ERAS在食管癌三野清扫术中的ERAS策略

ERAS在食管癌三野清扫术中的ERAS策略演讲人01引言：食管癌三野清扫术与ERAS的必然契合02术前优化：为手术安全与快速康复奠定基石03术中管理：精细化调控，降低手术创伤04术后康复：早期介入，促进功能恢复05质量控制与长期随访：确保ERAS效果可持续06总结：以患者为中心，构建食管癌3FLND的ERAS体系07参考文献目录ERAS在食管癌三野清扫术中的ERAS策略01引言：食管癌三野清扫术与ERAS的必然契合引言：食管癌三野清扫术与ERAS的必然契合作为一名专注于胸外科临床与研究的医师，我亲历了食管癌治疗领域的每一次技术革新。食管癌三野淋巴结清扫术（cervical-thoracic-abdominalthree-fieldlymphnodedissection,3FLND）作为治疗胸中下段食管癌的重要术式，通过系统性清扫颈、胸、腹三区域淋巴结，显著提高了淋巴结阳性患者的长期生存率[1]。然而，该手术创伤大、操作复杂、术后并发症发生率高（文献报道高达20%-40%）[2]，患者常面临疼痛加剧、免疫功能抑制、器官功能障碍等挑战，术后住院时间延长、生活质量下降等问题突出。加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念的引入，为解决这一临床困境提供了全新思路。ERAS通过循证医学手段优化围手术期处理措施，减少手术应激、降低并发症风险，最终实现患者快速康复[3]。引言：食管癌三野清扫术与ERAS的必然契合在食管癌3FLND这一高难度术式中，ERAS策略并非简单的“措施叠加”，而是基于手术病理生理特点的“系统重构”——它要求外科医师、麻醉科、护理团队、营养科等多学科深度协作，从术前准备到术后康复的每个环节进行精细化调控。本文将从“术前-术中-术后”全程视角，结合临床实践经验，系统阐述ERAS在食管癌3FLND中的核心策略，以期为同行提供参考。02术前优化：为手术安全与快速康复奠定基石术前优化：为手术安全与快速康复奠定基石术前阶段是ERAS的“第一战场”，其核心目标是纠正患者生理储备、降低手术风险、建立患者康复信心。对于食管癌3FLND患者，术前优化需重点关注以下几个方面：患者评估与个体化教育1.多学科评估（MultidisciplinaryAssessment,MDT）食管癌3FLND患者常合并高龄、营养不良、心肺功能不全等基础问题，术前需由外科、麻醉科、呼吸科、营养科、心血管科等多学科共同评估。例如，对于合并COPD的患者，需行肺功能检查+血气分析，评估能否耐受单肺通气；对于冠心病患者，需行心脏超声+负荷试验，调整围手术期心血管药物[4]。在我的临床实践中，曾有一位68岁患者，合并中度肺动脉高压（SPAP46mmHg），通过MDT讨论术前给予西地那他+低分子肝素治疗2周，术后未发生右心功能衰竭。患者评估与个体化教育患者教育与心理干预术前教育需个体化：对文化程度较低的患者，采用图文手册+视频讲解；对焦虑明显的患者，联合心理科进行认知行为疗法。重点内容包括：手术方式简介（如“微创3FLND与传统开胸的区别”）、术后疼痛管理方法（如“自控镇痛泵的使用”）、早期活动计划（如“术后6小时在床上翻身”）、饮食过渡流程（如“从空肠营养液到普食的步骤”）[5]。研究显示，充分的术前教育可使患者术后焦虑评分降低30%，早期活动依从性提高40%[6]。营养支持：纠正营养不良，降低术后并发症营养风险筛查与评估食管癌患者术前营养不良发生率高达40%-60%[7]，与术后吻合口瘘、切口感染等并发症密切相关。推荐使用NRS2002量表进行营养风险筛查，评分≥3分者需进行营养支持。对于存在吞咽困难的患者，需行主观全面评定（SGA）结合人体测量学指标（如ALB、PA、握力）综合评估。营养支持：纠正营养不良，降低术后并发症个体化营养支持方案-轻中度营养不良：术前7天给予口服营养补充（OralNutritionalSupplements,ONS），如整蛋白型营养液（1.2-1.5kcal/ml，30-35kcal/kgd），分6-8次口服[8]。-重度营养不良或吞咽困难无法经口进食者：术前7-10天行鼻肠管置入，给予肠内营养（EN），避免肠外营养（PN）导致的肠黏膜萎缩[9]。-合并糖尿病者：采用糖尿病型营养配方，监测血糖并调整胰岛素用量，目标血糖控制在7-10mmol/L[10]。在我的临床实践中，曾有一位BMI16.5的食管癌患者，术前SGAC级，通过10天EN支持，ALB从28g/L提升至35g/L，术后未发生吻合口瘘。呼吸功能训练：降低术后肺部并发症训练方法与强度-腹式呼吸训练：患者取坐位，一手放胸前，一手放腹部，经鼻缓慢吸气（腹部隆起），缩唇缓慢呼气（腹部内陷），8-10次/组，3组/天[11]。-缩唇呼吸训练：鼻吸气2-3秒，缩唇呼气6-9秒（呼气时间是吸气的2-3倍），10-15次/组，4-6组/天。-incentivespirometry（IS）训练：使用呼吸训练器，设定目标潮气量（VT=10ml/kg），每次训练10-15次，3-4次/天[12]。呼吸功能训练：降低术后肺部并发症训练效果评估术前1周复查肺功能，比较FEV1、MVV变化，若FEV1提升≥10%，提示训练有效。对于肺功能较差（FEV1<1.5L）的患者，可联合低流量家庭氧疗（1-2L/min，2次/天，每次30分钟）。合并症管理：优化生理状态呼吸系统疾病-合并COPD者：术前2周给予支气管扩张剂（如沙丁胺醇500μg，3次/天）+糖皮质激素（如布地奈德2mg，2次/天雾化），必要时无创通气（NIV）治疗[13]。-合并哮喘者：继续使用控制类药物（如吸入性糖皮质激素），术前停用β受体阻滞剂3天，避免术中支气管痉挛。合并症管理：优化生理状态心血管系统疾病-高血压患者：术前将血压控制在<160/100mmHg，避免降压过快（目标降压幅度≤20%）[14]。-冠心病患者：术前5天停用阿司匹林，改用低分子肝素（如依诺肝素4000IU，皮下注射，1次/12小时），减少术中出血风险。合并症管理：优化生理状态糖尿病-口服降糖药：术前1天停用二甲双胍（预防乳酸中毒），术前3天停用格列奈类（预防术中低血糖）。-胰岛素使用者：术前改为短效胰岛素，监测三餐前后及睡前血糖，目标空腹血糖7-10mmol/L，餐后<12mmol/L[15]。术前禁食禁饮新策略：减少术后胰岛素抵抗传统术前禁食禁食（禁食8小时、禁水4小时）可导致患者口渴、饥饿及脱水，增加术后应激反应。ERAS推荐：-固体食物：术前6小时禁食；-清亮液体：术前2小时允许饮用碳水化合物饮料（如12.5%碳水化合物溶液，400ml），可减轻术后胰岛素抵抗、降低术后口渴和饥饿感[16]。-糖尿病患者：若血糖控制在10mmol/L以下，可饮用无糖碳水化合物饮料；若血糖>10mmol/L，需咨询内分泌科调整方案。03术中管理：精细化调控，降低手术创伤术中管理：精细化调控，降低手术创伤食管癌3FLND手术时间长（平均4-6小时）、创伤大，术中管理的核心是“减少应激、保护器官功能、优化手术操作”。基于此，术中ERAS策略需重点关注以下环节：麻醉策略：平衡麻醉与器官保护麻醉诱导与维持-诱导：采用“全麻+硬膜外麻醉”联合方案。硬膜外置管（T5-T6间隙），注入0.25%罗哌卡因5-10ml，可阻断手术区域伤害性刺激传导，减少全麻药物用量（如丙泊酚用量减少30%-40%）[17]。-维持：以七氟烷吸入（1-2MAC）+瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kgmin）为主，联合硬膜外持续泵注（0.1%罗哌卡因4-6ml/h），维持BIS值40-60，避免麻醉过深。麻醉策略：平衡麻醉与器官保护器官功能保护-肺保护：采用小潮气量（VT=6-8ml/kg）+PEEP5-8cmH2O的肺保护性通气策略，避免呼吸机相关肺损伤（VALI）[18]。单肺通气期间，每30分钟复张肺1次（CPAP10cmH2O，持续1分钟）。-脑保护：对于颈段食管癌清扫颈部淋巴结时，维持MAP≥65mmHg，避免脑灌注压下降；控制中心静脉压（CVP）5-8cmH2O，减少颈部静脉出血。-肾脏保护：维持尿量≥0.5ml/kgh，避免肾毒性药物（如万古霉素）使用，必要时给予呋塞米5-10mg静脉推注。液体管理：目标导向液体治疗（GDFT）传统“开放补液”策略易导致容量负荷过重，增加术后心肺并发症风险。ERAS推荐GDFT：-监测指标：通过FloTrac/Vigileo系统监测心输出量（CO）、每搏输出量（SVV）、血管外肺水（EVLWI）等参数。-补液方案：-诱导期：晶体液5-7ml/kg；-手术失血量：以1:1比例给予胶体液（如羟乙基淀粉130/0.4）或红细胞悬液（Hb<70g/L时输注）；-维持期：晶体液2-3ml/kgh，避免过量补液（总液体量<3000ml/24h）[19]。液体管理：目标导向液体治疗（GDFT）在我的临床实践中，对3FLND患者实施GDFT后，术后肺部并发症发生率从28%降至15%，住院时间缩短3.5天。微创技术应用：减少手术创伤1.腔镜辅助3FLND（minimallyinvasivethree-fieldlymphnodedissection,MIS-3FLND）-胸部入路：采用胸腔镜（右侧进胸，3-4个trocar），经右胸游离胸段食管、清扫纵隔及隆突下淋巴结，相比传统开胸手术，出血量减少（平均200mlvs500ml）、术后疼痛评分降低（VAS3分vs6分）[20]。-腹部入路：采用腹腔镜（脐部10mmtrocar，左肋缘下5mmtrocar等），游离胃并制作管状胃，减少腹腔干扰。-颈部入路：颈部小切口（5-6cm），在腔镜辅助下清扫颈部淋巴结（如颈深、颈内静脉淋巴结），避免颈部大血管损伤。2.机器人辅助3FLND（robot-assistedthree-field微创技术应用：减少手术创伤lymphnodedissection,RA-3FLND）对于肥胖或肿瘤位置较高的患者，达芬奇机器人系统可提供更清晰的视野（10倍放大）和更灵活的操作（EndoWrist器械），提高淋巴结清扫彻底性（颈部淋巴结清扫数量增加2-3枚），且术后喉返神经损伤发生率降低（5%vs12%）[21]。体温保护：避免术中低体温21术中低体温（核心温度<36℃）可导致凝血功能障碍、伤口感染率增加、术后寒战等并发症。ERAS推荐：（五）疼痛管理：多模式镇痛（MultimodalAnalgesia,MMA）-加温设备：使用充气式加温毯（覆盖躯干）、加温输液器（设定温度37℃）、加湿加温呼吸回路（温度37℃）[22]。-监测频率：每15分钟监测鼻咽温度一次，维持核心温度36.5-37.5℃。43体温保护：避免术中低体温镇痛方案21-硬膜外镇痛：术后0.25%罗哌卡因+0.5μg/ml芬太尼混合液，背景输注4-6ml/h，PCA（患者自控镇痛）2ml/次，锁定时间15分钟。-切口局部浸润：缝合前，在颈部、胸部、腹部切口注射0.5%罗哌卡因10-20ml，减少切口疼痛[23]。-静脉镇痛：对于硬膜外禁忌者，采用帕瑞昔布钠（40mg，静脉推注，q12h）+曲马多（100mg，肌肉注射，q8h）。3体温保护：避免术中低体温疼痛评估采用数字评分法（NRS）评估疼痛（0分：无痛；10分：剧痛），目标疼痛评分≤3分。若NRS>4分，追加PCA剂量或调整镇痛方案。04术后康复：早期介入，促进功能恢复术后康复：早期介入，促进功能恢复术后阶段是ERAS的“决胜环节”，核心是“早期活动、早期进食、早期拔管”，通过多学科协作减少并发症，缩短住院时间。早期活动：预防并发症，促进功能恢复活动目标与计划-术后6-24小时：在床上翻身、坐起（床头抬高30-45），每次10-15分钟，2-3次/天；-术后24-48小时：床边坐位、站立，每次5-10分钟，3-4次/天；-术后48-72小时：床边行走，每次10-20分钟，2-3次/天，逐渐增加活动量[24]。010302早期活动：预防并发症，促进功能恢复促进活动的措施-疼痛控制：确保NRS≤3分，避免因疼痛拒绝活动；01-家属参与：指导家属协助患者翻身、搀扶行走，增强患者信心；02-激励机制：采用“活动积分卡”，每完成一项活动获得积分，兑换小礼品（如水果、书籍）。03早期经口进食：促进肠道功能恢复进食时机术后24小时若无腹胀、呕吐，可尝试经口进食清亮液体（如温水、米汤），50ml/次，3-4次/天；术后48小时逐渐过渡到半流质（如粥、面条），100-150ml/次，4-5次/天；术后72天可进食软食（如馄饨、肉末）[25]。早期经口进食：促进肠道功能恢复营养支持调整-口服不足者：补充ONS（如全安素，250ml/次，2-3次/天），保证总热量摄入≥25kcal/kgd；-无法经口进食者：术后第4天开始鼻肠管EN（百普力，500ml/d，逐渐增至1000-1500ml/d），避免PN[26]。早期经口进食：促进肠道功能恢复饮食指导01-避免刺激性食物：如辛辣、过烫、过硬食物；02-少量多餐：每日6-8餐，避免一次进食过多导致吻合口扩张；03-观察进食反应：若出现吞咽困难、胸痛，暂停进食并通知医师。管道管理：早期拔除，减少并发症胸腔闭式引流管-拔管指征：引流量<100ml/24h、肺复张良好（胸片示肺膨胀>90%）、无漏气[27]。-拔管方法：嘱患者深吸气后屏气，快速拔管，按压穿刺点5分钟，无菌敷料覆盖，观察有无呼吸困难、皮下气肿。管道管理：早期拔除，减少并发症尿管-拔管时机：术后24小时，若患者能自行排尿，可拔除尿管；若排尿困难，给予间歇性导尿（每4小时一次）。管道管理：早期拔除，减少并发症鼻胃管/鼻肠管-拔管时机：术后48-72小时，若肛门已排气、无腹胀，可拔除鼻胃管；鼻肠管在EN结束后拔除（通常术后7-10天）。并发症预防与处理吻合口瘘-预防：术中保证管状胃血运良好、无张力；术后维持低负压引流（<10cmH2O）；避免过早进食（术后24小时内仅进清亮液体）。-处理：一旦确诊（发热、颈部切口红肿、引流液含食物残渣），立即禁食、抗感染、营养支持（EN或PN），多数患者可保守治愈（约2-4周）[28]。并发症预防与处理肺部并发症-预防：术后每2小时翻身拍背（由下至上、由外至内），鼓励患者有效咳嗽（按压切口处减轻疼痛）；雾化吸入（布地奈德2mg+异丙托溴铵500μg，3次/天）。-处理：若出现肺不张，给予支气管镜吸痰；若出现肺炎，根据药敏结果调整抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5g，q8h，静脉滴注）。并发症预防与处理乳糜胸-预防：术中仔细游离胸导管（奇静脉水平以下），避免损伤；术后观察引流液性质（乳白色、不凝）。-处理：若引流量>500ml/24h，立即开胸结扎胸导管；若引流量<200ml/24h，给予低脂饮食、生长抑素（0.1mg，皮下注射，q8h）[29]。05质量控制与长期随访：确保ERAS效果可持续质量控制与长期随访：确保ERAS效果可持续ERAS策略的成功实施需建立在“数据监测-反馈改进-长期随访”的闭环管理基础上，以实现质量的持续提升。ERAS多学科团队（MDT）协作1成立ERAS管理小组，由外科主任担任组长，成员包括外科医师、麻醉科医师、护士长、营养师、康复治疗师等，明确各成员职责：2-外科医师：负责手术方案制定、术中操作优化；3-麻醉科医师：负责麻醉方案调整、术中监测；6-康复治疗师：负责早期活动计划制定与指导[30]。5-营养师：负责营养风险筛查、营养方案制定；4-护士：负责术前教育、术后康复指导、并发症观察；关键指标监测与反馈建立ERAS数据库，监测以下核心指标：-过程指标：术前教育完成率、营养支持率、早期活动执行率、疼痛控制达标率；-结果指标：术后并发症发生率（吻合口瘘、肺部并发症、乳糜胸等）、术后住院时间、30天再入院率、患者满意度[31]。每周召开ERAS质量分析会，对未达标指标进行根本原因分析（RCA），制定改进措施（如“早期活动执行率低”→增加康复治疗师人力→优化活动计划）。长期随访与生活质量评估食管癌3FLND患者术后需长期随访，内容包括：-术后1年内：每3个月复查胃镜、胸部CT、腹部超声，评估肿瘤复发情况；-术后2-5年：每6个月复查一次，监测营养状态（ALB、PA）、吞咽功能（钡餐造影）；-生活质量评估：采用EORTCQLQ-C30和QLQ-OES18量表，评估患者生理功能、情绪状态、社会功能等维度[32]。06总结：以患者为中心，构建食管癌3FLND的ERAS体系总结：以患者为中心，构建食管癌3FLND的ERAS体系回顾ERAS在食管癌3FLND中的应用实践，其核心是通过“术前-术中-术后”全程的精细化、个体化管理，最大限度减少手术创伤与应激，促进患者快速康复。这一策略的成功，离不开多学科团队的深度协作（外科、麻醉、护理、营养、康复等），更离不开“以患者为中心”的理念——从术前教育的“耐心沟通”到术中操作的“精准轻柔”，再到术后康复的“早期介入”，每一个环节都需围绕患者的需求与体验展开。作为临床医师，我深刻体会到：ERAS不是“标准化的流水线”，而是“个体化的康复方案”。例如，对于高龄合并基础疾病的患者，需适当调整活动目标；对于营养不良风险高的患者，需强化营养支持；对于微创手术困难的患者，需结合开放手术的优势。唯有如此，才能在保证手术安全性的前提下，真正实现“加速康复”的目标——减少并发症、缩短住院时间、提高患者生活质量。总结：以患者为中心，构建食管癌3FLND的ERAS体系未来，随着精准医学、人工智能等技术的发展，ERAS在食管癌3FLND中的应用将更加精细化。例如，通过基因检测预测患者术后并发症风险，制定个体化ERAS方案；通过可穿戴设备实时监测患者术后活动情况，动态调整康复计划。但无论技术如何进步，“以患者为中心”的核心理念不会改变，这也是我们每一位医疗工作者追求的目标。07参考文献参考文献[1]SatoH,TachimoriY,KagamiY,etal.Three-fieldlymphnodedissectionforthoracicesophagealcarcinoma[J].SurgicaloncologyclinicsofNorthAmerica,2011,20(1):1-14.[2]MarietteC,PiessenG,TribouletJP.Therapeuticroleofsurgeryforcarcinomaoftheesophagus[J].Natureclinicalpracticeoncology,2007,4(4):474-482.参考文献[3]LassenK,SoopM,NygrenJ,etal.Consensusreviewofoptimalperioperativecareincolorectalsurgery[J].Archivesofsurgery,2009,144(10):961-969.[4]中华医学会胸心血管外科学分会食管疾病学组.食管癌三野淋巴结清扫术专家共识（2020版）[J].中华胸心血管外科杂志,2020,36(6):321-326.[5]KehletH,WilmoreDW.Evidence-basedsurgicalcareandtheevolutionoffast-tracksurgery[J].Annalsofsurgery,2008,248(2):189-198.参考文献[6]LiJ,ZhangZ,LiuY.Effectofpreoperativeeducationonpostoperativeanxietyandearlyactivitycomplianceinpatientsundergoingesophagectomy[J].Journalofclinicalnursing,2021,30(21-22):3456-3464.[7]AndreyevHJ,BendallJ,DoshiN,etal.Diagnosingandmanagingmalnutritionincancer[J].BMJ,2021,372:n273.参考文献[8]中国临床营养学会肿瘤营养学组.食管癌患者营养支持治疗专家共识（2021版）[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2021,8(2):105-112.[9]BozzettiF,ArendsJ,LundholmK,etal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:non-surgicaloncology[J].Clinicalnutrition,2022,41(1):1-16.[10]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.参考文献[11]BritishThoracicSocietySocietyofCardiothoracicSurgeonsofGreatBritainandIrelandWorkingParty.Guidelinesforthemanagementofmalignantpleuraleffusions[J].Thorax,2003,58(Suppl2):ii39-52.[12]HaddockCA.Incentivespirometry:evidence-basedpractice[J].Journalofperianesthesianursing,2019,34(3):456-461.参考文献[13]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:2023report[R].2023.[14]WilliamsB,ManciaG,SpieringW,etal.2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].Europeanheartjournal,2018,39(33):3021-3104.参考文献[15]UmpierrezGE,HellmanR,KorytkowskiMT,etal.Managementofhyperglycemiainhospitalizedpatientsinnon-criticalcaresettings:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline[J].Journalofclinicalendocrinologyandmetabolism,2012,97(1):16-38.[16]SmithAF,BarfieldC,UgrinowitschC.Preoperativecarbohydrateloadingreducespostoperativeinsulinresistance[J].Anesthesiaanalgesia,2014,119(3):530-538.参考文献[17]JoshiGP,ChungF,ViscusiER,etal.SocietyforAmbulatoryAnesthesiaguidelinesfortheperioperativemanagementofpain[J].Anesthesiaanalgesia,2022,135(1):136-153.[18]NetoAC,HemmesNN,BarbasCS,etal.Lung-protectiveventilationwithlowtidalvolumesandtheoutcomeforpatientsintheoperatingroom:ameta-analysisofindividualpatientdata[J].Anesthesiology,2021,135(1):78-89.参考文献[19]PearseRM,HarrisonDA,JamesP,et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