CKD患者透析前血管通路准备分期策略

CKD患者透析前血管通路准备分期策略演讲人01CKD患者透析前血管通路准备分期策略CKD患者透析前血管通路准备分期策略作为肾脏专科临床工作者，我深知血管通路是慢性肾脏病（CKD）患者维持性透析治疗的“生命线”。一条功能良好、并发症少的血管通路，不仅能显著提升透析充分性，更能改善患者生活质量、降低住院风险。然而，临床中我们常遇到因通路准备不足导致的临时导管依赖、反复手术、失功等问题，这往往源于对透析前通路准备的忽视或缺乏系统化策略。基于国内外指南及临床实践经验，我将以分期管理的思维，系统阐述CKD患者透析前血管通路的准备策略，旨在为同道提供一套从早期干预到长期维护的全程管理框架。一、早期评估与教育期（CKD3-4期）：奠定“未雨绸缪”的基础CKD3-4期（eGFR30-59ml/min/1.73m²）是血管通路准备的“黄金窗口期”。此阶段患者肾功能尚存部分代偿能力，临床症状相对较轻，是进行通路评估、教育和前期干预的最佳时机。我们的核心目标是：识别高危因素、选择合适通路类型、建立患者长期管理意识，为后续手术创造条件。02多维度血管通路评估：个体化决策的前提多维度血管通路评估：个体化决策的前提血管通路的选择需基于患者自身条件，系统化评估是避免“一刀切”的关键。我们通常从以下维度展开：血管条件评估-物理检查：视诊观察双侧上肢皮肤完整性、静脉走行是否表浅、有无静脉畸形或侧支循环；触诊评估双侧桡动脉搏动强度（可使用Allen试验或改良Allen试验评估尺动脉侧支循环，避免手部缺血风险）、肱动脉搏动；听诊锁骨下区有无血管杂音（排除锁骨下动脉狭窄或窃血综合征）。-影像学检查：对拟行自体动静脉内瘘（AVF）的患者，推荐进行超声血管评估（首选），测量桡动脉直径≥2.0mm、头静脉直径≥1.5mm，且血管壁钙化程度轻、走行平直；对超声评估困难或怀疑中心静脉病变者，可行CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA），明确头臂静脉、上腔静脉有无狭窄、闭塞或解剖变异。-特殊人群考量：糖尿病患者常合并血管钙化、动脉粥样硬化，需更早启动评估；老年患者血管弹性差，需权衡AVF与人工血管内瘘（AVG）的获益与风险；肥胖患者皮下脂肪厚，超声评估需高频探头，必要时增强显像。合并症与并发症管理No.3-心血管疾病：CKD患者常合并高血压、冠心病、心力衰竭，需控制血压＜130/80mmHg（尿蛋白＞1g/d时建议＜125/75mmHg），改善心功能，避免因心输出量不足导致通路血流量不足。-凝血功能：对于高凝状态（如肾病综合征、抗磷脂综合征患者），需在抗凝治疗稳定后再评估手术时机，术后预防血栓形成。-出血倾向：服用抗血小板或抗凝药物者，需评估停药风险（如冠心病患者停用阿司匹林可能导致血栓事件），多学科协作制定围手术期管理方案。No.2No.1患者意愿与生活状态评估-通路选择需兼顾患者职业、活动能力、自我管理意愿。例如，体力劳动者可能更适合前臂AVF（不易受压迫），而视力不佳、自理能力差者可能需优先考虑AVG（穿刺难度较低）。-详细告知不同通路类型的优缺点：AVF具有长期通畅率高、感染风险低的优势，但成熟需4-6周；AVG可立即使用，但感染率、血栓形成风险更高，使用寿命通常短于AVF；长期导管（如带隧道涤纶套导管）仅作为无法建立AVF/AVG时的最后选择。03患者教育与心理建设：从“被动接受”到“主动参与”患者教育与心理建设：从“被动接受”到“主动参与”临床工作中，我常遇到患者对血管通路存在认知误区，如“透析前不需要做准备”“临时导管更方便”等，这些观念往往导致通路建立延迟。因此，系统化教育是此阶段的核心任务：教育内容分层设计-基础知识普及：通过手册、视频、患教会等形式，解释血管通路的作用（“透析患者的‘心脏’”）、类型（AVF、AVG、导管）及选择依据，强调“早期建立”的重要性（研究显示，提前6个月建立AVF的患者，1年通畅率较紧急建立者提高40%）。-误区纠正：针对“临时导管不影响生活”“AVF手术痛苦大”等错误认知，用数据和案例说明：临时导管相关感染率是AVF的5-10倍，且中心静脉狭窄风险增加；AVF手术为局部麻醉，创伤小，术后1周即可正常活动。-自我管理培训：指导患者每日进行“握球锻炼”（每天3次，每次10分钟，握力球直径4-5cm），促进上肢静脉血管扩张；保护上肢静脉，避免静脉采血、测血压（非透析侧上肢也应避免）、佩戴过紧首饰。123心理干预贯穿全程-CKD患者常存在焦虑、抑郁情绪，尤其是对手术的恐惧、对未来生活的担忧。我们通过“肾友经验分享会”邀请长期透析、通路功能良好的患者现身说法，增强信心；对高度紧张者，术前安排与心理医师访谈，必要时使用抗焦虑药物。04多学科协作（MDT）模式：构建“一站式”管理平台多学科协作（MDT）模式：构建“一站式”管理平台血管通路准备涉及肾内科、血管外科、超声医学科、营养科、心理科等多个学科，MDT模式能显著提升决策质量和效率。我科每周定期开展“通路多学科门诊”，具体流程如下：1.肾内科医生主导：评估患者CKD进展速度（通过eGFR下降斜率、尿蛋白定量等预测进入透析时间），确定通路建立时机（一般建议在预计开始透析前6个月手术）。2.血管外科医生会诊：根据评估结果确定手术方案（首选AVF，次选AVG），对复杂病例（如多次手术失败、中心静脉闭塞）制定个性化手术路径（如前臂AVF失败后改上臂AVF，或采用贵要静脉转位术）。3.超声医学科实时评估：门诊床旁超声快速筛查血管条件，对可疑病变进一步行超声引导下穿刺造影，减少有创检查。4.营养科介入：纠正低蛋白血症（白蛋白≥35g/L）、贫血（Hb≥110g/L多学科协作（MDT）模式：构建“一站式”管理平台），改善患者营养状态，促进术后伤口愈合。通过MDT，患者可在1次门诊完成所有评估，缩短等待时间，提升就医体验。二、通路建立前优化期（CKD5期透析前6-12个月）：打造“精雕细琢”的条件当患者进入CKD5期（eGFR＜15ml/min/1.73m²），距离透析治疗时间不足3个月时，通路准备进入“关键冲刺期”。此阶段的核心目标是：通过系统化优化，纠正可逆因素，为手术创造最佳生理条件，降低术后并发症风险。05生理指标优化：为通路“保驾护航”容量管理-CKD5期患者常存在水钠潴留，导致高血压、心力衰竭，增加术后出血及心功能不全风险。我们通过限制水钠摄入（每日饮水量=前日尿量+500ml，低盐饮食＜5g/d）、联合袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）及新型血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦），逐步干体重，使血压控制在理想范围（透析前＜140/90mmHg），无肺部湿啰音、下肢水肿等容量负荷表现。贫血与铁代谢纠正-贫血（Hb＜100g/L）会导致组织缺氧，影响血管内皮修复及通路成熟。我们采用“目标导向”的铁剂补充策略：对于铁蛋白＜500μg/L且转铁蛋白饱和度（TSAT）＜30%的患者，优先静脉铁剂（蔗糖铁、羧麦芽铁），每次100mg，每周1次，直至铁蛋白＞500μg/L、TSAT＞30%；同时联合低剂量促红细胞生成素（EPO），维持Hb110-120g/L，避免过高Hb增加血栓风险。矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）控制-高血磷（＞1.51mmol/L）、高PTH（＞300pg/ml）会导致血管钙化、内皮功能障碍，影响通路通畅率。治疗包括：磷结合剂（碳酸钙、司维拉姆）控制血磷≤1.13mmol/L；活性维生素D（骨化三醇、帕立骨化醇）或钙敏感受体调节剂（西那卡塞）控制PTH150-300pg/ml；避免高钙饮食（每日钙摄入量＜2000mg）。凝血功能平衡-对于合并房颤、冠心病等需抗凝治疗的患者，我们优先选择低分子肝素（如那屈肝钙），术前12小时停用，术后24小时恢复，既预防血栓形成，又减少手术部位出血风险；对高凝状态（D-二聚体升高、纤维蛋白原＞4g/L）患者，术后短期使用利伐沙班（10mg，每日1次，2-4周）。06血管通路“预处理”：提升手术成功率血管通路“预处理”：提升手术成功率对于血管条件欠佳（如桡动脉细、头静脉细小或闭塞）的患者，术前预处理可显著提高AVF成功率：物理锻炼强化-指导患者进行“握力+上肢抬高”训练：每日握力锻炼3次（每次15分钟，握力球逐渐加压至能耐受的最大程度），同时上肢交替抬高（患肢抬举至与肩同高，维持30秒，放下休息10秒，重复10次），促进静脉侧支循环建立。血管扩张药物应用-对头静脉直径＜1.5mm的患者，术前2周口服西地那非（25mg，每日2次），通过NO通路扩张血管，改善静脉内皮功能；或使用前列地尔注射液（10μg，每日1次，静脉滴注），改善微循环。超声引导下血管准备-对头静脉细但走行平直者，可在超声引导下使用“血管球囊扩张术”（PTA）预扩张，或注射“肝素生理盐水”（含肝素100U/ml）低压充盈血管，刺激静脉壁增厚；对桡动脉严重狭窄者，可先行桡动脉PTA，改善动脉血流。07手术时机与方案选择：精准匹配患者需求手术时机决策-一般建议在预计开始透析前3-6个月手术，为AVF成熟留足时间；若患者eGFR快速下降（每月下降＞5ml/min/1.73m²），或已出现尿毒症症状（如乏力、纳差、恶心），可提前至6个月，避免因透析延迟需临时置管。-对于紧急情况（如高钾血症、严重代谢性酸中毒需立即透析），优先选择长期导管建立临时通路，待病情稳定后再行AVF/AVG手术。手术方式个体化选择-AVF：作为首选方案，适用于前臂桡动脉-头静脉条件良好者，术式包括：①鼻咽窝式AVF（切口小，美观，对日常生活影响小）；②前臂头静脉-桡动脉端侧吻合（适合头静脉细但桡动脉粗者）；③上臂肱动脉-贵要静脉AVF（前臂AVF失败后选择）。01-AVG：适用于自身血管条件差（如桡动脉＜2.0mm、头静脉＜1.5mm）、多次AVF失败者，材料推荐聚四氟乙烯（ePTFE）人工血管（直径6mm），术式包括：前臂AVG（桡动脉-贵要静脉人工血管搭桥）、上臂AVG（肱动脉-贵要静脉人工血管搭桥）。02-长期导管：仅作为最后选择，适用于：①无法建立AVF/AVG者；②预期寿命＜1年者；③心功能极差无法耐受AVF分流者，首选带隧道涤纶套导管（如Permcath），置入部位首选右侧颈内静脉（左侧易出现静脉回流受阻）。03手术方式个体化选择三、通路手术与成熟期（透析前3-6个月至启用）：实现“步步为营”的过渡通路建立后，进入手术并发症防治与成熟促进阶段。此阶段的核心目标是：减少早期并发症，促进通路快速成熟，确保透析时能安全使用。08术后并发症的早期识别与处理血栓形成-原因：血管内膜损伤、血流缓慢、高凝状态、吻合口狭窄。-表现：通路杂音减弱或消失、震颤消失、局部肿胀疼痛。-处理：术后24小时内超声监测血栓情况，对急性血栓（＜2周）首选尿激酶（10万U+生理盐水20ml，导管内缓慢推注，保留30分钟，每日2次，连用3天）；若溶栓失败，立即手术取栓或重新吻合。-预防：术后24小时低分子肝素抗凝（依诺肝素4000U，皮下注射，每日1次，7天），对高凝患者口服华法林（INR目标值2.0-3.0）。感染-原因：无菌操作不严、皮肤定植菌、免疫力低下。-表现：切口红肿热痛、渗液、发热、血白细胞升高。-处理：切口感染予局部清创+抗生素（如头孢唑林钠1g，静脉滴注，每8小时1次，连用7-14天）；隧道感染或导管相关血流感染需拔管，并留取尖端培养，选择敏感抗生素（如万古霉素、利奈唑胺）。-预防：术前30分钟预防性使用抗生素（头孢唑林钠1g），术后保持切口敷料干燥，避免沾水，每周更换敷料2次。窃血综合征-原因：AVF分流过多动脉血，导致远端肢体供血不足。-表现：手部麻木、发凉、疼痛、皮肤苍白、活动后加重，严重者出现溃疡、坏疽。-处理：轻度者（仅麻木、发凉）可保守治疗（避免患肢受凉，口服钙拮抗剂如硝苯地平缓释片10mg，每日2次）；重度者（疼痛、溃疡）需手术结扎吻合口或建立旁路转流术。-预防：术中避免吻合口过大（动脉直径：静脉直径=1:2或1:3），术后监测患肢皮温、血氧饱和度，与健侧对比。心力衰竭STEP1STEP2STEP3STEP4-原因：AVF分流量过大（心输出量增加＞20%），尤其对合并心功能不全者。-表现：呼吸困难、颈静脉怒张、肺部湿啰音、下肢水肿。-处理：限制水钠摄入，利尿剂（呋塞米40mg，静脉推注，每日1-2次），必要时手术缩窄吻合口或改用AVG（减少分流量）。-预防：术前心功能评估（NYHA分级≥Ⅲ级者慎行AVF），吻合口直径控制在6-8mm，术后监测心功能（心脏超声评估射血分数）。09通路成熟的促进策略通路成熟的促进策略AVF成熟通常需4-6周，成熟标准为：静脉直径≥6mm、静脉深度≤6mm、流量≥500ml/min（或可及的震颤、杂音）。部分患者（约30%）成熟延迟，需积极干预：物理锻炼强化-术后2周开始，每日进行“握力+握球”训练（握力直径6-8cm，每次20分钟，每日4次），同时用止血带在上臂扎一松紧（能插入1指），阻断浅静脉回流，促进深静脉扩张（每次15分钟，每日2次）。药物干预-对成熟延迟者，口服贝前列素钠（20μg，每日3次，4周），通过扩张血管、抑制血小板聚集改善通路血流；或使用沙格雷酯（100mg，每日2次，8周），改善内皮功能。介入治疗-对吻合口狭窄（狭窄率＞50%）或流出道狭窄导致的成熟延迟，首选超声引导下PTA（球囊直径6-8mm，压力8-12atm，扩张1-2分钟），术后使用低分子肝素（依诺肝素4000U，皮下注射，每日1次，3天）。手术修正-对物理锻炼和介入治疗无效者，可行手术修正：如吻合口狭窄者行“补片扩大术”（用自体静脉补片扩大吻合口）；流出道狭窄者行“静脉补片成形术”或“贵要静脉转位术”（将贵要静脉游离后与桡动脉吻合）。10通路启用时机与穿刺技术培训启用时机-AVF：成熟后（符合上述标准）方可启用，过早穿刺（＜4周）易导致血栓、假性动脉瘤；01-AVG：术后2-2周（人工血管与组织愈合后）可启用，穿刺点距离吻合口＞3cm，避免与动脉穿刺点在同一平面；02-长期导管：术后1-2周（隧道愈合后）可使用，严格无菌操作，避免导管相关性感染。03穿刺技术培训-对首次透析患者，由专科护士进行“绳梯法”穿刺培训（首选，避免动脉瘤），即沿血管走向交替穿刺，两点间距＞1cm；在右侧编辑区输入内容-对AVG，可采用“扣眼穿刺”（由固定操作者使用同一穿刺点，形成皮下隧道），减轻疼痛，但需严格无菌操作，预防感染；在右侧编辑区输入内容四、通路启用后监测与维护期（透析早期及长期）：坚持“细水长流”的管理通路启用并非终点，而是长期管理的开始。此阶段的核心目标是：建立定期监测机制，早期发现并发症，延长通路使用寿命，提升患者生存质量。-告知患者穿刺后正确压迫方法（用无菌纱布垂直按压15-20分钟，力度适中，既能止血又不影响血流），避免用力揉搓或长时间压迫导致血栓。在右侧编辑区输入内容11定期监测：构建“预警-干预”体系临床监测-每次透析时：护士常规检查通路震颤、杂音（强弱、性质变化），测量动脉压（正常范围200-250mmHg，若＞300mm提示流出道狭窄，＜150mm提示通路流量不足）；-患者自我监测：教会患者每日触摸震颤（2-3次），若震颤减弱或消失，立即就医；观察穿刺部位有无红肿、渗液，肢体有无肿胀、疼痛。实验室监测-每月1次：血常规（Hb、血小板）、凝血功能（PT、INR、D-二聚体），评估贫血纠正及凝血状态；-每3个月1次：尿素清除指数（Kt/V）、尿素下降率（URR），确保透析充分性（Kt/V≥1.2，URR≥65%）。影像学监测-每6个月1次：超声多普勒检查，测量通路血流量（Qa＜600ml/min提示通路功能不良）、吻合口直径、有无狭窄或血栓；-每年1次：通路造影（CTA或MRA），评估中心静脉有无狭窄、静脉瘤样扩张等病变。12常见并发症的长期管理通路狭窄-原因：内膜增生、血管钙化、反复穿刺。-表现：透析时动脉压升高、静脉压升高、血流量下降、穿刺部位血管震颤增强。-处理：首选PTA（球囊扩张），术后植入药物涂层球囊（DCB）降低再狭窄率（6个月再狭窄率较普通球囊降低30%）；对PTA失败者，可行支架植入（如覆膜支架）或手术重建（如AVF改为AVG）。动脉瘤-原因：反复穿刺同一部位、高血压、动脉壁结构异常。-表现：通路局部隆起、搏动增强，伴疼痛或皮肤变薄（有破裂风险）。-处理：小动脉瘤（＜3cm）可保守治疗（避免穿刺瘤体，控制血压）；大动脉瘤（＞3cm）或皮肤变薄者，需手术切除+人工血管置换或结扎术。感染-长期导管感染：隧道感染需拔管+抗生素治疗；导管相关血流感染（CRBSI）若为革兰阳性菌，可尝试抗生素封管（如万古霉素+肝素，每周1次，2周）；若为革兰阴性菌或真菌，需立即拔管。-AVG感染：轻度感染（局部红肿）予抗生素治疗（如头孢他啶2g，静脉滴注，每8小时1次，2周）；重度感染（伴全身症状或人工血管外露）需手术切除感染段人工血管，重新建立通路。中心静脉狭窄（CVS）-原因：长期导管留置、高凝状态、血流冲击。-表现：面部、上肢肿胀，颈静脉怒张，透析时静脉压升高，通路血流量下降。-处理：首选PTA（球囊扩张），对弹性狭窄或PTA失败者植入支架（如裸支架或药物涂层支架）；若为无名静脉/上腔静脉完全闭塞，需改用下肢AVF或长期导管。13患者自我管理与长期随访生活方式指导-饮食：低盐（＜5g/d）