多发性硬化进展型个案护理

多发性硬化进展型个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为中学教师，因“进行性左侧肢体无力伴麻木6个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。（二）现病史患者6个月前无明显诱因出现左侧下肢无力，表现为行走时左腿沉重感，上下楼梯需借助扶手，当时未重视，未就医。随后症状逐渐加重，3个月前出现左侧上肢持物不稳，如持笔写字时手抖、持碗易滑落，同时伴左侧肢体麻木感，以手指、脚趾末端明显，呈持续性“蚁走感”，偶有针刺样疼痛。1周前上述症状明显加重，左侧下肢无法独立支撑体重，行走需家人搀扶，左侧上肢无法完成扣纽扣、梳头等精细动作，且出现饮水呛咳，进食固体食物时偶有哽咽感，为求进一步诊治来院就诊，门诊以“多发性硬化？”收入神经内科。（三）身体评估生命体征：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），意识清楚，精神状态尚可，营养中等，体重62kg，身高163cm，BMI23.4kg/m²。神经系统评估：（1）意识与认知：意识清楚，定向力（时间、地点、人物）准确，记忆力、计算力正常，如能准确回忆入院前1周的生活事件，正确计算100-7=93、93-7=86。（2）运动功能：左侧上肢肌力3级（可抗重力做全范围关节活动，但不能抗阻力），左侧下肢肌力2级（不能抗重力做全范围关节活动，仅能在床面水平移动）；右侧上下肢肌力均为5级（正常肌力）。左侧肢体肌张力增高，呈折刀样痉挛，右侧肌张力正常。左侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，膝反射、跟腱反射亢进，右侧反射正常。Babinski征左侧阳性，右侧阴性，Hoffmann征左侧阳性，右侧阴性。（3）感觉功能：左侧肢体针刺觉、轻触觉减退，以腕关节以下、踝关节以下明显，左侧肢体位置觉、振动觉消失，右侧感觉功能正常。闭目难立征（Romberg征）阳性（睁眼时可站稳，闭眼后立即倾倒）。（4）吞咽功能：洼田饮水试验3级（患者饮用30ml温水，有呛咳，部分水进入气管，需咳嗽后才能继续饮用），吞咽时可见喉部上抬延迟，进食固体食物时偶有哽咽感，无呕吐、误吸史。（5）其他：颅神经检查未见异常，如眼球运动正常，无复视、眼睑下垂，面部感觉对称，咀嚼有力，吞咽反射存在，发音清晰。无头痛、头晕，无大小便失禁，小便自解正常，大便每2-3天1次，无便秘或腹泻。（四）辅助检查影像学检查：（1）头颅MRI（202X年X月X日）：侧脑室周围、半卵圆中心可见多发类圆形T2WI高信号、T1WI低信号病灶，部分病灶沿侧脑室壁呈“Dawson手指征”分布，其中2个病灶（位于右侧额叶、左侧顶叶）增强扫描呈环形强化；脑干、小脑未见明显异常信号。（2）脊髓MRI（202X年X月X日）：C3-C5节段脊髓内可见纵行条状T2WI高信号病灶，病灶长度约1.8cm，T1WI呈等信号，增强扫描未见明显强化；脊髓形态正常，无增粗或变细，蛛网膜下腔无狭窄。实验室检查：（1）脑脊液检查（202X年X月X日）：压力120mmH₂O（正常80-180mmH₂O）；外观清亮透明；白细胞计数6×10⁶/L（正常0-10×10⁶/L），分类以单核细胞为主（占85%）；蛋白定量0.52g/L（正常0.15-0.45g/L），轻度升高；糖定量3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L），均正常；寡克隆带（OB）阳性，血清寡克隆带阴性。（2）血常规、生化检查：血常规示白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L，均正常；肝功能（ALT35U/L、AST28U/L）、肾功能（肌酐68μmol/L、尿素氮5.2mmol/L）、电解质（钾3.8mmol/L、钠138mmol/L、氯102mmol/L）、血糖（5.1mmol/L）均在正常范围；甲状腺功能、自身抗体谱（抗核抗体、抗双链DNA抗体等）均阴性。神经电生理检查：（1）视觉诱发电位（VEP）：左眼P100潜伏期延长至128ms（正常参考值<110ms），波幅降低至5μV（正常参考值>8μV）；右眼P100潜伏期105ms，波幅9μV，正常。（2）运动诱发电位（MEP）：左侧上肢（正中神经）运动传导速度39m/s（正常参考值>45m/s），潜伏期延长至28ms（正常参考值<22ms）；左侧下肢（胫神经）运动传导速度37m/s（正常参考值>42m/s），潜伏期延长至45ms（正常参考值<38ms）；右侧上下肢运动传导速度及潜伏期均正常。（3）感觉诱发电位（SEP）：左侧正中神经、胫神经SEP潜伏期分别延长至45ms（正常<35ms）、68ms（正常<55ms），波幅降低；右侧正常。（五）诊断与病情分期结合患者临床表现、影像学检查、脑脊液检查及神经电生理检查结果，符合2017年McDonald多发性硬化诊断标准，确诊为“多发性硬化（进展型，继发进展型）”，病情分期为进展期（近6个月症状持续进展，无明确复发缓解过程）。二、护理问题与诊断（一）肢体活动障碍与神经髓鞘脱失导致脊髓、脑内运动传导通路受损，左侧肢体肌力下降、肌张力增高有关依据：患者左侧上肢肌力3级、下肢肌力2级，无法独立行走，左侧肢体肌张力增高，呈折刀样痉挛，不能完成扣纽扣、梳头等日常活动。（二）感觉异常（左侧肢体麻木、疼痛）与神经髓鞘脱失导致脊髓、脑内感觉传导通路受损有关依据：患者左侧肢体呈持续性“蚁走感”，偶有针刺样疼痛，左侧肢体针刺觉、轻触觉减退，位置觉、振动觉消失。（三）有窒息的风险与吞咽功能障碍（洼田饮水试验3级），饮水、进食时易发生误吸有关依据：患者饮水时出现呛咳，进食固体食物偶有哽咽感，洼田饮水试验3级，吞咽时喉部上抬延迟。（四）焦虑与疾病呈进行性进展、担心肢体功能恢复不佳、影响日常生活及工作有关依据：患者入院后多次向护士表述“担心以后站不起来，不能照顾孩子”“害怕病情越来越重，成为家人负担”，焦虑自评量表（SAS）评分68分（中度焦虑，正常<50分），夜间入睡困难，需30分钟以上才能入睡。（五）知识缺乏（疾病相关知识、康复训练知识、用药知识）与患者及家属首次接触多发性硬化疾病，缺乏疾病认知渠道有关依据：患者及家属询问“这个病能不能治好”“以后需要一直吃药吗”“在家怎么帮她锻炼”，对疾病诱因（如劳累、感染）、治疗方案、康复训练方法均不了解。（六）有皮肤完整性受损的风险与左侧肢体活动受限、长期卧床或坐位时局部皮肤受压有关依据：患者左侧下肢肌力2级，无法自主翻身，久坐后左侧臀部皮肤温度略升高（37.2℃），皮肤弹性正常，无红肿、破损。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患者能掌握2-3种左侧肢体被动活动方法，左侧上肢肌力维持3级，下肢肌力无进一步下降；左侧肢体麻木、疼痛症状较入院时缓解，视觉模拟评分（VAS）从6分降至4分以下。患者饮水、进食时无呛咳发生，洼田饮水试验分级降至2级；能准确描述预防误吸的注意事项（如进食体位、食物质地选择）。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至55分以下，夜间入睡时间缩短至20分钟以内，能主动与护士、家属沟通病情。患者及家属能正确复述多发性硬化的病因、诱发因素（如劳累、感冒），掌握口服药物（特立氟胺）的服用时间、剂量及常见不良反应（如胃肠道不适）。患者皮肤完整，无红肿、压疮发生，局部受压皮肤（如臀部、足跟）血液循环良好，皮肤温度维持在36.5-37℃。（二）中期目标（入院8-30天）患者左侧上肢肌力提升至3+级（可抗轻度阻力做全范围关节活动），下肢肌力提升至3级（可抗重力做全范围关节活动）；能借助助行器（如四脚助行器）独立行走50米以上，完成简单日常活动（如洗脸、刷牙）。患者左侧肢体麻木、疼痛症状明显缓解，VAS评分降至2分以下，位置觉、振动觉部分恢复（如能感知左侧脚趾被动活动方向）。患者洼田饮水试验分级降至1级（饮用30ml温水无呛咳），能正常进食软食（如软米饭、煮烂的蔬菜），无吞咽困难症状。患者SAS评分降至50分以下（无焦虑），能主动参与康复训练，对疾病预后有合理认知，无消极、悲观情绪。患者及家属能独立完成左侧肢体主动辅助训练、吞咽功能训练，能识别药物不良反应并知晓应对措施（如出现恶心时及时告知医护人员）。（三）长期目标（出院后1-3个月）患者左侧上肢肌力提升至4级（可抗中度阻力做全范围关节活动），下肢肌力提升至3+级；能独立行走100米以上，完成大部分日常活动（如穿衣、做饭），无需家属协助。患者左侧肢体感觉功能基本恢复，麻木、疼痛症状消失，位置觉、振动觉恢复正常，Romberg征转为阴性。患者吞咽功能完全恢复正常，洼田饮水试验0级（正常饮水），能正常进食各类食物，无呛咳、误吸风险。患者心理状态良好，无焦虑、抑郁情绪，能回归家庭生活，逐步恢复轻体力工作（如在家备课）。患者及家属能长期坚持康复训练，定期复查，无疾病复发或进展加重，药物依从性良好（服药率100%）。四、护理过程与干预措施（一）肢体活动障碍的护理干预体位护理：协助患者保持正确体位，预防关节畸形与肌肉萎缩。卧床时取仰卧位或侧卧位，左侧肢体垫软枕支撑，使肩关节外展15°-30°、肘关节屈曲90°、腕关节背伸30°，髋关节屈曲15°-20°、膝关节屈曲15°-20°、踝关节保持中立位（避免足下垂）；每2小时协助翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤，翻身后检查左侧肢体体位是否正确，调整软枕位置。被动关节活动训练：每日上午9:00-9:40、下午15:00-15:40各进行1次被动关节活动，由护士或康复师操作。依次活动左侧肩关节（前屈、后伸、外展、内收、旋转，每个动作保持5秒，重复10次）、肘关节（屈曲、伸展，保持5秒，重复15次）、腕关节（背伸、掌屈、桡偏、尺偏，保持5秒，重复12次）、髋关节（屈曲、伸展、外展、内收、旋转，保持5秒，重复10次）、膝关节（屈曲、伸展，保持5秒，重复15次）、踝关节（背伸、跖屈、内翻、外翻，保持5秒，重复12次）。活动过程中观察患者反应，若出现疼痛立即停止，调整动作幅度。主动辅助训练：入院第3天开始，在护士协助下进行主动辅助训练。上肢训练：护士一手托住患者左侧肘部，另一手握住患者左手，引导患者完成上肢抬举（从床面抬至胸前，重复12次，共3组）、伸手够物（取床旁桌上的杯子，重复10次，共3组）；下肢训练：护士一手托住患者左侧膝关节，另一手托住左侧足跟，协助患者完成下肢屈伸（从伸直位屈至90°，重复10次，共3组）、直腿抬高（抬离床面10-15cm，保持3秒，重复8次，共3组）。训练强度根据患者耐受度调整，若患者出现疲劳，立即休息5-10分钟。肌力提升训练：入院第10天，患者左侧下肢肌力提升至2+级后，增加肌力提升训练。上肢：使用1kg哑铃（从0.5kg开始，逐渐增加重量）进行屈肘、伸肘训练，每组12次，共3组；下肢：在床尾系弹力带，患者左侧下肢勾住弹力带，进行伸膝训练，每组10次，共3组。训练前进行5分钟热身（如肢体按摩），训练后进行5分钟放松（如肌肉揉捏），避免肌肉拉伤。平衡与行走训练：入院第15天，患者左侧下肢肌力达3级后，开始平衡与行走训练。平衡训练：先进行坐位平衡训练（患者坐于床边，双手自然放于膝上，保持坐位稳定，每次10分钟，逐渐增加至20分钟），再过渡到站立平衡训练（护士在患者左侧保护，患者借助床边扶手站立，保持身体稳定，每次5分钟，逐渐增加至15分钟）；行走训练：使用四脚助行器，护士在患者左侧协助，指导患者迈脚顺序（先迈右侧下肢，再迈左侧下肢），每次训练行走20米，逐渐增加至50米，每日2次。训练过程中观察患者有无头晕、乏力，若出现立即停止训练，协助患者坐下休息。（二）感觉异常的护理干预感觉刺激训练：每日上午10:00-10:20、下午16:00-16:20各进行1次感觉刺激训练。触觉刺激：用不同质地的物品（如棉布、毛巾、毛刷、丝绸）轻轻擦拭患者左侧肢体（从手指尖至肩部、脚趾尖至大腿根部），每次擦拭10秒，间隔5秒，每种物品重复5次，让患者分辨不同质地；痛觉刺激：用无菌棉签轻刺患者左侧肢体皮肤（避开破损处），询问患者是否有感觉，逐渐调整刺激强度，避免引起疼痛；位置觉训练：护士轻轻活动患者左侧手指、脚趾（如屈曲、伸展），让患者闭眼判断肢体活动方向，每次训练10分钟，逐渐增加难度（如同时活动2个手指）。疼痛缓解干预：患者左侧肢体偶有针刺样疼痛，VAS评分6分，采取以下措施缓解。环境调整：保持病房安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，避免噪音、强光刺激加重疼痛；放松训练：指导患者进行深呼吸放松（用鼻深吸气5秒，屏息2秒，用口缓慢呼气7秒，重复10次）、渐进式肌肉放松（从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持5秒收缩、10秒放松），每日2次，每次15分钟；药物干预：遵医嘱给予加巴喷丁胶囊0.3g口服，每日3次，观察药物疗效与不良反应，患者服药3天后，VAS评分降至4分，无头晕、嗜睡等不良反应。日常防护指导：告知患者左侧肢体感觉减退，注意避免烫伤（如使用热水袋时温度不超过50℃，避免直接接触皮肤）、冻伤（冬季注意肢体保暖，佩戴手套、袜子）、擦伤（穿宽松、柔软的衣物，避免尖锐物品接触左侧肢体）；协助患者进行日常活动时，提前告知动作幅度与力度，避免因感觉异常导致碰撞、摔倒。（三）有窒息风险的护理干预吞咽功能训练：每日上午8:30-8:50、下午14:30-14:50各进行1次吞咽功能训练。冰刺激训练：用无菌冰棉签蘸取少量生理盐水，轻轻刺激患者咽喉部（软腭、舌根、咽后壁），每次刺激10秒，间隔5秒，重复10次，刺激后指导患者进行空吞咽动作；口腔运动训练：指导患者进行鼓腮（每次保持5秒，重复10次）、伸舌（伸出、缩回，左右移动，每个动作重复10次）、张闭口训练（缓慢张口至最大，保持3秒，缓慢闭口，重复15次）；空吞咽训练：指导患者进行空吞咽动作，每次训练做20次空吞咽，配合发声（如“啊”“哦”），增强吞咽肌肉力量。饮食护理：根据洼田饮水试验结果调整饮食质地，入院初期（洼田3级）给予稠厚流质饮食（如米糊、藕粉、稠粥），避免稀薄液体（如水、米汤）；进食时协助患者取坐位或半坐位（床头抬高30-45°），避免平卧位进食；喂食时使用小勺子，每次喂食量5-10ml，喂食速度缓慢（每口间隔3-5秒），观察患者吞咽情况，若出现呛咳立即停止喂食，协助患者咳嗽、拍背，清除气道内食物残渣；餐后协助患者漱口，清洁口腔，避免食物残留引起感染。入院第5天，患者洼田饮水试验降至2级，改为软食（如软米饭、煮烂的蔬菜、肉末、鱼泥），仍保持坐位进食，无呛咳发生。误吸监测与应急准备：密切观察患者进食、饮水时的反应，如有无咳嗽、喘息、声音嘶哑、呼吸频率加快，定期监测血氧饱和度（每4小时1次），若血氧饱和度低于95%，及时查找原因，排除误吸；病房内备好吸痰用物（吸痰管、负压吸引器、生理盐水）、急救药品（如沙丁胺醇气雾剂），若发生误吸，立即协助患者取头低足高位，叩击背部，使用吸痰管吸出气道内异物，必要时遵医嘱给予吸氧、雾化吸入，防止窒息发生。（四）焦虑的护理干预心理沟通与支持：每日下午16:30-17:00与患者进行一对一沟通，倾听患者的顾虑与需求，对患者的情绪表达给予理解与认可（如“我能理解你担心病情的心情，很多患者刚开始都有这样的感受”）；向患者讲解多发性硬化的疾病特点（如进展型虽无法根治，但通过治疗与康复训练可延缓进展、改善症状）、治疗方案（如口服特立氟胺可减少病灶进展）、成功案例（如本院收治的类似患者，经过3个月护理后能独立行走），帮助患者建立治疗信心；鼓励患者表达对家庭、工作的担忧，共同探讨解决方案（如与家属沟通，安排家人轮流照顾孩子，减轻患者顾虑）。家庭支持指导：与患者家属沟通，告知家属患者焦虑情绪的原因，指导家属多给予情感支持（如每日陪伴患者聊天、鼓励患者），避免对患者表现出不耐烦或过度保护；邀请家属参与护理计划制定（如康复训练时间安排），让家属了解护理要点，协助患者完成居家康复训练，增强患者的安全感与归属感。入院第7天，患者家属表示“会多陪她说话，帮她一起锻炼”，患者情绪明显好转。放松与睡眠干预：指导患者进行睡前放松训练（如听舒缓音乐、温水泡脚15分钟、阅读轻松书籍），避免睡前使用手机、电脑等电子产品；保持病房安静、光线暗淡，调整床单位舒适度（如更换柔软枕头、调节室温）；若患者入睡困难，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服（睡前30分钟），观察睡眠情况，患者服药后入睡时间缩短至15分钟，睡眠时间达7小时/晚。入院第10天，患者SAS评分降至52分，停用佐匹克隆片，通过睡前放松训练可正常入睡。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用口头讲解、图文手册、视频宣教相结合的方式，向患者及家属普及多发性硬化知识。入院第2天，发放多发性硬化健康手册，讲解疾病病因（如遗传、环境、免疫因素）、临床表现（如肢体无力、感觉异常、吞咽困难）、诱发因素（劳累、感染、情绪激动、高温环境），告知患者避免诱发因素可减少病情进展；入院第4天，播放多发性硬化治疗与康复视频（时长15分钟），重点讲解进展型多发性硬化的治疗方案（如免疫调节剂、对症治疗药物）、康复训练的重要性。用药知识宣教：患者入院后遵医嘱服用特立氟胺片5mg口服，每日早餐后服用，向患者及家属讲解药物作用（抑制免疫反应，延缓病灶进展）、服用方法（固定时间服药，不可漏服、随意停药）、常见不良反应（如恶心、腹泻、肝功能异常、脱发）及应对措施（如出现轻微恶心可与食物同服，若恶心加重或出现黄疸、尿色加深需及时就医）；告知患者定期复查肝功能（每2周1次）、血常规（每月1次），记录服药情况（如使用服药日历，标记每日服药情况）。入院第2周，患者复查肝功能ALT33U/L，无药物不良反应，能正确复述用药知识。康复训练知识宣教：向患者及家属演示肢体被动活动、主动辅助训练、吞咽功能训练的方法，指导家属掌握训练技巧（如被动活动时动作轻柔，避免过度用力）、训练频率（每日2次，每次30-40分钟）、注意事项（如训练前评估患者体力，若患者疲劳需减少训练时间）；发放康复训练手册，手册中包含训练动作图示、训练计划（如每周增加5分钟训练时间），指导患者及家属记录训练效果（如每日记录左侧肢体肌力变化、行走距离）。出院前，患者及家属能独立完成所有康复训练动作，正确记录训练效果。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估与观察：每日上午8:00、下午18:00各进行1次皮肤评估，重点评估左侧臀部、足跟、肘部等受压部位皮肤情况，观察皮肤颜色（有无发红、苍白）、温度（有无升高或降低）、完整性（有无破损、水疱）、弹性，使用压疮风险评估量表（Braden量表）评估患者压疮风险，入院时患者Braden评分18分（中度风险），每周复评1次。压疮预防护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者温水擦浴1次（水温38-40℃），擦浴时动作轻柔，避免用力擦拭；出汗较多时及时更换衣物、床单，衣物选择宽松、柔软、透气的纯棉材质；协助患者每2小时翻身1次，翻身时使用翻身枕支撑，避免局部皮肤持续受压；保持床单位平整、清洁，无褶皱、碎屑；指导患者在病情允许的情况下，适当抬高床头（30°以内），避免长时间仰卧位；给予患者高蛋白饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类），每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg，增强皮肤抵抗力，患者每日食用鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉50g。局部皮肤护理：对于左侧臀部等受压部位，每日用50%乙醇溶液轻轻擦拭，促进局部血液循环，擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；若局部皮肤出现轻度发红（压之褪色），立即增加翻身次数（每1小时1次），在发红部位垫软枕，避免继续受压，发红消退后恢复每2小时翻身1次。住院期间，患者皮肤完整，无压疮发生，Braden评分维持在18-20分。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院30天，出院时各项指标均达到中期目标，部分指标接近长期目标：肢体功能：左侧上肢肌力提升至3+级，可抗轻度阻力完成抬举动作；左侧下肢肌力提升至3级，能借助四脚助行器独立行走60米，可完成洗脸、刷牙等简单日常活动；左侧肢体肌张力较入院时降低，折刀样痉挛减轻。感觉功能：左侧肢体“蚁走感”消失，针刺样疼痛VAS评分降至1分，左侧肢体针刺觉、轻触觉恢复至正常水平的80%，位置觉、振动觉部分恢复（能准确判断左侧手指、脚趾的活动方向），Romberg征转为弱阳性（闭眼后可站稳5秒）。吞咽功能：洼田饮水试验降至1级，饮用30ml温水无呛咳，能正常进食软食（如软米饭、煮烂的肉类），无吞咽困难、哽咽感。心理状态：SAS评分降至48分（无焦虑），能主动参与康复训练，对疾病预后有合理认知，与家属、医护人员沟通良好，夜间睡眠质量良好（入睡时间10分钟，睡眠时间7.5小时）。知识掌握：患者及家属能正确复述多发性硬化的病因、诱发因素、用药知识，独立完成肢体康复训练、吞咽功能训练，能识别药物常见不良反应，知晓复查时间与项目。皮肤状况：皮肤完整，无红肿、压疮发生，受压部位皮肤血液循环良好，Braden评分20分（低风险）。（二）护理亮点个性化护理方案：根据患者病情进展（如肌力变化、吞咽功能改善情况）动态调整护理方案，如患者左侧下肢肌力从2级提升至3级后，及时增加平衡与行走训练，确保护理措施的针