急性心力衰竭的治疗第二部分

急性心力衰竭的治疗第二部分对疑诊急性心衰的患者，应尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始治疗。在急性心衰的早期阶段，如果患者存在休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和/或通气支持。应根据是否存在淤血和低灌注，选择最优的治疗策略。急性心衰的治疗治疗目标：①稳定血流动力学状态，维护脏器灌注和功能，缓解症状；②针对病因和诱因的治疗；③启动并加强基于循证的治疗，改善远期预后。(四)药物治疗3.正性肌力药物短期静脉应用可增加心排血量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能，但不改善长期预后。适用于低血压(收缩压<90mmHg)和/或组织器官低灌注者。有适应证者尽早使用，低灌注状态改善后尽早停用。(1)β受体激动剂多巴胺：小剂量3~10ug(kg·min)时可激动β1受体，具有正性肌力作用；中至高剂量时可激动α受体，具有缩血管作用。补充：①1~4ug/(kg·min)时主要兴奋多巴胺受体，产生肾血管扩张作用；5~10ug/(kg·min)时主要兴奋β1受体，产生正性肌力作用，10~20ug/(kg·min)时主要兴奋α1受体，使外周血管阻力增加。②起始剂量1~5ug/(kg·min)，以1~4ug/(kg·min)速度递增，＞10ug/(kg·min)外周血管收缩明显，增加脏器缺血风险，达20ug/(kg·min)无效时改用正肾或联用。多巴酚丁胺：主要作用于β1受体，轻度降低全身血管阻力和PCWP，增加SV和CO。起始剂量为2.5ug/(kg·min)，逐渐加量至20ug/(kg·min)。补充：一般以5[2.5~10]ug/(kg·min)维持，不超过3~7d。剂量<15ug/(kg·min)时，心率和外周血管阻力基本无变化。慢性心衰急性失代偿病人往往长期、大剂量使用β受体拮抗剂，此时心脏β受体已受到抑制，不推荐使用多巴酚丁胺和多巴胺。(2)磷酸二酯酶抑制剂：兼有正性肌力及降低外周血管和肺血管阻力的作用。需警惕低血压、心律失常风险。补充：米力农，首剂25~75ug/kg静脉注射(>10min)，继以0.375~0.75ug/(kg·min)。(3)左西孟旦：通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C增强心肌收缩，并通过介导三磷酸腺苷敏感的钾通道，扩张冠脉和外周血管。其代谢产物也有生物活性，且半衰期为75~80h，停药后作用可持续7~9d。负荷量6~12ug/kg静脉推注(>10min)，随后0.05~0.2ug/(kg·min)静脉滴注维持24h。补充：收缩压＜100mmHg时不推荐负荷量。(4)洋地黄类药物：可轻度增加心排血量、降低左心室充盈压。主要适应证是房颤伴快速心室率(>110次/min)者。毛花苷丙0.2~0.4mg缓慢静注10min，2~4h后可再用0.2mg。避免：急性心梗后24h内、严重心肌缺血、重症心肌炎伴严重心肌损伤的疾病早期应尽量避免使用。低钾血症和低镁血症易发生洋地黄中毒，应监测血钾、镁水平。补充：西地兰24h总量不超过1.2mg。收藏｜急性心衰患者「正性肌力药物」用法用量4.血管收缩剂去甲肾上腺素、肾上腺素等是对外周动脉有显著缩血管作用的药物，重分配血流但以增加左心室后负荷为代价提高血压，保证重要脏器灌注。适用于使用正性肌力药物后仍无明显改善的伴有组织低灌注或显著低血压的患者。心源性休克时，首选去甲肾上腺素。补充：①去甲肾上腺素0.2~1.0ug/(kg·min)静脉滴注维持；②肾上腺素静脉滴注维持剂量为0.05~0.5ug/(kg·min)；用于心肺复苏时首先予1mg静脉注射，效果不佳时可每3~5min重复用药，每次1~2mg，总剂量通常不超过10mg。血管收缩剂可致心律失常、心肌缺血及其他器官损害，用药中应密切监测血压、心律、血流动力学及临床状态变化，当组织灌注恢复时尽早停用。收藏｜急性心衰、心原性休克患者「升压药」用法用量5.抗凝治疗急性心衰住院患者血栓栓塞风险明显增加，抗凝治疗适用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝禁忌证者。(五)非药物治疗1.机械通气：包括无创机械通气和气管插管机械通气，应用于合并严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者及心肺复苏者。2.连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)在高容量负荷且对利尿剂抵抗、肾功能严重受损、高钾血症时，可用于代谢废物和液体的滤除，维持体内稳态。

3.机械辅助循环支持装置急性心衰经常规药物治疗无明显改善时可考虑使用，尤其是药物不能纠正的心源性休克。(1)主动脉内球囊反搏(intra-aorticballooncounterpulsation,IABP)用于冠心病急性左心衰，可有效改善心肌灌注、降低心肌耗氧量并增加心排血量。(2)体外膜肺氧合(ECMO)在心脏不能维持全身灌注或者肺脏不能进行充分气体交换时，提供体外心肺功能支持。主要适用于心脏术后低心排血量、心源性休克、急性暴发性心肌炎、急性心梗、心脏移植术后排斥反应等原因引起的心衰，也可作为体外复苏的手段提高复苏成功率。(3)左心室辅助装置在急性心衰时通过辅助心室泵血来维持外周灌注并减少心肌耗氧量，从而减轻心肌损伤。主要适用于各种原因引起的难治性心衰及心源性休克，特别是心脏移植的“桥接”治疗。(六)长期管理:病情稳定后需要全面评估