高血脂临床诊断与治疗指南

高血脂临床诊断与治疗指南一、疾病认知：高血脂的定义与临床分型血脂是血液中脂质成分的统称，核心指标包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及甘油三酯（TG）。当血液中TC、LDL-C、TG水平升高，或HDL-C水平降低时，临床称为血脂异常，其中以胆固醇或甘油三酯升高为核心表现的类型常被称为“高血脂”。临床分型需结合病因与血脂谱特点：原发性高血脂：与遗传（如家族性高胆固醇血症）、生活方式（长期高脂饮食、久坐）相关，部分患者存在单基因遗传缺陷，早发心血管疾病风险显著升高。继发性高血脂：由其他疾病（糖尿病、甲状腺功能减退、慢性肾病）或药物（糖皮质激素、噻嗪类利尿剂）诱发，去除诱因后血脂多可改善。二、临床诊断：从评估到确诊的关键步骤（一）临床评估：病史与体征的全面采集1.病史采集：详细询问家族史（早发心血管疾病或血脂异常家族史）、既往疾病史（糖尿病、高血压、肾病）、用药史（影响血脂的药物），以及饮食、运动、吸烟饮酒等生活方式细节。2.体征识别：多数患者无特异性体征，部分严重或特殊类型患者可出现皮肤黄色瘤（眼睑、肌腱处）、角膜环（需与生理性老化鉴别），或因TG显著升高诱发急性胰腺炎（腹痛、恶心等）。（二）实验室检查：血脂检测的规范实施1.检测时机与准备：建议空腹（禁食8-12小时）采血，采血前2周保持日常饮食模式，避免剧烈运动、饮酒及高脂饮食干扰结果。首次检测异常者，2-4周内复查以确认血脂水平。2.核心指标解读：LDL-C：动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心危险因素，临床关注重点；TG：升高与胰腺炎风险相关，同时是ASCVD的危险因素之一；HDL-C：“保护性血脂”，水平降低提示心血管风险升高；TC：综合反映胆固醇负荷，常与LDL-C、HDL-C联合评估。（三）风险分层：ASCVD风险的精准评估结合患者年龄、性别、血脂水平、血压、血糖、吸烟史等因素，采用《中国成人血脂异常防治指南》推荐的ASCVD风险评估模型，将患者分为低危、中危、高危、极高危四层：极高危：确诊ASCVD（冠心病、脑梗死等）、家族性高胆固醇血症合并ASCVD、糖尿病合并多重心血管危险因素等；高危：糖尿病（无其他危险因素）、高血压合并≥2个其他危险因素（吸烟、肥胖、早发家族史）等。三、治疗策略：分层管理与多维度干预（一）生活方式干预：血脂管理的基础1.饮食调整：限脂：减少饱和脂肪酸（动物油脂、棕榈油）和反式脂肪酸（加工食品）摄入，每日脂肪供能比≤30%（饱和脂肪酸≤10%）；增加不饱和脂肪酸（橄榄油、鱼油）摄入。控糖：限制添加糖（甜饮料、糕点）摄入，碳水化合物供能比控制在50%-65%，优先选择全谷物、杂豆类。增纤维：每日膳食纤维≥25g，多吃蔬菜、水果、粗粮。限酒：男性每日酒精摄入量≤25g，女性≤15g；高甘油三酯血症患者建议戒酒。2.运动干预：每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳），或75分钟高强度运动；结合抗阻训练（哑铃、弹力带），每周2-3次，以改善代谢。3.体重管理：超重/肥胖患者（BMI≥24kg/m²）需通过饮食与运动将体重降低5%-10%，目标BMI维持在18.5-23.9kg/m²。4.戒烟：吸烟降低HDL-C水平、损伤血管内皮，戒烟可显著改善血脂谱与心血管预后。（二）药物治疗：基于风险分层的精准选择1.他汀类药物：作用：抑制胆固醇合成关键酶（HMG-CoA还原酶），降低LDL-C（降幅20%-60%），兼具抗炎、稳定斑块作用。适用人群：所有高危/极高危患者，中危患者经生活方式干预3-6个月血脂未达标者。监测：启动治疗后4-12周复查血脂、肝功能（ALT/AST）、肌酸激酶（CK）；出现肌肉酸痛、乏力时，及时检测CK排除横纹肌溶解。常用药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀等，选择需结合肝肾功能、药物相互作用（如阿托伐他汀经CYP3A4代谢，避免与伊曲康唑合用）。2.依折麦布：作用：抑制肠道胆固醇吸收，单药降低LDL-C约18%，与他汀联用可额外降低18%-25%。适用人群：他汀不耐受者（肌肉症状明显）、他汀单药未达标者，或家族性高胆固醇血症患者的联合治疗。3.PCSK9抑制剂：作用：通过单克隆抗体抑制PCSK9蛋白，减少LDL受体降解，显著提升LDL清除能力，单药或与他汀联用可降低LDL-C达50%-70%。适用人群：极高危患者（如家族性高胆固醇血症、他汀+依折麦布仍未达标）、他汀严重不耐受者。4.贝特类药物：作用：激活PPARα受体，主要降低TG（降幅20%-50%），同时轻度升高HDL-C。适用人群：高甘油三酯血症（TG≥5.6mmol/L，预防胰腺炎），或混合型血脂异常（TG升高合并HDL-C降低）。注意事项：与他汀联用时需警惕肌病风险，优先选择非诺贝特，监测CK与肝功能。5.烟酸类（罕见使用）：曾用于升高HDL-C，但因面部潮红、血糖升高等副作用，且心血管获益证据不足，仅在特殊情况（严重低HDL-C且无法耐受其他药物）下谨慎使用。（三）特殊情况处理：严重高甘油三酯血症的急救当TG≥11.3mmol/L时，急性胰腺炎风险显著升高，需立即启动降TG治疗：生活方式：严格低脂饮食（脂肪供能比≤10%），暂时禁食脂肪类食物；药物：首选贝特类（如非诺贝特），若TG仍高且伴严重腹痛，可考虑胰岛素（降低游离脂肪酸生成）或血液净化（血浆置换）。四、特殊人群管理：个体化治疗的核心要点（一）儿童青少年高血脂诊断标准：儿童（2-19岁）TC≥5.2mmol/L、LDL-C≥3.4mmol/L，或TG≥2.26mmol/L（10-19岁）/≥1.7mmol/L（2-9岁）需警惕。治疗原则：以生活方式干预为主（调整家庭饮食、增加运动）；家族性高胆固醇血症患儿或严重高胆固醇血症者，8岁后可谨慎使用他汀类（权衡风险获益）。（二）妊娠期高血脂血脂变化：孕期生理性血脂升高（TC、TG可升高2-3倍），产后逐渐恢复。治疗禁忌：他汀类、贝特类、依折麦布等药物可通过胎盘或进入乳汁，妊娠期/哺乳期禁用；仅在严重高甘油三酯血症（TG≥11.3mmol/L）且胰腺炎风险极高时，短暂使用极低脂肪饮食+中链甘油三酯（MCT）替代。（三）老年高血脂患者血脂目标：与中青年相似，但需结合整体健康状况（衰弱、认知功能）调整；极高危老年患者（确诊ASCVD）仍需积极降脂，LDL-C目标<1.8mmol/L（或较基线降低≥50%）。用药调整：选择肝肾功能影响小的药物（如普伐他汀、瑞舒伐他汀低剂量），密切监测肌肉症状与肝肾功能，避免多药相互作用。（四）合并慢性疾病的患者糖尿病：LDL-C目标<1.8mmol/L（极高危）或<2.6mmol/L（高危），优先选择他汀类，未达标加用依折麦布或PCSK9抑制剂。慢性肾病（CKD）：CKD3-5期患者心血管风险高，LDL-C目标<1.8mmol/L，他汀类需根据肾功能调整剂量（如瑞舒伐他汀在CKD4期剂量≤10mg/d）。心血管疾病：确诊ASCVD者为极高危，LDL-C目标<1.8mmol/L（或较基线降低≥50%），强化他汀治疗基础上联合依折麦布或PCSK9抑制剂。五、随访与监测：长期管理的保障措施（一）随访频率生活方式干预者：每3-6个月复查血脂；药物治疗者：启动治疗后4-12周复查血脂、肝功能、CK，达标后每6-12个月复查；极高危/调整治疗方案者：每3个月复查。（二）疗效评估血脂达标：根据风险分层判断（如极高危患者LDL-C<1.8mmol/L，TG<1.7mmol/L）；ASCVD风险变化：每年评估血压、血糖、吸烟等危险因素，必要时更新风险分层。（三）治疗调整若血脂未达标：依次考虑“强化生活方式→增加他汀剂量→加用依折麦布→加用PCSK9抑