2025年麻醉科规培生结业考试实践技能试题及答案

2025年麻醉科规培生结业考试实践技能试题及答案一、病例分析与麻醉方案设计【题干】患者，男，58岁，体重82kg，身高172cm，BMI27.7kg/m²。因“右上腹疼痛伴皮肤巩膜黄染10天”入院。既往：高血压12年，口服氨氯地平5mgqd，控制可；2型糖尿病8年，口服二甲双胍0.5gbid，空腹血糖7.8mmol/L；吸烟30年，20支/日，未戒。查体：皮肤巩膜黄染，腹部膨隆，右上腹压痛（+），Murphy征（+）。实验室：TBil186μmol/L，DBil128μmol/L，ALT165U/L，AST142U/L，ALP312U/L，Hb102g/L，PLT155×10⁹/L，PT15.8s，APTT42s，ALB28g/L，Cr78μmol/L，K⁺3.4mmol/L。影像：MRCP示“胆囊多发结石，胆总管下段结石，直径1.2cm，肝内外胆管扩张，胰管轻度扩张”。拟全麻下行“腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术”。【问题】1.请给出ASA分级并说明依据。2.列出术前需进一步完善的四项关键检查并说明理由。3.写出该患者术前禁食、降糖、降压、戒烟的个体化方案。4.诱导药物选择及剂量（按mg/kg或μg/kg计算），并说明理由。5.预计手术时间3.5h，请给出全程麻醉维持方案（药物、吸入氧浓度、PEEP、肌松监测目标）。6.术中CO₂气腹压力维持12mmHg，PETCO₂突然由38mmHg升至55mmHg，SpO₂97%，气道峰压由22cmH₂O升至35cmH₂O，最可能原因及即刻处理步骤。7.胆道冲洗时患者HR45次/分，BP65/38mmHg，ST段抬高0.3mV，最可能诊断及处理。8.术毕30min患者自主呼吸恢复，但TOF计数1，请给出拮抗方案（药物、剂量、顺序）。9.术后镇痛方案（多模式），并说明阿片类药物选择为何倾向于氢吗啡酮而非舒芬太尼。10.术后第2天晨起患者意识淡漠，SpO₂88%（吸空气），PaO₂58mmHg，PaCO₂48mmHg，D二聚体6.8mg/L，最可能并发症及确诊检查。【答案】1.ASAⅢE。依据：梗阻性黄疸、低蛋白血症、PT延长、贫血、吸烟史，合并重要脏器功能不全，但尚未出现肝性脑病或肾功能衰竭。2.①凝血全貌+纤维蛋白原：PT已延长，需排除DIC；②肝脏弹性或ICG清除率：量化肝储备；③肺部CT：长期吸烟+术后肺不张风险；④超声心动图：评估右心功能，排除肺动脉高压。3.禁食：固体6h、清流2h；术前晚22:00予5%葡萄糖250ml+常规胰岛素0.1U/ml以1ml/kg·h泵注，术晨停二甲双胍，血糖目标6–10mmol/L；降压：术晨6:00口服氨氯地平5mg；戒烟：入院即予尼古丁贴片21mg/24h+伐尼克兰0.5mgbid，术前至少72h。4.咪达唑仑0.03mg/kg+丙泊酚1.5mg/kg+舒芬太尼0.3μg/kg+顺苯磺阿曲库铵0.15mg/kg；理由：丙泊酚减少术后恶心呕吐，顺苯磺不依赖肝肾代谢。5.丙泊酚4–6mg/kg·h+瑞芬太尼0.1–0.2μg/kg·min+七氟醚0.5MAC；吸入氧浓度50%，PEEP5cmH₂O；肌松监测TOF计数维持1–2，PTC1–2。6.最可能CO₂皮下气肿；处理：立即通知外科降低气腹压至8mmHg，过度通气（RR↑20%，I:E1:2.5），查颈部皮下捻发音，必要时放置胸腔引流。7.胆心反射→迷走反射；处理：暂停手术，阿托品0.5mgiv，肾上腺素20μgiv，加深麻醉，局部利多卡因表面喷洒。8.舒更葡糖钠4mg/kg（实测TOF1）→30s后新斯的明0.03mg/kg+阿托品0.015mg/kg；等待TOF≥0.9后拔管。9.超声TAP阻滞0.33%罗哌卡因20ml每侧+静脉氢吗啡酮PCA（背景0.2mg/h，bolus0.1mg，锁定10min）+对乙酰氨基酚1gq6h+帕瑞昔布40mgbid；氢吗啡酮代谢产物无活性，对黄疸患者更安全。10.急性肺栓塞；确诊：CTPA或V/Q扫描，同时查下肢静脉超声。二、气道管理技能【题干】患者，女，46岁，体重120kg，BMI44kg/m²，MallampatiⅣ级，颈围45cm，甲颏距5cm，张口度4cm，拟全麻下行“腹腔镜胃袖状切除术”。【问题】1.列出困难气道预测五项阳性指标。2.写出快速序贯诱导（RSI）药物顺序及剂量。3.第一次DL（Macintosh3）仅见会厌尖，SpO₂降至90%，下一步规范流程。4.视频喉镜（GlideScope）插管成功后发现ETCO₂波形突然消失，SpO₂92%，最可能原因及处理。5.术中气道峰压38cmH₂O，平台压30cmH₂O，请计算驱动压并说明临床意义。6.拔管前30min行“漏气试验”阴性，仍担心肥胖导致拔管失败，请给出三项客观替代指标。7.术后第1天声音嘶哑，纤维喉镜示左声带固定于旁正中位，最可能损伤神经及恢复时间。【答案】1.颈围>40cm、MallampatiⅣ、甲颏距<6cm、BMI>40kg/m²、打鼾史（STOPBANG≥3）。2.预氧3min（头高30°）→丙泊酚2.5mg/kg→琥珀胆碱1.5mg/kg→环状软骨30N，60s后插管。3.立即面罩通气（双人双手+口咽通气道），呼叫上级，准备SupremeLMA4号，同时备纤支镜；若面罩无法通气，立即行针刀环甲膜切开。4.最可能食管插管；立即拔出导管，面罩通气，二次视频喉镜确认声门再插管。5.驱动压=平台压–PEEP=30–5=25cmH₂O；>15cmH₂O提示肺应力增加，ARDS风险。6.①P0.1<4cmH₂O；②RSBI<105；③超声膈肌移动度>1.1cm。7.左侧喉返神经；90%患者在6个月内恢复，若>12个月仍无恢复需行声带填充术。三、椎管内麻醉与神经阻滞【题干】患者，男，72岁，拟蛛网膜下腔麻醉下行“经尿道前列腺激光剜除术”。既往腰椎骨折L3–L5内固定术后10年，背部后正中可见手术瘢痕。【问题】1.列出禁忌证两项绝对两项相对。2.超声扫查L4–5间隙失败，决定行L2–3穿刺，请描述超声确认L2–3的两种方法。3.穿刺见清亮脑脊液后注入0.5%布比卡因12mg+芬太尼20μg，5min后感觉平面T6，运动Bromage3级，但患者主诉呼吸困难，SpO₂96%，最可能原因及处理。4.手术90min结束，术后4h患者双下肢仍Bromage2级，列出两项鉴别诊断及检查。5.术后第1天出现体位性头痛，VAS8分，请给出硬膜外血补丁的详细操作步骤（容量、体位、血液处理）。【答案】1.绝对：患者拒绝、颅内高压；相对：严重主动脉瓣狭窄、穿刺部位感染。2.①骶骨计数法：先找到骶骨裂孔，向上每椎间隙递增；②髂嵴连线法：超声下髂嵴最高点对应L4棘突，向上移一间隙。3.高位脊麻致肋间肌乏力；处理：面罩吸氧6L/min，超声测膈肌移动度，若<1.0cm需插管，同时加快输液，静注麻黄碱6mg。4.①局麻药分布异常：超声蛛网膜下腔扫查有无分隔；②脊髓前动脉综合征：MRI弥散加权+运动诱发电位。5.患者侧卧，消毒L3–4硬膜外穿刺，回抽自体静脉血18ml（无菌封闭针筒），于60s内注入硬膜外腔，平卧30min后头低脚高10°，观察2h，成功率>90%。四、围术期血流动力学管理【题干】患者，女，63岁，体重55kg，拟全麻下行“二尖瓣置换+三尖瓣成形术”。术前超声示EF38%，PASP68mmHg，LVEDD62mmHg，二尖瓣口面积1.1cm²。【问题】1.诱导前建立有创监测，请写出动脉穿刺部位选择及抗凝患者穿刺后压迫时间。2.诱导后CVP18mmHg，SvO₂55%，CI1.9L/min·m²，写出两项最可能原因及对应处理。3.体外循环（CPB）开始10min，泵压260mmHg，氧合器前PaO₂180mmHg，氧合器后PaO₂85mmHg，最可能故障及紧急处理。4.停机后TEE示SAM现象（收缩期前向运动），写出药物处理顺序及剂量。5.术后第3h出现BP75/40mmHg，CVP14mmHg，PAWP24mmHg，CI2.0，写出三项鉴别诊断及床旁超声要点。【答案】1.右侧桡动脉（Allen试验阴性），穿刺成功后肝素化前压迫5min，肝素化后压迫15min。2.①低心排：立即静推多巴酚丁胺5μg/kg·min+肾上腺素0.05μg/kg·min；②容量过负荷：静注呋塞米5mg，超滤200ml。3.氧合器膜肺渗漏；立即停CPB，更换氧合器，降温25℃，维持流量2.4L/min·m²，同时予甲强龙30mg/kg。4.①去氧肾上腺素40μg静推；②倍他乐克1mg静推；③扩容200ml晶体；④无效时外科矫正二尖瓣成形环。5.①左心衰：TEE示LV扩张+二尖瓣反流；②右心衰：TAPSE<1.6cm；③心包填塞：超声见右房舒张期塌陷。五、疼痛医学与术后随访【题干】患者，男，38岁，车祸后12d，左下肢截肢术后幻肢痛VAS7分，夜间加重，伴抑郁评分PHQ914分。【问题】1.列出幻肢痛机制三项。2.写出药物一线治疗及起始剂量。3.患者拒绝加巴喷丁（头晕明显），给出两种非药物疗法及循证证据。4.术后1个月出现残端痛，触诱发痛（+），超声示神经瘤0.8cm，给出超声引导下神经瘤射频参数（温度、时间、针型）。5.若射频无效，列出外科两项术式。【答案】1.皮层重组、外周神经异位放电、脊髓中枢敏化。2.加巴喷丁300mghs，逐日加量至1800mg/d；或普瑞巴林75mgbid，1周至300mg/d。3.①镜像疗法：每日20min，4周后VAS降低2.9分（NEJM2018）；②经颅直流电刺激（tDCS）：2mA×20min，连续5d，VAS降低32%（Pain2020）。4.22G射频针，85℃×120s，共2周期，阻抗250–350Ω，利多卡因1%2ml局麻。5.①神经瘤切除+肌肉掩埋术；②靶向肌肉神经再支配（TMR）。六、儿科麻醉特殊情况【题干】患儿，男，3岁，体重14kg，拟全麻下行“双侧鼓室置管术”，既往早产32周，术后支气管肺发育不良（BPD），目前吸入布地奈德0.5mgbid。【问题】1.写出术前肺功能评估两项可执行检查。2.诱导药物剂量（按mg/kg）及理由。3.术中维持SpO₂目标范围。4.术毕拔管前给予地塞米松剂量及循证依据。5.术后出现喉痉挛，SpO₂降至70%，写出三步处理及药物剂量。【答案】1.①脉冲振荡法（IOS）：Zrs<120%预计；②呼气NO：FeNO<20ppb。2.七氟醚8%吸入+芬太尼2μg/kg+丙泊酚2mg/kg，理由：减少BPD患儿气压伪。3.92%–96%，避免>97%致自由基损伤。4.0.5mg/kgiv（最大10mg），Cochrane2021meta分析降低再插管RR0.42。5.①100%氧手动通气；②丙泊酚1mg/kgiv松弛喉肌；③琥珀胆碱1mg/kgiv+经气管1:1000肾上腺素0.01ml/kg，若仍无效行气管切开。七、产科麻醉急救【题干】产妇，29岁，孕39+3周，体重88kg，硬膜外分娩镇痛后30min突发呼吸困难，SpO₂89%，BP82/45mmHg，HR125次/分，胎心80次/分。【问题】1.最可能诊断及鉴别两项。2.写出即刻处理ABCDE步骤。3.若考虑羊水栓塞，写出实验室确诊三项指标。4.胎儿5min内娩出，Apgar3分，写出新生儿复苏药物及剂量。5.产妇术后转入ICU，乳酸8.2mmol/L，写出目标导向复苏六小时内乳酸清除率目标。【答案】1.羊水栓塞；鉴别：高位脊麻、肺栓塞。2.A：气道插管7.0号；B：100%氧，RR30次；C：开放两条16G静脉，晶体30ml/kg；D：麻黄碱10mg+去甲肾上腺素0.1μg/kg·min；E：左侧子宫移位，备血6U。3.①血涂片鳞