肥胖症患者减重手术的护理个案

肥胖症患者减重手术的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，32岁，公司职员，因“体重进行性增加10年，伴活动后气促2年”入院。患者10年前无明显诱因出现体重逐渐增加，从初始体重60kg增至入院时115kg，期间未进行系统减重治疗。近2年出现活动后气促，爬2层楼梯即感呼吸困难，休息后可缓解，偶有夜间打鼾，无呼吸暂停现象。为求进一步减重治疗，于2025年3月10日收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。月经规律，末次月经2025年3月5日。否认家族性肥胖病史。（二）健康史评估1.现病史：患者10年来体重呈进行性增加，平均每年增加约5.5kg。近2年活动耐力明显下降，日常活动如快走、爬楼梯时出现气促，休息3-5分钟后可缓解。偶有膝关节疼痛，无红肿、发热。食欲正常，无暴饮暴食习惯，每日主食约200g，肉类约100g，蔬菜约300g，水果约200g，饮水量约1500ml。睡眠质量尚可，夜间打鼾，无憋醒。大小便正常。2.既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。3.个人史：生于本地，无长期外地居住史。否认吸烟、饮酒史。办公室工作，久坐少动，每日户外活动时间约30分钟。4.家族史：父母体重正常，无肥胖及其他遗传性疾病史。（三）身体评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度97%（自然状态下）。2.一般情况：身高158-，体重115kg，体重x（BMI）=115÷(1.58×1.58)=46.3kg/m²，属于重度肥胖。神志清楚，精神状态良好，营养过剩，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，扁桃体无肿大。4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及肿块。呼吸动度对称，语颤正常，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部：腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。7.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。双膝关节无红肿，活动轻度受限，压痛（±），无骨擦音。双下肢无水肿，无静脉曲张，关节活动度正常，肌力及肌张力正常。8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-），红细胞（-），尿比重1.020。粪常规+潜血：未见异常。肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，均正常。肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸320μmol/L，正常。空腹血糖：5.2mmol/L，正常。血脂：总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇略高于正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L，均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T34.0pmol/L，游离T412pmol/L，正常。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔内未见积液。心脏超声：各房室腔大小正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，各瓣膜形态及活动正常，心功能检查：左室射血分数65%，未见异常。3.其他检查：睡眠呼吸监测：最低血氧饱和度92%，睡眠呼吸暂停低通气x（AHI）5.2次/小时，提示轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征。肺功能检查：肺活量（VC）占预计值85%，一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值88%，FEV1/FVC80%，提示肺功能轻度下降。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）心理社会评估患者因体重问题感到自卑，社交活动减少，不愿参与集体活动。对减重手术充满期待，但同时也存在担忧，担心手术风险及术后效果。患者家庭支持系统良好，丈夫及父母对其减重治疗积极支持，表示会全程陪伴照顾。患者文化程度为大学本科，能够理解并配合医护人员的治疗及护理工作。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）营养失调：高于机体需要量与能量摄入大于消耗有关。（2）有感染的危险与手术创伤、肥胖导致皮肤褶皱多易滋生细菌有关。（3）焦虑与担心手术风险及术后效果有关。（4）知识缺乏：缺乏减重手术术前准备及术后康复相关知识。（5）身体意象紊乱与肥胖导致体型改变有关。2.护理目标（1）患者术前体重控制在相对稳定状态，无明显增加。（2）患者术前皮肤清洁，无皮肤感染及破损。患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合术前准备。（3）患者及家属掌握减重手术术前准备及术后康复相关知识。（4）患者能够正确认识自身体型，增强自信心。3.护理措施（1）营养指导：遵医嘱给予低脂、低糖、高蛋白饮食，每日总热量控制在1500-1800kcal。指导患者合理搭配膳食，增加蔬菜、水果摄入，减少主食及高脂肪食物摄入。每日监测体重，记录体重变化情况。（2）皮肤护理：指导患者每日用温水清洁皮肤，尤其是颈部、腋窝、腹gu沟等皮肤褶皱处，擦干后涂抹润肤露，保持皮肤湿润。穿宽松、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。定期检查皮肤情况，发现异常及时处理。（3）心理护理：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者介绍减重手术的成功案例、手术方法、手术风险及术后恢复过程，让患者对手术有充分的认识，增强手术信心。鼓励患者表达内心感受，给予情感支持。（4）健康教育：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍术前准备内容，如术前禁食禁水时间、肠道准备方法、皮肤准备范围等；术后饮食原则、活动要求、并发症的观察及预防等知识。耐心解答患者及家属的疑问，确保其掌握相关知识。（5）身体意象干预：引导患者关注自身的优点和长处，不要过分强调体型问题。鼓励患者与其他肥胖患者交流，分享减重经验，增强自我认同感。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛与手术创伤有关。（2）有体液不足的危险与手术禁食禁水、术后呕吐、引流有关。（3）营养失调：低于机体需要量与术后进食受限有关。（4）有感染的危险与手术创伤、留置引流管有关。（5）潜在并发症：吻合口瘘、肠梗阻、深静脉血栓等。（6）活动无耐力与手术创伤、疼痛有关。2.护理目标（1）患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。（2）患者术后体液平衡，无脱水及电解质紊乱表现。（3）患者术后营养状况逐渐改善，体重稳步下降。（4）患者术后无感染发生，体温正常，伤口愈合良好。（5）患者术后未发生吻合口瘘、肠梗阻、深静脉血栓等并发症。（6）患者术后活动耐力逐渐恢复，能够独立完成日常活动。3.护理措施（1）疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字评分法（VAS）记录疼痛分数。遵医嘱给予镇痛药物，如曲马多、氟比洛芬酯等，观察药物疗效及不良反应。指导患者采用非药物镇痛方法，如深呼吸、听音乐、分散注意力等，缓解疼痛。（2）体液平衡护理：密切监测患者生命体征、意识状态、皮肤弹性、尿量等情况。准确记录出入量，包括饮水量、进食量、呕吐量、引流液量、尿量等。遵医嘱静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。若患者出现呕吐，及时清理呕吐物，防止误吸，并遵医嘱给予止吐药物。（3）营养支持护理：术后严格按照医嘱进行饮食管理，术后6小时禁食禁水，6-12小时可少量饮用温开水，每次10-20ml，每1-2小时一次。术后第1天可进食清流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次30-50ml，每日6-8次。术后第2-3天过渡到流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁等，术后1周过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，术后2周过渡到软食，术后1个月可恢复普通饮食，但仍需遵循低脂、低糖、高蛋白、少量多餐的原则。指导患者细嚼慢咽，避免进食过快、过多。（4）感染预防护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液，若敷料浸湿及时更换。遵医嘱给予抗生素预防感染。保持引流管通畅，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。每日更换引流袋，严格执行无菌操作。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。指导患者做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁。（5）并发症观察与护理：密切观察患者有无发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便等症状，警惕吻合口瘘、肠梗阻等并发症的发生。若患者出现高热、剧烈腹痛、腹肌紧张等症状，及时报告医生处理。鼓励患者早期活动，术后6小时协助患者床上翻身，术后第1天协助患者坐起，术后第2天协助患者下床活动，逐渐增加活动量，预防深静脉血栓形成。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变等，若出现异常及时报告医生。（6）活动指导：根据患者术后恢复情况，制定个性化的活动计划。术后早期以床上活动为主，如翻身、四肢屈伸等。随着病情恢复，逐渐增加活动量，如坐起、床边站立、行走等。指导患者活动时注意保护伤口，避免剧烈运动。（三）出院前护理计划与目标1.护理诊断（1）知识缺乏：缺乏出院后饮食、活动、复查等相关知识。（2）焦虑与担心出院后自我护理能力不足有关。2.护理目标（1）患者及家属掌握出院后饮食、活动、复查等相关知识。（2）患者焦虑情绪得到缓解，能够自信地进行自我护理。3.护理措施（1）出院健康教育：向患者及家属详细讲解出院后饮食原则，强调少量多餐、低脂低糖高蛋白、细嚼慢咽，避免进食辛辣刺激、生冷坚硬食物。指导患者合理安排活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动，可选择散步、慢跑、游泳等运动方式。告知患者复查时间及项目，术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查，复查项目包括体重、血常规、肝肾功能、血糖、血脂、腹部超声等。提醒患者注意观察自身情况，若出现腹痛、腹胀、呕吐、发热、伤口红肿疼痛等异常症状，及时就医。（2）心理护理：鼓励患者出院后保持积极乐观的心态，正确面对体重变化。告知患者术后体重下降需要一个过程，不要急于求成。指导患者家属多给予关心和支持，帮助患者树立信心，顺利度过康复期。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年3月10日入院，入院后责任护士立即对其进行全面评估，建立护理病历。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。遵医嘱完成各项术前检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能、胸部X线片、腹部超声、心脏超声、睡眠呼吸监测、肺功能检查等。在营养指导方面，责任护士根据患者的体重及活动量，为其制定了每日1600kcal的饮食计划，指导患者进食低脂、低糖、高蛋白食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，减少主食及油炸食品的摄入。每日晨间为患者测量体重，入院时体重115kg，3月11日体重X.5kg，3月12日体重Xkg，体重呈缓慢下降趋势。皮肤护理方面，责任护士每日检查患者皮肤情况，指导患者每日用温水清洁皮肤褶皱处，擦干后涂抹润肤露。患者皮肤清洁，无破损及感染迹象。心理护理过程中，患者表示担心手术风险及术后效果，责任护士主动与患者沟通，向其介绍减重手术的手术方式、成功率及术后恢复情况，并分享了本院类似的成功案例。患者逐渐放下顾虑，焦虑情绪得到缓解。术前1天，责任护士向患者及家属详细讲解术前准备内容，如术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）、肠道准备方法（术前晚口服聚乙二醇电解质散清洁肠道）、皮肤准备范围（上至乳头连线，下至会阴部，两侧至腋后线）等。协助患者完成皮肤准备及肠道准备，术前晚患者排便4次，粪便呈清水样，达到肠道准备要求。术前遵医嘱给予患者术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射。（二）术后护理过程患者于2025年3月13日在全麻下行腹腔镜袖状胃切除术，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房，带回胃管一根，腹腔引流管一根，静脉留置针一根。术后6小时内，患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。责任护士密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，共测量4次，生命体征平稳后改为每1小时测量一次。患者术后体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%。疼痛护理方面，术后患者诉伤口疼痛，VAS评分5分，遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，30分钟后患者疼痛缓解，VAS评分降至2分。之后每4小时评估患者疼痛情况，患者未再出现明显疼痛。体液平衡护理中，准确记录患者出入量，术后6小时患者无尿，遵医嘱加快静脉补液速度，术后8小时患者排尿150ml，颜色清亮。术后第1天，患者共摄入液体1500ml，排出尿液800ml，引流液50ml，无呕吐。遵医嘱给予静脉补液1000ml，补充电解质及能量。营养支持护理：术后6小时，协助患者少量饮用温开水，每次10ml，每1小时一次。患者无不适反应，术后12小时增加饮水量至每次20ml。术后第1天，患者进食清流质饮食，如米汤，每次30ml，每日6次，患者无恶心呕吐、腹胀等不适。术后第2天，过渡到流质饮食，如牛奶，每次50ml，每日6次。术后第3天，患者可进食半流质饮食，如稀粥，每次100ml，每日5次。感染预防护理：保持伤口敷料清洁干燥，术后第1天伤口敷料无渗血渗液。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，观察引流液颜色为淡红色，性质清亮，量逐渐减少，术后第3天引流液量约10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，术后第2天协助患者坐起，指导其进行有效咳嗽，患者咳出少量白色黏痰，无肺部感染迹象。每日为患者进行口腔护理2次，口腔清洁无异味。并发症观察与护理：术后密切观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状，患者术后第1天出现轻微腹胀，遵医嘱给予腹部按摩及肛管排气，症状缓解。术后第2天协助患者下床活动，患者可在床边站立5分钟，术后第3天可在病房内行走10分钟，无头晕、乏力等不适，双下肢无肿胀、疼痛等深静脉血栓迹象。术后第5天，患者一般情况良好，生命体征平稳，伤口愈合良好，无红肿渗液，已拔除胃管，可进食软食，每次150ml，每日4次，无不适反应。术后第6天，患者体重110kg，较入院时下降5kg。（三）出院前护理过程患者于2025年3月20日达到出院标准，责任护士为患者及家属进行出院健康教育。详细讲解出院后饮食原则，强调少量多餐，每日5-6餐，每餐量控制在150-200ml，进食低脂、低糖、高蛋白食物，如鸡蛋、鱼肉、鸡肉、豆制品等，避免进食辛辣刺激、生冷坚硬、油炸食品及甜食。指导患者进行适当活动，出院后第1周可进行散步，每次15-20分钟，每日2次；第2周逐渐增加至每次30分钟，每日2次；第3-4周可进行慢跑等中等强度运动，避免剧烈运动。告知患者复查时间及项目，术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查，复查体重、血常规、肝肾功能、血糖、血脂、腹部超声等。提醒患者注意观察自身情况，若出现腹痛、腹胀、呕吐、发热、伤口红肿疼痛等异常症状，及时就医。患者及家属认真倾听并提问，责任护士耐心解答，确保其掌握出院后相关知识。患者表示对出院后的自我护理有信心，焦虑情绪缓解。责任护士为患者办理出院手续，交代出院后注意事项，送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体情况，制定了个性化的护理计划，包括术前、术后及出院前的护理措施，确保护理工作的针对性和有效性。例如，在营养指导方面，根据患者的体重及活动量制定了具体的饮食计划，使患者术前体重得到有效控制。2.全面的心理护理：在整个护理过程中，注重患者的心理状态，及时发现并缓解患者的焦虑情绪。通过与患者沟通交流、分享成功案例等方式，增强患者的手术信心，使患者能够积极配合治疗及护理工作。3.早期活动指导：术后鼓励患者早期活动，制定了循序渐进的活动计划，从床上翻身到下床行走，逐渐增加活动量，有效预防了深静脉血栓等并发症的发生。4.细致的并发症观察：密切观察患者术后病情变化，及时发现并处理轻微腹胀等问题，防止并发症进一步发展，确保患者术后顺利恢复。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然在术前、术