恶性腹水腹腔置管个案护理

恶性腹水腹腔置管个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，56岁，农民，于2025年X月X日因“胃癌术后3年，腹胀伴呼吸困难1个月，加重3天”入院。主诉：腹胀1个月，加重伴活动后呼吸困难3天。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度96%（自主呼吸空气下）。患者身高158cm，体重48kg，体重指数（BMI）19.0kg/m²，低于正常范围（18.5-23.9kg/m²）下限，呈轻度营养不良状态。（二）病史采集既往史：2022年因“胃窦腺癌”行腹腔镜下胃癌根治术（D2式），术后病理提示中分化腺癌，侵犯浆膜层，淋巴结转移（3/15）。术后规律行XELOX方案化疗6周期（卡培他滨1500mgbidd1-14，奥沙利铂130mg/m²d1，每21天1周期），化疗结束后每3个月定期复查。2024年12月腹部超声提示少量腹腔积液，无明显临床症状，未予特殊处理。有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在120-135/70-85mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史。现病史：患者1个月前无明显诱因出现上腹部持续性腹胀，活动后加重，休息后稍缓解，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，无腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状，未引起重视。3天前腹胀症状明显加重，蔓延至全腹，伴活动后呼吸困难，夜间无法平卧，需高枕卧位，偶有胸闷，无胸痛、咯血、发热、黄疸等表现。遂至当地医院就诊，腹部超声提示“大量腹腔积液，最深约12.5cm”，予腹腔穿刺抽液800ml后腹胀症状稍缓解。为进一步诊治，患者转诊至我院，门诊以“胃癌术后复发伴腹腔转移、恶性腹水”收入肿瘤科。（三）身体评估一般状况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，呈轻度贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，睑结膜稍苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部评估：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心音有力，心律齐，心率88次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹部高度膨隆，腹围98cm（平脐水平测量），未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性（+），肠鸣音减弱，约3次/分。四肢与神经系统评估：双下肢轻度凹陷性水肿，对称分布于足踝部至小腿中下1/3处，四肢活动自如，无关节畸形。生理反射（角膜反射、膝反射等）存在，病理反射（巴宾斯基征等）未引出。（四）辅助检查实验室检查（1）血常规（入院当日）：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞百分比68.2%（参考值40%-75%），淋巴细胞百分比25.3%（参考值20%-50%），血红蛋白92g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），提示轻度贫血。（2）生化检查（入院当日）：总蛋白56g/L（参考值65-85g/L），白蛋白28g/L（参考值40-55g/L），球蛋白28g/L（参考值20-35g/L），白球比1.0（参考值1.2-2.5），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶52U/L（参考值13-35U/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），提示低蛋白血症、轻度低钠血症。（3）肿瘤标志物（入院当日）：癌胚抗原（CEA）45.6ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原199（CA199）186.3U/ml（参考值0-37U/ml），糖类抗原125（CA125）89.2U/ml（参考值0-35U/ml），均显著高于正常范围，提示肿瘤复发可能性大。（4）凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13.7秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25.1-38.1秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），均在正常范围，无出血风险。（5）腹腔穿刺液检查（外院，入院前3天）：外观淡黄色浑浊液体，李凡他试验阳性（+），白细胞计数180×10⁶/L（参考值<100×10⁶/L），中性粒细胞百分比70%，红细胞计数500×10⁶/L，总蛋白32g/L，白蛋白16g/L，乳酸脱氢酶180U/L，腺苷脱氨酶15U/L，涂片找到腺癌细胞，病理诊断符合胃癌来源，明确为恶性腹水。影像学检查（1）腹部超声（外院，入院前3天）：腹腔内探及大量无回声区，最深约12.5cm，内透声差，可见细密点状回声；肝脏大小形态正常，肝内未见明显占位性病变；胆囊壁稍增厚，胰腺、脾脏未见明显异常；双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好。（2）胸部CT（我院，入院当日）：双肺下叶少许炎症，双侧胸腔少量积液，心影大小形态正常，纵隔未见肿大淋巴结，无肺转移征象。（3）腹部增强CT（我院，入院当日）：胃癌术后改变，胃壁局部增厚，腹腔内多发小淋巴结，部分融合，大网膜饼形成，大量腹腔积液，肝、肾未见明显转移灶，提示胃癌腹腔转移。（五）心理社会评估患者文化程度为小学，对疾病认知程度较低，仅知晓自身患有“胃癌”，对“恶性腹水”“腹腔转移”的疾病性质、预后及治疗方案缺乏了解。因腹胀、呼吸困难导致日常生活受限，患者出现明显焦虑情绪，表现为夜间入睡困难（每日睡眠时间仅3-4小时）、反复向医护人员询问“我的病还能治好吗”“置管会不会很痛”“治疗要花很多钱吗”，对腹腔置管术存在恐惧心理。患者家庭经济条件一般，主要经济来源为丈夫务农及儿子外出务工，住院期间由丈夫全程陪护。家属对患者病情较为担忧，但能积极配合医护人员开展护理工作，主动学习护理相关知识。患者社交圈子较小，社会支持系统以家庭支持为主，缺乏其他社交层面的心理支撑。二、护理问题与诊断（一）体液过多与胃癌术后复发致腹腔内恶性液体潴留、低蛋白血症导致血管内液体外渗有关。依据：患者腹部高度膨隆，腹围98cm，移动性浊音阳性，腹部超声提示大量腹腔积液（最深12.5cm），双下肢轻度凹陷性水肿，白蛋白水平28g/L（低于正常范围），腹腔穿刺液为渗出液且找到腺癌细胞。（二）疼痛与腹腔内压力增高致腹壁张力增加、肿瘤组织侵犯腹膜及腹腔神经有关。依据：患者主诉全腹轻压痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度为5分，活动后疼痛加重，休息后稍缓解，疼痛影响患者日常活动及夜间睡眠。（三）营养失调：低于机体需要量与肿瘤慢性消耗、腹胀导致食欲减退、消化吸收功能障碍、腹水丢失大量蛋白质有关。依据：患者体重48kg，BMI19.0kg/m²（低于正常范围下限），血红蛋白92g/L（轻度贫血），白蛋白28g/L（低蛋白血症），总蛋白56g/L（低于正常范围），每日进食量仅为平时的1/2。（四）气体交换受损与大量腹水压迫膈肌导致肺扩张受限、肺通气功能下降有关。依据：患者活动后呼吸困难，呼吸频率22次/分（高于正常范围12-20次/分），夜间无法平卧，需高枕卧位，双肺底可闻及少量湿性啰音，血氧饱和度96%（接近正常范围下限95%）。（五）焦虑与疾病预后不确定、腹胀及呼吸困难引发的身心不适、对腹腔置管术缺乏了解有关。依据：患者表现为夜间入睡困难、情绪紧张、反复询问疾病预后及治疗相关问题，采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为65分（标准分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），提示中度焦虑。（六）有皮肤完整性受损的风险与大量腹水致腹壁皮肤张力增加、双下肢水肿、活动受限导致局部皮肤长期受压、血液循环障碍有关。依据：患者腹部高度膨隆，腹壁皮肤紧绷，双下肢轻度凹陷性水肿，活动耐力下降，长期卧床或半卧位易导致骶尾部、足跟部等部位皮肤受压。（七）知识缺乏：缺乏恶性腹水腹腔置管术的相关知识及术后自我护理技能与患者文化程度低、疾病相关信息获取渠道有限有关。依据：患者反复询问“置管会不会很痛”“置管后能不能正常活动”“引流袋怎么更换”“出现什么情况需要找医生”等问题，对腹腔置管术的目的、操作过程、术后护理要点及并发症观察方法缺乏了解。三、护理计划与目标（一）针对“体液过多”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（腹腔置管后24小时内）：患者腹胀症状明显缓解，呼吸困难减轻，可维持半卧位休息，腹围较入院时减少2-3cm，体重无明显下降，无头晕、心慌、低血压等循环不稳定表现。（2）长期目标（住院期间，预计14天）：腹腔积液得到有效控制，每日腹腔积液引流量逐渐减少至500ml以下，腹围稳定在85-90cm，双下肢水肿完全消退，白蛋白水平提升至32g/L以上，无腹腔感染、电解质紊乱、导管堵塞等并发症发生。护理计划（1）病情监测：每日早晨空腹、排便后测量腹围（平脐水平，以厘米为单位），每周测量2次体重（固定时间、固定衣物、固定体重秤），记录24小时尿量，每4小时监测1次生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），动态评估患者体液平衡状况。（2）引流管理：腹腔置管后，采用输液调节器严格控制引流速度，初始引流速度设定为50-80ml/h，避免快速引流导致循环血量不足；每日腹腔积液引流量控制在3000ml以内，防止过度引流引发电解质紊乱。（3）药物护理：遵医嘱静脉输注人血白蛋白（20g/次，每周3次），提升血浆胶体渗透压，减少血管内液体外渗；遵医嘱口服螺内酯片（40mgbid）联合呋塞米片（20mgbid），促进体液排出，观察药物疗效及不良反应（如电解质紊乱、肾功能异常）。（4）体位护理：指导患者采取半卧位（床头抬高45°），减轻腹水对膈肌的压迫，缓解呼吸困难；双下肢水肿明显时，适当抬高双下肢（高于心脏水平15-20°），促进静脉回流，减轻水肿。（二）针对“疼痛”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（腹腔置管后48小时内）：患者疼痛程度明显减轻，NRS评分降至3分以下，疼痛对睡眠的影响显著降低，可自主完成床边站立、缓慢行走等轻微活动。（2）长期目标（住院期间）：患者疼痛得到持续控制，NRS评分维持在0-2分，能自主完成进食、洗漱、散步等日常活动，无镇痛药物相关不良反应（如恶心、呕吐、便秘、嗜睡）。护理计划（1）疼痛评估：采用NRS评分法每4小时评估1次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；若患者出现疼痛加重，随时评估并记录。（2）药物止痛：遵医嘱给予镇痛药物，初始给予口服氨酚羟考酮片（5mg/325mg）1片，每6小时1次；若NRS评分降至3分以下，调整为每8小时1次；观察药物起效时间（口服后30-60分钟）及疗效，记录不良反应。（3）非药物止痛：指导患者采用深呼吸放松法（取舒适体位，缓慢吸气3秒，屏气1秒，缓慢呼气5秒，重复10-15次），每日3次，每次10分钟；每日上午、下午协助患者进行腹部热敷（热水袋温度45-50℃，外包毛巾，避免烫伤），每次20分钟，缓解腹壁张力过高引发的疼痛。（4）活动指导：告知患者避免剧烈活动、腹部按压及碰撞，减少疼痛诱发因素；疼痛缓解后，逐步增加活动量，从床边站立过渡到室内散步，避免长时间卧床导致疼痛加重。（三）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（住院7天内）：患者食欲明显改善，每日进食量恢复至平时的3/4，血红蛋白水平提升至95g/L以上，体重维持在48kg左右，无体重下降。（2）长期目标（住院期间）：患者白蛋白水平提升至32g/L以上，血红蛋白恢复至100g/L以上，BMI提升至19.5kg/m²以上，贫血貌及乏力症状缓解，可自主完成10-15分钟的室内散步。护理计划（1）饮食指导：联合营养科医生制定个性化饮食方案，每日保证蛋白质摄入70-80g（如鸡蛋2个、牛奶250ml、鱼肉/瘦肉100g、豆腐100g），热量摄入2000-2200kcal；选择易消化、清淡的食物（如小米粥、软面条、蒸蛋羹、煮软的蔬菜），避免油腻、辛辣、产气食物（如油炸食品、辣椒、豆类、红薯）；指导患者少食多餐，每日5-6餐，减轻腹胀对进食的影响。（2）营养支持：遵医嘱静脉输注人血白蛋白，补充腹水丢失的蛋白质；若患者进食量仍不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素，500ml/次），每日分2次口服，用温水稀释后服用，避免过凉刺激胃肠道；观察患者进食及营养制剂输注后的反应，如有无腹胀、腹泻、恶心等不适。（3）指标监测：每周复查2次血常规（重点关注血红蛋白）、生化指标（重点关注白蛋白、总蛋白、电解质），动态评估营养改善情况；记录患者每日进食量，根据营养指标变化及患者耐受情况，及时调整饮食方案及营养支持措施。（四）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（腹腔置管后12小时内）：患者呼吸困难症状明显缓解，呼吸频率降至18-20次/分，血氧饱和度维持在97%以上，可平卧休息30分钟以上，无需高枕卧位。（2）长期目标（住院期间）：患者双肺底湿性啰音完全消失，肺通气功能恢复正常，活动耐力显著提升，可自主步行50米无明显呼吸困难，血氧饱和度稳定在98%以上。护理计划（1）呼吸监测：每2小时监测1次呼吸频率、节律及血氧饱和度，观察患者有无呼吸困难、胸闷、发绀等症状；每日听诊肺部呼吸音，记录啰音变化情况；若患者呼吸困难加重，及时报告医生并协助处理。（2）呼吸道护理：指导患者进行有效咳嗽、咳痰（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每日3-4次，促进肺部痰液排出，预防肺部感染；若患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水5ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液。（3）体位与活动：腹腔置管后，根据腹水引流情况调整体位，腹水减少后逐步增加平卧时间，避免长期半卧位导致肺部淤血；呼吸困难缓解后，指导患者逐步增加活动量，从床边站立过渡到室内散步，改善肺通气功能。（4）氧疗护理：若患者血氧饱和度低于95%，遵医嘱给予低流量吸氧（2-3L/min），观察吸氧后呼吸困难及血氧饱和度变化；记录吸氧时间及效果，避免长时间高浓度吸氧导致氧中毒。（五）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（腹腔置管前1天）：患者对腹腔置管术的目的、操作过程及安全性有基本了解，焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至55分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上。（2）长期目标（住院期间）：患者能正确认识疾病及治疗过程，焦虑情绪显著减轻，SAS评分降至50分以下（正常范围），能主动与医护人员沟通病情及治疗感受，积极配合护理操作，对出院后的自我护理有信心。护理计划（1）健康宣教：采用通俗易懂的语言（结合方言）向患者及家属讲解疾病知识（恶性腹水的形成原因、治疗方法）、腹腔置管术的目的（持续引流腹水、缓解症状）、操作过程（局部麻醉、穿刺置管、连接引流袋）及安全性，避免使用专业术语；通过图文手册（配有穿刺置管示意图）辅助讲解，提高患者理解度。（2）心理支持：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其内心感受及担忧，给予情感支持与安慰；针对患者的疑问（如“引流液会流多久”“会不会影响以后生活”），用客观、温和的语言解答，避免隐瞒病情，同时强调积极治疗的重要性。（3）同伴教育：邀请同病房腹腔置管术后恢复良好的患者分享治疗经验及护理感受，如“置管后没那么痛，腹胀很快就缓解了”“只要好好护理，导管不会影响活动”，增强患者治疗信心。（4）家庭支持：与患者家属沟通，指导其多陪伴患者，鼓励患者表达情绪，给予关心与鼓励；告知家属患者的心理状态对疾病恢复的影响，协助营造良好的心理支持环境。（六）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理目标（住院期间）：患者腹壁皮肤及双下肢皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮及感染发生，皮肤弹性改善，双下肢水肿消退。护理计划（1）皮肤观察：每日观察腹壁皮肤张力、颜色及完整性，重点检查双下肢水肿部位（足踝部、小腿）皮肤有无发红、破损、瘙痒；每2小时协助患者翻身1次，观察骶尾部、足跟部等受压部位皮肤情况，记录皮肤状态。（2）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤（避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品），擦拭时动作轻柔，避免摩擦皮肤；腹壁皮肤紧绷时，避免搔抓，防止皮肤破损；双下肢水肿部位涂抹润肤露，保持皮肤滋润，改善皮肤弹性。（3）体位护理：使用气垫床，减轻局部皮肤压力；协助患者翻身时，采用“翻身枕”支撑身体，避免皮肤直接受压；双下肢水肿时，适当抬高双下肢（高于心脏水平15-20°），促进静脉回流，减轻水肿对皮肤的压迫。（4）衣物选择：指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着紧身、粗糙的衣物，减少皮肤摩擦损伤。（七）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（腹腔置管前1天）：患者能准确复述腹腔置管术的目的、主要操作步骤及术后注意事项（如活动限制、引流袋护理），能识别2-3项常见的异常情况（如穿刺点渗液、引流液异常）。（2）长期目标（出院前）：患者及家属能独立完成引流袋更换、导管固定等基础护理操作，能准确识别需要及时就医的异常情况（如穿刺点感染、导管堵塞、腹痛加重），能复述出院后的复诊时间及护理要点。护理计划（1）分阶段宣教：将健康宣教分为置管前、置管后、出院前三个阶段，避免信息过载。置管前重点讲解置管目的、过程及配合要点；置管后重点讲解引流护理、导管维护及并发症观察；出院前重点讲解家庭护理、活动指导及复诊计划。（2）实操培训：在腹腔置管后，指导患者及家属观察穿刺点、固定导管、更换引流袋的操作方法，由家属进行实操练习，医护人员在旁指导，纠正错误操作；使用模型演示导管冲管方法，确保患者及家属掌握操作技巧。（3）图文指导：制作“恶性腹水腹腔置管术后护理手册”，包含导管护理步骤图、异常情况识别表、复诊时间表等内容，发放给患者及家属，方便随时查阅；手册语言简洁明了，配有实物图片，适合文化程度较低的患者。（4）效果评估：通过提问（如“置管后能不能弯腰搬东西”“引流液变成红色该怎么办”）、实操考核（如让家属更换引流袋）的方式，评估患者及家属对知识的掌握程度，未掌握的内容及时进行补充宣教。四、护理过程与干预措施（一）腹腔置管前护理心理护理与健康宣教患者入院后第1天（置管前2天），责任护士采用一对一沟通方式，结合腹部超声图片向患者及家属讲解恶性腹水的形成原因（胃癌转移导致腹腔内液体异常积聚）及腹腔置管术的必要性（缓解腹胀、呼吸困难，改善生活质量）。用通俗的语言描述置管过程：“在肚子上打个小孔，放一根细管，过程中会打麻药，不会很痛，管子外面连接引流袋，把多余的液体引出来”，时长约15分钟。针对患者“置管后会不会漏液”的担忧，责任护士解释：“管子固定得很牢固，外面会贴敷料，定期更换，漏液的可能性很小”；针对“置管后能不能走路”的疑问，告知：“置管后可以正常散步、吃饭，就是不能跑、不能搬重东西，避免管子被拉出来”。同时，邀请同病房一位胃癌术后恶性腹水置管后恢复良好的患者（住院第10天，每日引流量约300ml，可自主散步）与患者交流，患者反馈“置管后第二天腹胀就好多了，现在能自己去洗手间”，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分由入院时的65分降至58分。当天夜间，患者睡眠时间延长至5小时，未出现反复询问病情的情况。皮肤与物品准备置管前1天，责任护士协助患者进行腹部皮肤清洁，用温水擦拭腹部皮肤（范围为剑突下至耻骨联合，两侧至腋中线），避免使用肥皂；随后进行腹部备皮，使用一次性备皮刀轻轻刮除腹部毛发，避免刮伤皮肤，备皮后再次用温水清洁皮肤，保持皮肤干燥。同时，复查患者凝血功能（凝血酶原时间12.3秒，活化部分凝血活酶时间34.8秒），确认无置管禁忌证。物品准备方面，准备中心静脉导管包（型号16G，长度20cm）、无菌引流袋（5000ml）、无菌手套（大小7.5号）、0.5%碘伏消毒液、生理盐水（500ml）、2%利多卡因注射液（5ml）、无菌纱布、透明敷料、固定贴、输液调节器等，核对所有物品的有效期及包装完整性，按无菌操作要求将物品摆放于治疗车上。体位与生命体征准备置管当天（入院后第3天）上午，责任护士协助患者取半卧位（床头抬高45°），该体位可使腹水积聚于腹腔下部，便于穿刺定位，同时减轻腹水对膈肌的压迫，缓解呼吸困难。置管前30分钟，测量患者生命体征：体温36.7℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度97%，均在正常范围，记录于护理记录单。告知患者置管过程中需保持体位稳定，如有腹痛、头晕、心慌等不适，及时告知医护人员，不可随意移动身体。（二）腹腔置管中配合腹腔置管操作由主治医师完成，责任护士在旁协助，具体配合措施如下：无菌配合：打开中心静脉导管包，协助医生戴无菌手套、铺无菌洞巾；递0.5%碘伏消毒液，供医生以穿刺点为中心进行皮肤消毒（消毒范围直径≥15cm），消毒3次，每次消毒后待干；递2%利多卡因注射液，供医生进行局部麻醉；按操作步骤递穿刺针、导丝、扩张器、导管等器械，传递过程中严格遵守无菌操作原则，避免触碰无菌区域，防止污染。生命体征监测：在穿刺针进入腹腔、置入导丝、推送导管等关键操作步骤时，每5分钟测量1次患者生命体征。穿刺时，患者脉搏88次/分，血压