多发性大动脉炎胸腹主动脉型个案护理

多发性大动脉炎胸腹主动脉型个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，32岁，因“反复胸背部疼痛3月余，加重伴双下肢乏力1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量及颜色正常。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触粉尘、化学物质史。家族史：父母健在，否认家族性遗传疾病史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现胸背部持续性钝痛，疼痛VAS评分约4分，活动后加重，休息后可稍缓解，无头晕、头痛、视物模糊，无呼吸困难、咳嗽咳痰，无腹痛、腹胀、恶心呕吐，未予重视。1周前上述疼痛加重，VAS评分升至7分，同时出现双下肢乏力，行走约50米后需休息，伴双下肢发凉，无麻木、抽搐，无间歇性跛行。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行胸部CT提示：胸腹主动脉及分支管壁增厚，管腔狭窄，考虑多发性大动脉炎可能。门诊以“多发性大动脉炎？”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲减退，睡眠差，二便正常，体重较前下降约3kg。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，左上肢BP：150/95mmHg，右上肢BP：148/92mmHg，左下肢BP：85/55mmHg，右下肢BP：82/53mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动强度1+，右侧足背动脉搏动强度1+，双侧股动脉搏动减弱，左侧股动脉搏动强度2+，右侧股动脉搏动强度2+。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。免疫指标：抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.3mmol/L。血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。2.影像学检查：胸部CTA：胸腹主动脉自主动脉弓下至腹主动脉分叉处管壁弥漫性增厚，管腔不规则狭窄，最窄处位于胸主动脉下段，狭窄程度约70%，腹腔干、肠系膜上动脉起始部管腔轻度狭窄，双侧肾动脉起始部管腔狭窄约40%。心脏彩超：左心室舒张末期内径45mm，收缩末期内径28mm，射血分数65%，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态及功能未见明显异常。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双侧肾脏大小正常，实质回声均匀，集合系统未见分离。下肢血管超声：双侧股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉管壁增厚，管腔轻度狭窄，血流速度稍增快。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查：FEV1/FVC85%，FEV1占预计值88%，肺功能轻度减退。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：多发性大动脉炎（胸腹主动脉型）。诊断依据：①年轻女性患者，慢性起病，表现为胸背部疼痛、双下肢乏力、发凉；②体格检查提示双下肢血压明显低于上肢血压，双侧足背动脉、股动脉搏动减弱；③血沉、C反应蛋白升高；④胸部CTA提示胸腹主动脉及分支管壁增厚、管腔狭窄。2.鉴别诊断：①动脉粥样硬化性闭塞症：多见于老年人，常伴有高血压、糖尿病、高血脂等危险因素，影像学检查可见动脉粥样硬化斑块，与本例患者年轻、无危险因素不符，可排除。②血栓闭塞性脉管炎：多见于青壮年男性，多有吸烟史，主要累及四肢中小动脉，表现为间歇性跛行、静息痛，本例患者为女性，无吸烟史，累及胸腹主动脉，可排除。③先天性主动脉缩窄：多为先天性疾病，多见于儿童或青少年，狭窄部位多位于主动脉峡部，本例患者狭窄范围较广，为弥漫性增厚狭窄，可排除。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胸腹主动脉及分支狭窄导致心肌缺血、外周组织供血不足有关依据：患者反复胸背部疼痛3月余，加重1周，疼痛VAS评分最高达7分，活动后加重，休息后稍缓解。（二）外周组织灌注无效：与胸腹主动脉及分支狭窄导致双下肢血液供应减少有关依据：患者双下肢乏力、发凉，行走约50米后需休息，双下肢血压明显低于上肢血压（左下肢BP：85/55mmHg，右下肢BP：82/53mmHg），双侧足背动脉、股动脉搏动减弱。（三）焦虑：与疾病认知不足、担心疾病预后及治疗效果有关依据：患者精神状态欠佳，睡眠差，入院时反复询问病情及治疗方案，对疾病的发展和预后表现出担忧。（四）知识缺乏：与缺乏多发性大动脉炎的疾病知识、治疗及自我护理相关知识有关依据：患者既往未接触过此类疾病，入院时对疾病的病因、临床表现、治疗方法及注意事项均不了解，未进行过相关的自我护理。（五）潜在并发症：高血压危象、肾功能损害、肢体缺血坏死、药物不良反应（如糖皮质激素副作用）依据：患者上肢血压偏高（左上肢BP：150/95mmHg，右上肢BP：148/92mmHg），胸腹主动脉及双侧肾动脉狭窄，存在高血压危象及肾功能损害的风险；双下肢灌注不足，长期缺血可能导致肢体缺血坏死；治疗过程中需使用糖皮质激素，可能出现感染、血糖升高、消化道溃疡等副作用。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.计划：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；②遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；③指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛；④合理安排休息与活动，避免剧烈活动加重疼痛。2.目标：患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，活动耐力有所提高。（二）外周组织灌注护理计划与目标1.计划：①密切监测患者双侧上下肢血压、足背动脉及股动脉搏动情况；②注意保暖，避免寒冷刺激，保持双下肢温暖；③指导患者适当抬高双下肢，促进静脉回流，但避免过度抬高影响动脉供血；④遵医嘱给予改善循环药物，观察药物疗效。2.目标：患者双下肢灌注得到改善，乏力、发凉症状缓解，双下肢血压较前升高，足背动脉、股动脉搏动增强。（三）焦虑护理计划与目标1.计划：①与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，了解其焦虑的原因；②向患者详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心；③鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者；④指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松、冥想等。2.目标：患者焦虑情绪得到缓解，精神状态改善，睡眠质量提高，能积极配合治疗与护理。（四）知识缺乏护理计划与目标1.计划：①采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式，向患者普及多发性大动脉炎的疾病知识、治疗方法、用药注意事项；②指导患者进行自我护理，如监测血压、观察肢体症状、合理饮食、适当运动等；③定期进行知识提问，了解患者掌握情况，及时补充讲解。2.目标：患者能掌握多发性大动脉炎的相关知识，了解治疗及自我护理要点，能正确进行自我监测和护理。（五）潜在并发症预防护理计划与目标1.计划：①密切监测患者血压变化，尤其是上肢血压，遵医嘱给予降压药物，避免血压骤升骤降；②定期复查肾功能、尿常规等指标，观察肾功能变化；③密切观察双下肢皮肤温度、颜色、感觉及运动情况，及时发现肢体缺血坏死迹象；④严格遵医嘱使用糖皮质激素，观察药物副作用，如有无感染迹象、血糖升高、消化道不适等，定期复查血常规、血糖、大便潜血等。2.目标：患者未发生高血压危象、肾功能损害、肢体缺血坏死等并发症，药物不良反应得到及时发现和处理。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预1.疼痛评估：入院后每4小时评估患者疼痛情况，使用VAS评分量表记录疼痛程度，详细询问疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素，并做好记录。患者入院时疼痛VAS评分为7分，胸背部持续性钝痛，活动后加重。2.药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛程度，患者疼痛VAS评分降至5分；用药后1小时，疼痛VAS评分降至4分。告知患者药物可能出现的胃肠道不适等不良反应，观察患者用药后有无恶心、呕吐、胃痛等症状，患者未出现明显不良反应。3天后，患者疼痛仍较明显，VAS评分波动在4-5分，遵医嘱调整止痛方案，给予曲马多缓释片50mg口服，每12小时一次。用药后1小时，疼痛VAS评分降至3分，后续持续监测，疼痛维持在2-3分。3.非药物止痛：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每次训练10-15分钟，每天3次。同时，为患者提供安静、舒适的休息环境，避免噪音刺激，鼓励患者听舒缓的音乐，转移注意力。患者表示通过放松训练和听音乐，疼痛有所缓解。4.休息与活动指导：告知患者避免剧烈活动，减少体力消耗，缓解疼痛。卧床休息时可采取半卧位，减轻胸背部肌肉紧张。根据患者疼痛情况，逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立到室内缓慢行走，每次活动时间以患者不感到明显疼痛为宜。患者入院第5天，可室内缓慢行走100米，无明显疼痛加重。（二）外周组织灌注护理干预1.生命体征监测：每2小时监测患者双侧上肢血压、双下肢血压，记录血压变化情况。入院时左上肢BP：150/95mmHg，右上肢BP：148/92mmHg，左下肢BP：85/55mmHg，右下肢BP：82/53mmHg。每日监测双侧足背动脉、股动脉搏动情况，使用手指触诊，记录搏动强度（0-4+级）。入院时左侧足背动脉搏动强度1+，右侧足背动脉搏动强度1+，左侧股动脉搏动强度2+，右侧股动脉搏动强度2+。2.保暖护理：保持病房温度在22-24℃，避免患者受凉。指导患者穿宽松、保暖的衣物，尤其是双下肢，可穿厚袜子，避免使用热水袋热敷，防止烫伤。患者双下肢发凉症状较明显，给予加盖毛毯保暖，告知患者避免长时间暴露在寒冷环境中。3.体位护理：指导患者卧床休息时适当抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻下肢水肿，但避免过度抬高影响动脉供血。告知患者避免长时间站立或久坐，定时改变体位，防止下肢血液循环不畅。4.改善循环药物应用：遵医嘱给予前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次。用药前告知患者药物可能出现的面部潮红、头晕等不良反应，用药过程中密切观察患者反应，患者未出现明显不良反应。用药3天后，患者双下肢发凉症状有所缓解，左下肢BP：90/60mmHg，右下肢BP：88/58mmHg，双侧足背动脉搏动强度2+，股动脉搏动强度2+。用药7天后，左下肢BP：95/65mmHg，右下肢BP：92/62mmHg，双侧足背动脉搏动强度2+，股动脉搏动强度3+。（三）焦虑护理干预1.沟通与心理评估：入院后主动与患者沟通，每天至少交流2次，每次15-20分钟，了解患者的心理状态和焦虑原因。患者表示担心疾病无法治愈，害怕出现严重并发症，影响今后的工作和生活。2.疾病知识宣教：向患者详细介绍多发性大动脉炎的病因、临床表现、治疗方法及预后，展示相关的医学资料和成功治疗案例，告知患者随着医学技术的发展，该病通过积极治疗可以有效控制病情，减轻患者的担忧。同时，向患者介绍科室的医疗团队和护理团队，增强患者对治疗的信心。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和关心，倾听患者的心声，帮助患者缓解焦虑情绪。家属表示会积极配合，给予患者最大的支持。4.放松训练指导：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，逐渐向上放松身体各部位肌肉，每次训练20-30分钟，每天2次。同时，指导患者进行冥想，帮助患者平静心情，减轻焦虑。患者经过一周的心理干预后，精神状态明显改善，睡眠质量提高，能主动与医护人员交流病情，积极配合治疗。（四）知识缺乏护理干预1.疾病知识讲解：采用口头讲解结合发放宣传手册的方式，向患者介绍多发性大动脉炎的相关知识。包括疾病的定义、病因、常见临床表现、诊断方法、治疗原则等。重点讲解胸腹主动脉型的特点，如胸背部疼痛、上下肢血压差异、外周组织灌注不足等症状，让患者了解自身病情。2.用药指导：向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如布洛芬缓释胶囊用于止痛，可能出现胃肠道不适；曲马多缓释片止痛效果较强，需注意成瘾性；前列地尔注射液用于改善循环，可能出现面部潮红等。告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。同时，告知患者糖皮质激素的作用和副作用，如泼尼松片用于控制炎症，可能出现血糖升高、体重增加、消化道溃疡等，需定期复查相关指标。3.自我护理指导：指导患者学会监测血压，每天定时测量双侧上下肢血压，并做好记录。告知患者观察双下肢皮肤温度、颜色、感觉及运动情况，如出现下肢疼痛加剧、皮肤苍白或发绀、感觉麻木等症状，应及时告知医护人员。指导患者合理饮食，给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟酒。鼓励患者适当运动，根据自身情况制定运动计划，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。4.知识巩固：每周进行一次知识提问，了解患者对疾病知识、用药知识及自我护理知识的掌握情况。对于患者掌握不牢固的内容，及时进行补充讲解。患者出院前，能正确说出疾病的主要症状、所用药物的名称及注意事项，能正确测量血压，掌握自我护理要点。（五）潜在并发症预防护理干预1.高血压危象预防：密切监测患者上肢血压变化，每小时测量一次血压，记录血压值。遵医嘱给予缬沙坦胶囊80mg口服，每日一次，控制血压。告知患者避免情绪激动、剧烈活动、突然改变体位等诱发血压升高的因素。患者入院时上肢血压偏高，用药后血压逐渐降至正常范围，波动在120-130/80-85mmHg之间，未发生高血压危象。2.肾功能损害预防：定期复查肾功能、尿常规、尿微量白蛋白等指标，入院时肾功能正常，入院后每周复查一次肾功能，结果均正常。指导患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进尿液排泄，减轻肾脏负担。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。3.肢体缺血坏死预防：密切观察双下肢皮肤温度、颜色、感觉及运动情况，每4小时评估一次。如发现下肢皮肤温度降低、颜色苍白或发绀、感觉麻木、运动障碍等症状，及时报告医生处理。保持双下肢清洁，避免皮肤损伤，防止感染。患者住院期间未出现肢体缺血坏死迹象。4.药物不良反应观察：严格遵医嘱使用糖皮质激素，患者入院后给予泼尼松片60mg口服，每日一次。用药期间密切观察患者有无感染迹象，如发热、咳嗽、咳痰等，定期复查血常规，结果均正常。监测血糖变化，每周复查一次空腹血糖，结果均在正常范围。观察患者有无消化道不适症状，如胃痛、反酸、恶心等，给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日一次，预防消化道溃疡。患者用药期间未出现明显的糖皮质激素副作用。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个体化：根据患者疼痛程度的变化，及时调整止痛方案，从布洛芬缓释胶囊调整为曲马多缓释片，同时结合非药物止痛措施，如放松训练、听音乐等，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.外周组织灌注监测细致：严格按照每2小时监测双侧上下肢血压及足背动脉、股动脉搏动情况，及时发现患者双下肢灌注的变化，为医生调整治疗方案提供了依据。同时，采取保暖、体位护理、改善循环药物应用等综合措施，有效改善了患者的外周组织灌注。3.心理护理与知识宣教相结合：在进行心理护理的同时，注重对患者的知识宣教，让患者了解疾病的相关知识和治疗方案，增强了患者战胜疾病的信心，缓解了焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者疼痛突然加重时，未能在第一时间进行评估并给予处理，存在一定的延迟。例如，患者入院第3天下午活动后疼痛突然加剧，VAS评分升至6分，护士在15分钟后才进行疼痛评估并报告医生，影响了