银川门诊统筹协议书

银川门诊统筹协议书甲方：名称：[甲方医疗机构名称]法定代表人：[甲方代表姓名]地址：[甲方医疗机构地址]联系方式：[甲方联系电话]乙方：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]身份证号码：[乙方身份证号]地址：[乙方居住地址]联系方式：[乙方联系电话]鉴于乙方有门诊就医需求，甲方为合法提供医疗服务的医疗机构，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方处享受门诊统筹医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及范围1.门诊统筹服务：甲方按照银川市门诊统筹政策规定，为乙方提供门诊基本医疗服务，包括但不限于常见疾病的诊断、治疗、药品配备等。具体服务项目以银川市医保部门规定的门诊统筹报销目录为准。2.服务范围：涵盖甲方医疗机构内的各个临床科室，但需符合医保报销范围及相关诊疗规范。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家及地方医保政策、法律法规以及本协议约定，对乙方的门诊就医行为进行审核和管理。对于乙方不符合医保报销规定或违反本协议约定的医疗费用，有权拒绝报销或要求乙方自行承担。2.义务严格遵守国家及银川市关于门诊统筹的法律法规、政策规定，为乙方提供规范、合理、优质的门诊医疗服务。配备专业的医疗人员，确保医疗服务质量，按照临床诊疗指南和规范为乙方进行诊断、治疗。及时准确地为乙方结算门诊医疗费用，并按照医保政策规定进行报销操作，将报销后的费用明细告知乙方。妥善保管乙方的门诊就医资料，包括病历、检查报告、费用清单等，按照规定期限保存，以备医保部门核查。积极配合医保部门的监督检查，如实提供相关资料和信息，对医保部门提出的整改意见及时落实。（二）乙方权利义务1.权利有权在甲方医疗机构享受符合门诊统筹规定的医疗服务，并按照医保政策规定享受相应的报销待遇。对甲方的医疗服务质量有监督权，如发现问题可向甲方提出意见和建议。2.义务就诊时应向甲方如实提供本人真实有效的身份信息及医保凭证，不得冒用他人身份就医。遵守国家及地方医保政策、法律法规以及甲方的各项规章制度，按照医保报销流程就医。配合甲方医疗人员的诊疗工作，如实陈述病情，不得隐瞒或虚报病史。在就医过程中，如涉及医保报销范围外的自费项目，应在费用发生前向甲方明确知晓并同意承担相应费用。妥善保管本人的门诊就医资料，不得遗失或擅自篡改。三、费用结算与支付1.医保报销乙方在甲方门诊就医发生的符合医保报销范围的费用，甲方应按照银川市门诊统筹报销政策进行结算。甲方先行垫付应由医保基金支付的部分，乙方仅需支付个人应承担的费用。甲方应在每月规定时间内，将上月乙方的门诊统筹报销费用明细报送至医保部门，并按照医保部门审核通过后的金额与乙方进行结算。2.自费费用对于医保报销范围外的自费项目，乙方应在就诊时直接向甲方支付相应费用。甲方应向乙方提供详细的自费费用清单，注明费用项目、金额及收费依据。3.支付方式乙方个人应承担的费用可通过现金、银行卡、电子支付等方式在就诊结算时支付给甲方。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方违反国家及地方医保政策、法律法规或本协议约定，导致乙方无法正常享受门诊统筹报销待遇或遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方因无法报销而自行承担的医疗费用、因此造成的其他经济损失以及乙方为维护自身权益而产生的合理费用（如律师费、诉讼费等）。如甲方未按照规定及时准确地为乙方结算门诊医疗费用或报销费用，导致乙方权益受损的，甲方应按照未及时结算或报销金额的一定比例向乙方支付违约金，并承担乙方因此产生的利息损失。2.乙方违约责任若乙方冒用他人身份就医、隐瞒病史、虚报病情或违反医保报销规定等行为，导致甲方遭受医保部门处罚或经济损失的，乙方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括甲方被医保部门扣除的违规款项、罚款以及因此造成的其他经济损失。如乙方未按照本协议约定支付个人应承担的费用，逾期超过[X]日的，每逾期一日应按照欠费金额的[X%]向甲方支付违约金。甲方有权暂停为乙方提供门诊统筹服务，直至乙方结清欠费及违约金。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私及其他敏感信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本条款的保密期限为本协议生效之日起[X]年。2.本条款所称商业秘密包括但不限于甲方的医疗服务流程、医保报销数据、患者信息等，乙方的个人健康状况、就医记录等。六、协议变更与解除1.协议变更本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。若因国家或地方医保政策调整导致本协议部分条款无法履行的，双方应根据新政策规定协商修改本协议相关条款，以确保协议的继续有效履行。2.协议解除在本协议履行期间，若一方提出解除协议，需提前[X]日书面通知对方。经双方协商一致后，可办理协议解除手续。若乙方出现严重违反医保政策、法律法规或本协议约定的行为，甲方有权单方解除本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。若因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行的，双方可协商解除协议，互不承担违约责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自