患者左侧第4-6肋骨骨折，左侧血气胸，导致左侧呼吸音减弱，血氧饱和度90%（未吸氧状态），存在气体交换障碍。（四）有感染的风险：与开放性伤口有关左胫腓骨下段为开放性骨折，伤口暴露，易受到细菌污染，增加感染的可能性。（五）躯体移动障碍：与多处骨折有关患者左股骨、左胫腓骨及右上肢尺骨骨折，肢体活动受限，无法正常移动。（六）焦虑：与创伤、疼痛及对预后的担忧有关突如其来的创伤和剧烈疼痛，使患者对自身病情及预后感到担忧，表现出精神萎靡和烦躁。三、护理计划与目标（一）针对体液不足护理计划：迅速建立有效的静脉通路，补充血容量，密切监测生命体征及尿量，观察出血情况。目标：在入院后6小时内，使患者血压维持在90/60mmHg以上，尿量达到30ml/h以上，血红蛋白水平不再继续下降。（二）针对急性疼痛护理计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适的体位，分散患者注意力。目标：在入院后2小时内，将患者的疼痛评分（采用数字评分法）控制在4分以下。（三）针对气体交换受损护理计划：遵医嘱给予吸氧，密切观察呼吸情况，协助医生进行胸腔闭式引流等治疗，监测血氧饱和度。目标：在入院后12小时内，使患者血氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳，呼吸频率控制在12-20次/分。（四）针对有感染的风险护理计划：严格执行无菌操作，对开放性伤口进行彻底清创、换药，遵医嘱使用抗生素，监测体温及血常规变化。目标：住院期间，患者伤口无感染迹象，体温维持在正常范围，白细胞计数在正常水平。（五）针对躯体移动障碍护理计划：协助患者保持舒适体位，定期翻身，预防压疮，在病情允许的情况下，指导患者进行适当的肢体功能锻炼。目标：住院期间，患者未发生压疮，肢体功能得到一定的维护，为后续康复奠定基础。（六）针对焦虑护理计划：与患者进行沟通交流，了解其担忧，给予心理支持和安慰，向患者介绍病情及治疗方案，增强其治疗信心。目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理立即建立两条静脉通路，选用18G静脉留置针，一条用于快速补液，另一条用于输血及给药。遵医嘱快速输入平衡液1500ml，同时交叉配血，输入红细胞悬液400ml。密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，并记录。观察患者的意识状态、皮肤黏膜颜色及温度，评估末梢循环情况。准确记录出入量，特别是尿量，使用留置导尿管，每小时观察并记录尿量，若尿量少于30ml/h，及时报告医生。观察伤口出血情况，对于额部裂伤，配合医生进行清创缝合，并用无菌敷料加压包扎，定期查看敷料是否渗血。（二）急性疼痛的护理入院后采用数字评分法评估患者疼痛程度，评分为7分。遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，用药30分钟后再次评估疼痛程度，评分为4分。协助患者采取舒适的体位，避免骨折部位受压，在移动患者时，动作轻柔，避免加重疼痛。与患者聊天，讲解疾病相关知识，播放其喜欢的音乐，分散其注意力，减轻疼痛感受。观察止痛药物的疗效及不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等，发现异常及时报告医生处理。（三）气体交换受损的护理给予鼻导管吸氧，流量为4L/min，监测血氧饱和度，每30分钟记录一次。协助医生在局麻下行左侧胸腔闭式引流术，术后妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。定期挤压引流管，防止堵塞。观察患者呼吸情况，注意呼吸频率、节律及深度的变化，有无呼吸困难、发绀等症状。听诊双肺呼吸音，特别是左侧呼吸音的变化。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸，协助其翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。（四）预防感染的护理对于左胫腓骨下段开放性骨折伤口，立即用无菌生理盐水冲洗，清除伤口内的异物和污垢，然后用碘伏消毒伤口周围皮肤，并用无菌敷料覆盖。协助医生在手术室进行彻底清创缝合术。严格执行无菌操作，在换药、静脉穿刺等操作时，严格遵守操作规程，避免交叉感染。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2g静脉滴注，每12小时一次，观察药物的疗效及不良反应。监测体温变化，每4小时测量一次体温，若体温超过38.5℃，及时报告医生，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。定期复查血常规，观察白细胞计数的变化。（五）躯体移动障碍的护理协助患者保持平卧位，在左下肢下方垫一软枕，使肢体处于功能位，避免关节畸形。每2小时协助患者翻身一次，翻身时注意保护骨折部位，避免加重损伤。翻身后检查皮肤情况，特别是骨隆突处，如骶尾部、足跟等，给予按摩，促进血液循环，预防压疮。在病情允许的情况下，指导患者进行右侧上肢及双下肢未骨折部位的主动活动，如握拳、伸指、踝关节的屈伸等，防止肌肉萎缩和关节僵硬。协助患者进行日常生活护理，如进食、洗漱、排便等，满足患者的基本生活需求。（六）焦虑的护理主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。向患者介绍医院的环境、医疗技术和医护人员的情况，减轻其陌生感和恐惧感。向患者讲解病情及治疗方案，说明各项检查和治疗的目的、过程及注意事项，让患者了解自己的病情，增强治疗信心。鼓励患者家属陪伴，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。观察患者的情绪变化，若焦虑情绪明显加重，及时报告医生，必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。五、效果评价与数据分析（一）体液不足的改善情况入院6小时后，患者血压升至100/65mmHg，脉搏95次/分，呼吸20次/分。血红蛋白升至95g/L，尿量达到40ml/h。说明补充血容量的治疗和护理措施有效，患者体液不足的状况得到改善。（二）疼痛缓解情况入院2小时后，患者疼痛评分降至3分，4小时后降至2分。患者烦躁情绪明显减轻，能安静休息。表明止痛药物及非药物止痛措施有效，患者的疼痛得到有效控制。（三）气体交换功能的恢复情况入院12小时后，患者血氧饱和度维持在96%-98%（吸氧状态下），呼吸频率为18次/分，呼吸平稳。左侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流出暗红色血性液体约300ml。听诊左侧呼吸音较前增强。说明气体交换受损的状况得到改善，胸腔闭式引流术及吸氧等措施有效。（四）感染预防效果住院期间，患者体温一直维持在36.2℃-37.3℃之间，血常规检查白细胞计数逐渐降至9.0×10⁹/L。左胫腓骨下段开放性伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。表明预防感染的护理措施有效，患者未发生感染。（五）躯体移动及并发症预防情况住院期间，患者未发生压疮，皮肤完好。右侧上肢及双下肢未骨折部位的活动功能良好，无肌肉萎缩和关节僵硬的迹象。说明躯体移动障碍的护理措施有效，预防了相关并发症的发生。（六）焦虑情绪的改善情况通过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，与医护人员沟通良好，对治疗充满信心。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点及时建立有效的静脉通路，快速补充血容量，为患者的抢救赢得了时间。严格执行无菌操作，对开放性伤口的处理及时、规范，有效预防了感染的发生。密切观察病情变化，及时发现问题并报告医生，采取相应的处理措施，确保了患者的安全。（二）存在的问题与不足在疼痛护理方面，虽然患者的疼痛得到了一定程度的缓解，但在疼痛评估的及时性和准确性上还有待提高，有时未能在患者疼痛加重的第一时间给予处理。在躯体移动障碍的护理中，患者主动活动的积极性不高，需要医护人员反复督促，缺乏有效的激励措施。与患者的沟通交流还不够深入，有时未能完全了解患者的内心需求，心理护理的针对性还不够强。（三）改进措施与建议加强疼痛评估培训，提高护理人员对疼痛评估的重视程度和技能水平，采用多种评估方法，如数字评分法、面部表情评分法等，及时、准确地评估患者的疼痛程度，并根据评估结果及时调整止痛措施。制定个性化的康复训练计划，根据患者的病情和身体状况，制定适合患者的康复训练方案，增加训练的趣味