皮肤科烧伤伤口护理指南

皮肤科烧伤伤口护理指南演讲人：日期:目录CATALOGUE01烧伤概述与评估02急救处理原则03创面清创技术04敷料选择与应用05感染防控策略06康复期管理01烧伤概述与评估烧伤深度分级标准一度烧伤（表皮层损伤）01表现为皮肤发红、干燥、疼痛，无水疱形成，通常3-5天内愈合，无瘢痕遗留。浅二度烧伤（真皮浅层损伤）02皮肤红肿明显，伴有大小不等的水疱，基底呈粉红色，渗出液多，疼痛剧烈，愈合时间约2周，可能遗留色素沉着。深二度烧伤（真皮深层损伤）03水疱基底苍白或红白相间，感觉迟钝，愈合时间超过3周，常伴有瘢痕增生和挛缩风险。三度烧伤（全层皮肤及皮下组织损伤）04创面呈蜡白、焦黄或炭化，无痛觉，需手术植皮修复，愈合后遗留严重瘢痕和功能障碍。九分法将体表面积划分为11个9%区域（头颈部9%、双上肢各9%、躯干前后各18%、双下肢各18%），适用于成人大面积烧伤估算。手掌法以患者自身手掌面积（含手指）为1%体表面积，适用于小面积或散在烧伤的快速评估。Lund-Browder图表法根据年龄调整体表分区比例，尤其适用于儿童烧伤面积计算，准确性更高。烧伤面积计算方法全身伤情初步评估气道与呼吸功能检查观察有无吸入性损伤体征（声嘶、碳末痰、面部烧伤），监测血氧饱和度及动脉血气分析。循环系统评估监测心率、血压、尿量及毛细血管再充盈时间，判断是否存在休克或血容量不足。合并伤筛查排查骨折、内脏损伤等复合伤，尤其注意电击伤或爆炸伤导致的隐匿性损伤。实验室与影像学检查包括血常规、电解质、凝血功能及胸部X线，必要时进行CT或MRI辅助诊断。02急救处理原则使用流动冷水（15-25℃）持续冲洗或浸泡伤处15-20分钟，降低皮肤温度，减少组织损伤深度和疼痛感，避免冰敷以防冻伤。立即冷却烧伤部位迅速移除致热源评估烧伤严重程度若为火焰烧伤，应立即扑灭火源；若为化学烧伤，需用大量清水冲洗至少30分钟以稀释化学物质浓度，同时小心去除沾染化学品的衣物。根据烧伤面积（如手掌法估算）和深度（Ⅰ-Ⅲ度分级）决定后续处理优先级，大面积或深度烧伤需紧急送医。现场降温与脱离热源保护创面避免污染无菌敷料覆盖清洁干燥后，用无菌纱布或专用烧伤敷料轻覆创面，避免使用棉花等易粘连材料，防止二次损伤和细菌感染。完整的水疱具有保护作用，切勿刺破；若已破裂，可局部涂抹抗菌药膏（如磺胺嘧啶银）并覆盖透气敷料。包扎时松紧适度，避免衣物或绷带直接摩擦伤口，肢体烧伤可抬高患肢以减少水肿。避免自行处理水疱减少创面摩擦与压迫液体复苏初始管理评估补液需求对于大面积烧伤（成人＞15%，儿童＞10%），需立即建立静脉通道，按Parkland公式计算补液量，以晶体液（如乳酸林格液）为主。监测生命体征烧伤后大量体液丢失易导致低钠血症或高钾血症，需定期检测血电解质，必要时补充胶体液或调整补液成分。每小时记录尿量（目标＞0.5ml/kg/h）、血压、心率及神志状态，调整补液速度以避免容量不足或过量。电解质平衡维护03创面清创技术无菌清创操作规范操作前需采用外科洗手标准，穿戴无菌手套、口罩及隔离衣，确保操作环境符合无菌要求，避免交叉感染。严格手卫生与防护措施所有清创器械需经过高压蒸汽灭菌，创面周围皮肤用碘伏或氯己定消毒后铺设无菌巾，形成无菌操作区域。器械消毒与无菌铺单按创面污染程度由外向内、由浅至深逐步清创，优先处理坏死组织与异物，避免损伤健康组织。分区分层清创原则坏死组织清除方法机械清创技术使用手术刀、剪刀或刮匙精准切除失活组织，注意保留间生态组织，必要时配合生理盐水冲洗以降低细菌负荷。生物清创辅助疗法采用医用蛆虫（幼虫疗法）分泌蛋白酶消化坏死物质，尤其适用于合并耐药菌感染的复杂创面。局部涂抹胶原酶或木瓜蛋白酶等溶痂药物，选择性分解坏死组织，适用于不宜手术的深部或大面积创面。酶学清创应用完整水疱保留指征已破裂或污染的水疱需彻底剪除疱皮，清除残留渗液，联合银离子敷料预防创面感染。破损水疱紧急处理感染性水疱干预策略伴脓性分泌物或周围红肿的水疱需行细菌培养，根据药敏结果选择敏感抗生素局部湿敷或全身用药。直径小于2cm、无感染迹象的清洁水疱可保留疱皮，抽吸积液后加压包扎，利用天然生物敷料促进上皮化。水疱处理临床决策04敷料选择与应用生物敷料适应症儿童及敏感部位生物敷料质地柔软、透气性佳，适合面部、关节等特殊部位及儿童患者，降低摩擦损伤与疼痛感。感染高风险患者含抗菌成分的生物敷料（如银离子胶原敷料）适用于存在污染或早期感染迹象的创面，抑制细菌定植并控制炎症反应。深度烧伤创面修复生物敷料（如猪皮、羊膜）适用于深Ⅱ度及以上烧伤，可提供临时屏障功能，促进真皮再生并减少水分蒸发。水凝胶敷料具有高含水量特性，适用于干燥或坏死组织较多的创面，能软化痂皮并促进自溶性清创，但需频繁更换。合成敷料特性比较泡沫敷料吸收渗液能力强且保持湿润环境，适用于中至大量渗出的烧伤创面，可减少换药频率并缓解机械性刺激。硅胶敷料非粘附性设计可减轻换药疼痛，适合浅Ⅱ度烧伤或愈合后期使用，但成本较高且对渗液管理能力有限。创面准备要求压力参数调整需彻底清创并止血后使用，确保创面基底无坏死组织或活动性出血，避免负压系统堵塞或失效。成人通常维持-125mmHg至-150mmHg负压，儿童或脆弱组织需调低至-75mmHg至-125mmHg，防止局部缺血损伤。负压引流技术要点引流管放置策略采用多孔引流管覆盖创面全区域，避免直接接触血管神经，必要时使用接触层材料分隔管壁与创面组织。并发症监测密切观察创缘红肿、渗液性状改变或异味，及时排除感染或设备故障，确保治疗效果与患者安全。05感染防控策略创面细菌学监测010203定期采样检测通过创面分泌物或组织活检进行细菌培养及药敏试验，明确病原体种类和耐药性，为精准抗感染治疗提供依据。动态评估感染风险结合创面外观（如脓性渗出、坏死组织）、炎症指标（白细胞计数、C反应蛋白）及患者症状（发热、疼痛加剧）综合判断感染进展。多重耐药菌筛查对长期住院或广谱抗生素使用史的患者，需重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等高危耐药菌。银离子敷料应用作为经典局部抗菌药物，能有效覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌，但可能引起白细胞减少或过敏反应，需定期血常规监测。磺胺嘧啶银乳膏莫匹罗星软膏针对金黄色葡萄球菌感染创面，尤其适用于鼻前庭定植MRSA的清除，但需避免长期使用以防耐药性产生。银离子具有广谱抗菌活性，适用于中重度烧伤创面，可抑制细菌生物膜形成并减少换药频率，但需监测银中毒风险。局部抗菌药物使用出现血培养阳性、降钙素原显著升高或器官功能衰竭时，需立即静脉使用广谱抗生素（如碳青霉烯类、万古霉素）。侵袭性感染证据对于累及筋膜或肌肉的烧伤创面，需覆盖厌氧菌（如加用甲硝唑）并考虑手术清创联合抗生素治疗。深部组织感染对合并糖尿病、长期激素治疗等免疫功能低下者，即使无明确感染迹象，也可经验性使用抗生素预防脓毒症。免疫抑制患者预防全身抗生素应用指征06康复期管理瘢痕防治综合干预采用定制弹力衣或压力绷带持续施压，抑制瘢痕增生，需每日保持23小时以上穿戴并定期调整压力强度。压力疗法应用采用脉冲染料激光联合点阵激光分解瘢痕内血管网与胶原纤维，每月1次疗程需持续6-8次。光电联合治疗通过瘢痕贴或凝胶形成封闭保湿环境，软化增生组织，需连续使用3-6个月并配合按摩增强渗透效果。硅酮制剂使用010302在瘢痕内注射糖皮质激素或5-氟尿嘧啶，抑制成纤维细胞增殖，需间隔4周重复注射并监测皮肤萎缩情况。药物注射疗法04功能康复训练方案关节活动度训练通过被动-主动关节活动训练预防挛缩，使用CPM机辅助训练时需控制角度每日递增5°-10°。功能性任务训练设计穿衣、进食等ADL训练，结合虚拟现实技术提高训练趣味性和依从性。肌力强化计划采用渐进式抗阻训练恢复肌肉功能，初期使用TheraBand弹力带，后期过渡至器械训练。感觉再教育方案通过纹理识别、温度觉刺激等方法重建皮肤感觉，需每日进行3次每次15分钟的系统训练。长期随访评估标准关节功能评价体系采用DASH量