恶性贫血神经系统并发症个案护理

恶性贫血神经系统并发症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，62岁，农民，因“双下肢麻木无力2个月，加重伴行走不稳1周”于202X年X月X日入院。患者既往有慢性胃炎病史5年，未规律治疗；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现双下肢远端麻木，呈“针刺样”感觉，伴轻微无力，行走时自觉“踩棉感”，未重视；1个月前麻木感逐渐向上蔓延至膝关节水平，无力症状加重，需借助拐杖行走；1周前上述症状进一步加重，无法独立站立，伴夜间睡眠时肢体“抽搐样”不适，偶有头晕、食欲减退，体重近2个月下降约5kg，遂至我院就诊。门诊查血常规示“血红蛋白82g/L，红细胞平均体积125fL”，血清维生素B1286pg/mL（正常参考值133-675pg/mL），以“恶性贫血？神经系统并发症”收入我科。（三）体格检查一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg；身高158cm，体重52kg；神志清楚，精神萎靡，营养中等；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。神经系统检查：意识清晰，言语流利，定向力正常；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼球运动正常，无复视；面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常，角膜反射存在；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤；双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力3级，肌张力减低；双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性；双下肢膝关节以下痛觉、触觉减退，振动觉、位置觉消失；Romberg征阳性（睁眼时可站立3秒，闭眼后立即倾倒）。其他系统检查：口唇苍白，甲床苍白；心肺听诊未闻及异常；腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白82g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞平均体积125fL（正常参考值82-100fL），红细胞平均血红蛋白量40pg（正常参考值27-34pg），红细胞平均血红蛋白浓度320g/L（正常参考值316-354g/L），血小板计数156×10⁹/L；血清维生素B1286pg/mL，血清叶酸18ng/mL（正常参考值5-15ng/mL）；血清内因子抗体阳性，壁细胞抗体阳性；网织红细胞计数0.015（正常参考值0.005-0.015）；血清铁蛋白120ng/mL（正常参考值15-200ng/mL），血清铁15μmol/L（正常参考值9-30μmol/L）；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常；大便潜血试验阴性。影像学检查：头颅MRI示双侧大脑半球脑白质轻度脱髓鞘改变，无明显梗死灶及出血灶；腰椎MRI示腰椎间盘轻度突出（L4-L5），无明显神经根受压征象。神经电生理检查：肌电图示双下肢胫神经、腓神经运动传导速度减慢（胫神经32m/s，正常参考值≥40m/s；腓神经30m/s，正常参考值≥41m/s），感觉传导速度减慢（胫神经28m/s，正常参考值≥38m/s；腓神经26m/s，正常参考值≥37m/s），波幅降低；上肢神经传导速度正常；针极肌电图示双下肢胫骨前肌、腓肠肌可见纤颤电位，提示周围神经源性损害。骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，粒系、红系均增生活跃，红系以巨幼红细胞增生为主，占35%，可见巨晚幼红细胞、巨中幼红细胞，核染色质疏松，胞浆发育落后于细胞核；粒系可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞；巨核细胞数量正常，可见巨型血小板；提示巨幼细胞性贫血。（五）诊断结果结合患者临床表现、实验室检查及影像学检查，最终诊断为：1.恶性贫血（维生素B12缺乏症）；2.维生素B12缺乏性周围神经病；3.慢性胃炎。二、护理问题与诊断（一）活动无耐力与维生素B12缺乏导致巨幼细胞性贫血，引起组织缺氧有关。依据：患者血红蛋白82g/L，精神萎靡，双下肢肌力3级，无法独立站立，行走需借助拐杖，日常活动后出现头晕、乏力。（二）感知觉紊乱（双下肢痛觉、触觉减退，振动觉、位置觉消失）与维生素B12缺乏导致周围神经脱髓鞘病变有关。依据：患者双下肢膝关节以下痛觉、触觉减退，振动觉、位置觉消失，Romberg征阳性，肌电图提示周围神经源性损害。（三）焦虑与疾病导致肢体功能障碍、担心预后及治疗效果有关。依据：患者入院时自述“担心以后站不起来”，情绪低落，夜间入睡困难，焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）。（四）知识缺乏与患者及家属对恶性贫血的病因、治疗方法、饮食注意事项及康复训练知识不了解有关。依据：患者既往未规律治疗慢性胃炎，不知晓“贫血”与“肢体麻木”的关联，入院时询问“吃什么能好得快”“要不要一直打针”。（五）有受伤的风险与双下肢肌力减退、平衡功能障碍（Romberg征阳性）及感觉减退有关。依据：患者双下肢肌力3级，闭眼后无法站立，行走时“踩棉感”明显，可能因跌倒导致骨折、擦伤等意外。（六）营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、维生素B12吸收障碍（慢性胃炎、内因子缺乏）有关。依据：患者近2个月体重下降5kg，食欲减退，血清维生素B12水平低于正常，骨髓提示巨幼细胞性贫血。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者能叙述活动无耐力的原因，在协助下完成床上翻身、坐起等活动，无头晕、乏力加重。患者双下肢感觉减退区域无压疮、烫伤等并发症，能说出感知觉异常的应对方法。患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下，夜间入睡时间缩短至30分钟内。患者及家属能说出恶性贫血的常见病因及维生素B12的补充方式，知晓饮食中富含维生素B12的食物种类。患者住院期间无跌倒、擦伤等受伤事件发生。患者能进食富含维生素B12的流质或半流质食物，每日摄入量达到1500kcal以上。（二）中期目标（入院4-7天）患者血红蛋白水平较入院时上升5-10g/L，双下肢肌力提升至3+级，能独立完成床上活动，在他人搀扶下可站立5-10分钟。患者双下肢痛觉、触觉范围较前缩小，振动觉、位置觉有所恢复，Romberg征阳性持续时间缩短至10秒以上。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分以下，能主动与护士交流康复进展。患者及家属能正确演示康复训练动作（如踝关节活动、直腿抬高），知晓维生素B12注射的注意事项及复查时间。患者能独立使用助行器行走5-10米，行走时无明显“踩棉感”。患者食欲改善，每日进食3次主餐+2次加餐，体重无进一步下降。（三）长期目标（出院后1-3个月）患者血清维生素B12水平恢复至正常范围（133-675pg/mL），血红蛋白水平恢复至110g/L以上，双下肢肌力恢复至4+级，能独立行走100米以上，日常生活能力（如穿衣、洗漱）基本恢复。患者双下肢感知觉基本恢复正常，Romberg征阴性，无肢体麻木、抽搐等不适。患者情绪稳定，SAS评分降至30分以下，能以积极心态面对疾病，恢复正常社交活动。患者及家属能长期坚持饮食管理及康复训练，定期复查血常规、血清维生素B12，无自行停药或调整剂量情况。患者出院后无受伤事件发生，能识别跌倒风险并采取防范措施。患者体重恢复至发病前水平（约57kg），营养状态良好，慢性胃炎症状（如剑突下压痛）缓解。四、护理过程与干预措施（一）活动无耐力的护理干预病情监测：每日监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）4次，观察活动后有无头晕、心慌、气短等症状；每周复查血常规2次，监测血红蛋白、红细胞平均体积变化，记录于护理记录单。入院第3天复查血常规：血红蛋白87g/L，红细胞平均体积122fL，较入院时略有改善；第7天复查：血红蛋白92g/L，红细胞平均体积118fL，患者活动后头晕症状减轻。活动指导：根据患者肌力分级制定循序渐进的活动计划：入院1-3天，协助患者完成床上翻身（每2小时1次）、坐起（每次5-10分钟，每日3次），避免突然改变体位，防止体位性低血压；入院4-7天，指导患者在床边站立（每次5分钟，每日3次），借助助行器行走（每次5米，每日2次），行走时需有护士或家属陪伴；第2周开始，逐渐增加行走距离至20-30米，每日3次，活动后协助患者休息15-20分钟，避免过度劳累。氧疗护理：患者入院初期因贫血导致组织缺氧，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，每日吸氧3次，每次30分钟；当血红蛋白升至90g/L以上后，停止氧疗，观察患者活动后有无缺氧症状。（二）感知觉紊乱的护理干预感觉障碍护理：每日评估患者双下肢感觉减退范围及程度，用棉签轻触膝关节以下皮肤，询问患者感知情况，记录变化；指导患者避免接触过热（如热水袋＞50℃）、过冷物品，防止烫伤或冻伤，洗脸、泡脚时水温控制在38-40℃，由家属或护士协助测试水温；保持患者床单位平整、干燥，无碎屑，穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤导致损伤；每日用温水擦拭双下肢，促进血液循环，擦拭后涂抹润肤露，防止皮肤干燥开裂。平衡功能训练：与康复师协作制定平衡训练计划：入院1-3天，指导患者进行床上坐位平衡训练（双手交叉放于胸前，保持坐位10秒，每次10组，每日3次）；入院4-7天，进行站立位平衡训练（在护士搀扶下站立，逐渐松开搀扶手，保持站立5-10秒，每日3次）；第2周开始，增加闭眼站立训练（从3秒逐渐延长至10秒，每日2次），训练时确保周围有防护措施（如床边安装护栏、地面铺防滑垫），防止跌倒。神经修复护理：遵医嘱给予维生素B12注射液1000μg肌内注射，每日1次，连续注射2周后改为每周2次，再持续4周，之后每月1次维持治疗。注射时选择臀大肌，轮换注射部位（左右臀部交替），注射后按压针眼5分钟，观察注射部位有无红肿、硬结；告知患者维生素B12可促进神经髓鞘合成，改善感觉障碍，需坚持规律用药，不可自行停药。入院第3天复查血清维生素B12156pg/mL，第7天289pg/mL，第14天452pg/mL，逐渐恢复正常，患者双下肢麻木感较前减轻。（三）焦虑的护理干预心理评估与沟通：每日与患者沟通30-60分钟，采用倾听、共情的方式，了解患者焦虑的原因（如担心预后、经济负担），给予情感支持；用通俗易懂的语言解释疾病治疗过程，告知患者“恶性贫血通过规律补充维生素B12可治愈，神经系统症状多在治疗后1-3个月逐渐恢复”，展示类似患者康复案例的图片或视频，增强患者信心。睡眠护理：评估患者睡眠情况，每日记录入睡时间、睡眠时长及睡眠质量；指导患者建立规律作息，每日固定时间上床睡觉（21:00-22:00），睡前避免饮用浓茶、咖啡，可听轻柔音乐或进行深呼吸放松训练（缓慢吸气5秒，屏息3秒，缓慢呼气7秒，重复10次）；若患者夜间因肢体抽搐影响睡眠，遵医嘱给予甲钴胺片0.5mg口服，每日3次，缓解神经异常放电，患者入院第5天夜间抽搐次数减少，入睡时间缩短至20分钟。家庭支持：鼓励家属每日陪伴患者，参与康复训练，如协助患者行走、按摩双下肢，让患者感受到家庭关爱；与家属沟通患者治疗方案及费用，告知医保报销政策，减轻经济焦虑，患者家属表示“会全力配合治疗，让患者安心养病”。入院第7天复查SAS评分42分（轻度焦虑），第14天降至36分（无焦虑）。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用“一对一讲解+宣传手册”的方式，向患者及家属讲解恶性贫血的病因（内因子缺乏导致维生素B12吸收障碍，与慢性胃炎相关）、临床表现（贫血症状+神经系统症状）、治疗原则（补充维生素B12+治疗基础病）；告知患者内因子抗体阳性需长期维持维生素B12治疗，不可自行停药，否则可能复发神经系统症状。用药知识宣教：向患者及家属讲解维生素B12注射液的作用（促进红细胞生成、修复神经髓鞘）、用法用量（肌内注射，剂量及频率根据病情调整）、不良反应（偶见皮疹、瘙痒，若出现需及时告知医护人员）；演示肌内注射部位轮换方法，告知患者出院后到社区卫生服务中心继续注射，每月复查血清维生素B12。饮食知识宣教：指导患者进食富含维生素B12的食物，如瘦肉（每日50-75g）、动物肝脏（每周1-2次，每次50g）、鱼类（每周2-3次，每次100g）、蛋类（每日1个）、奶制品（每日200-300mL）；因患者有慢性胃炎，消化功能较弱，建议食物制作成细软易消化的形式（如肉末粥、清蒸鱼、蛋羹），避免辛辣、油腻、生冷食物，少食多餐（每日5-6餐），减轻胃肠道负担；告知患者避免饮酒，酒精会抑制维生素B12吸收，加重神经损伤。康复训练宣教：向患者及家属演示康复训练动作，包括踝关节背伸跖屈（每个动作保持5秒，每次10组，每日3次）、直腿抬高（抬高角度30-60°，保持5秒，每次10组，每日3次）、平衡训练（如站立位闭眼平衡），指导家属协助患者训练时观察有无不适，若出现头晕、乏力需立即停止。（五）有受伤风险的护理干预环境安全管理：保持病房环境整洁，通道无障碍物，地面铺防滑垫，卫生间安装扶手、放置防滑椅；床头呼叫器放在患者伸手可及处，告知患者有需求及时呼叫护士；夜间开启病房地灯，避免光线过暗影响行走。安全防护指导：告知患者行走时需有人陪伴，穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋；指导患者使用助行器的方法（双手握住助行器扶手，先移动助行器，再迈下肢），避免快速转身或突然改变方向；因患者感觉减退，避免自行倒开水、使用热水袋，如需使用热水袋，需由护士或家属协助，水温≤50℃，外包毛巾，避免直接接触皮肤。跌倒风险评估：每日采用Morse跌倒风险评估量表评估患者跌倒风险，入院时评估得分为65分（高风险），采取上述防护措施后，住院期间未发生跌倒、擦伤等受伤事件；出院前再次评估得分为25分（低风险），告知患者出院后继续注意居家环境安全，避免单独外出。（六）营养失调的护理干预饮食监测：每日记录患者进食种类及摄入量，评估食欲变化；每周测量体重1次，观察体重变化趋势。患者入院第1周食欲逐渐改善，从每日进食1200kcal增至1800kcal，第2周体重增至53.5kg，较入院时增加1.5kg。胃肠道护理：患者有慢性胃炎，遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次（餐前30分钟），抑制胃酸分泌，减轻胃黏膜损伤；指导患者进食时细嚼慢咽，避免暴饮暴食，若出现剑突下疼痛，及时告知护士，给予热敷腹部（温度40-45℃）缓解不适，患者入院第5天剑突下压痛症状减轻。营养支持：因患者初期食欲差，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250mL静脉滴注，每日1次，补充营养；当患者能正常进食后，停止静脉营养支持，改为饮食补充，确保每日蛋白质摄入量达到1.2-1.5g/kg（约62-78g），满足机体修复需求。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院21天，出院时各项指标及症状均明显改善：1.实验室指标：血红蛋白105g/L，血清维生素B12586pg/mL，均恢复至正常范围；2.神经系统症状：双下肢肌力恢复至4+级，可独立行走50米，膝关节以下痛觉、触觉基本恢复，振动觉、位置觉部分恢复，Romberg征阳性持续时间延长至30秒，夜间抽搐症状消失；3.心理状态：SAS评分32分，情绪稳定，能主动规划出院后康复计划；4.营养状态：体重54kg，较入院时增加2kg，食欲良好，每日进食量达到2000kcal；5.知识掌握：患者及家属能正确说出维生素B12用药方法、饮食注意事项及康复训练要点，知晓定期复查时间；6.安全情况：住院期间无受伤、压疮、感染等并发症发生。（二）护理亮点个体化护理：结合患者慢性胃炎病史，调整饮食方案（细软易消化食物、少食多餐），并联合消化科医生治疗基础病，促进维生素B12吸收；根据肌力分级制定阶梯式活动计划，避免过度活动导致不适，体现“以患者为中心”的护理理念。多学科协作：与康复师共同制定平衡训练、肢体功能训练计划，定期评估康复效果，调整训练强度；与营养师沟通患者营养需求，确保饮食方案科学合理，提升护理效果。全程心理干预：从入院到出院持续关注患者心理状态，通过案例讲解、家庭支持、放松训练等多种方式缓解焦虑，提高患者治疗依从性，促进病情恢复。（三）护理不足出院随访体系不完善：虽告知患者出院后定期复查，但未建立系统化随访档案，无法实时追踪患者出院后用药、康复及营养情况，可能导致部分患者因依从性差出现病情反复。健康宣教形式单一：主要采用“口头讲解+宣传手册”的方式，未充分利用视频、动画等直观形式，对于文化程度较低的患者（如本例患