肺曲霉球介入栓塞的护理个案

肺曲霉球介入栓塞的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，65岁，因“反复咯血1月余，加重3天”于2025年3月10日收入我院呼吸与危重症医学科。患者既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史8年，长期规律吸入噻托溴铵粉吸入剂（18μg/次，1次/日），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒史30年，已戒酒3年。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现咯血，为鲜红色血丝痰，量约5-10ml/日，伴咳嗽、咳白色黏痰，无发热、胸痛、呼吸困难等不适。自行口服“止血药”（具体不详）后症状无明显缓解。3天前咯血加重，为鲜红色血液，量约50-80ml/日，咳嗽频繁，痰液中带大量血块，伴轻度胸闷，无气促。遂至当地医院就诊，行胸部CT检查提示“右肺上叶空洞性病变，内见结节影，考虑肺曲霉球可能”，予止血、抗感染等治疗后（具体药物及剂量不详），咯血症状稍减轻，但仍反复。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“肺曲霉球伴咯血”收入院。（三）体格检查体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度95%（自然空气下）。神志清楚，精神状态稍差，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呈桶状胸，双侧呼吸动度对称，右肺上叶叩诊呈轻度浊音，听诊右肺上叶呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，其余肺野呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白15.6mg/L；降钙素原0.15ng/ml；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常；真菌G试验：120pg/ml（正常参考值<60pg/ml）；曲霉特异性IgG抗体阳性（滴度1:160）。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月8日，外院）：右肺上叶尖段见一大小约3.5-×2.8-空洞性病变，空洞壁较厚，内壁欠光滑，空洞内可见一直径约1.8-×1.5-的类圆形高密度影，与洞壁之间可见“空气半月征”，增强扫描病灶无明显强化，周围肺组织可见少许条索状影；双肺下叶可见散在小斑片状模糊影；纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。胸部增强CT（2025年3月11日，我院）：右肺上叶尖段空洞性病变较前无明显变化，可见异常血管影由空洞壁进入病灶内，考虑为曲菌球供血血管；其余表现同外院CT。3.支气管镜检查（2025年3月12日）：气管、双侧主支气管及各叶段支气管黏膜光滑，管腔通畅，右肺上叶尖段支气管开口可见少量新鲜血液溢出，吸净后未见明显新生物及溃疡，灌洗液送病原学检查提示曲霉阳性。（五）诊断与治疗方案1.诊断：肺曲霉球（右肺上叶）；慢性阻塞性肺疾病稳定期；咯血。2.治疗方案：患者肺曲霉球伴反复咯血，结合影像学检查提示病灶存在异常供血血管，经呼吸科、介入科多学科会诊后，决定行支气管动脉栓塞术（BAE）止血治疗。术前予头孢哌酮舒巴坦钠（3.0g，q8h）抗感染、氨甲环酸（1.0g，q12h）止血、氨溴索（30mg，tid）化痰等治疗，待患者病情相对稳定后，于2025年3月15日行肺曲霉球介入栓塞术。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.有窒息的危险：与咯血、痰液黏稠、血块堵塞气道有关。2.气体交换受损：与肺组织病变、气道分泌物堵塞有关。3.焦虑：与担心疾病预后、介入手术安全性有关。4.知识缺乏：缺乏肺曲霉球疾病知识及介入栓塞术术前术后护理知识。5.潜在并发症：穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤；栓塞后综合征（发热、胸痛、恶心呕吐）；异位栓塞（脑栓塞、脊髓损伤）；感染加重等。（二）护理目标1.患者咯血症状得到控制，未发生窒息。2.患者呼吸功能改善，血氧饱和度维持在95%以上。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握疾病相关知识及术前术后注意事项。5.患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理计划要点1.术前护理：密切观察患者咯血情况及生命体征，做好气道管理，预防窒息；加强心理护理，缓解患者焦虑；完善术前准备，指导患者配合手术；开展健康宣教，告知患者手术流程及注意事项。2.术中护理：配合医生完成手术操作，密切监测患者生命体征、意识状态及有无不良反应；做好急救准备，应对可能出现的紧急情况。3.术后护理：密切观察患者生命体征、咯血情况、穿刺部位情况；做好呼吸道护理，促进痰液排出；加强并发症观察与护理，及时发现并处理栓塞后综合征等并发症；指导患者术后饮食、活动及康复注意事项。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与气道管理：患者入院后予特级护理，持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度每1小时1次。密切观察患者咯血的颜色、性质、量，准确记录咯血量，若咯血量突然增多（超过100ml/次），立即报告医生。指导患者取患侧卧位（右侧卧位），头偏向一侧，鼓励患者轻轻咳出气道内的血液及痰液，避免屏气或剧烈咳嗽。遵医嘱予鼻导管吸氧（2L/min），维持血氧饱和度在95%以上。备好吸痰器、气管插管包、喉镜、止血药物等急救物品，处于应急状态。3月13日患者出现一次咯血约60ml，为鲜红色血液，立即协助患者取右侧卧位，遵医嘱予垂体后叶素5U加入5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，15分钟后咯血停止，患者未出现呼吸困难、窒息表现。2.心理护理：患者因反复咯血及担心手术风险，出现明显焦虑情绪，表现为失眠、食欲下降、频繁询问病情。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其顾虑，向患者详细解释肺曲霉球的病因、治疗方案及支气管动脉栓塞术的安全性、有效性，介绍我院成功案例，增强患者信心。与家属沟通，鼓励家属多陪伴、支持患者，给予情感安慰。指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，帮助缓解焦虑。经过3天的心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，睡眠及食欲改善。3.术前准备：①完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等检查，确保检查结果符合手术要求。②皮肤准备：术前1天予双侧腹gu沟区备皮，范围上至脐水平，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，备皮后清洁皮肤，预防术后感染。③胃肠道准备：术前6小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐引起误吸。④药物准备：术前遵医嘱予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少呼吸道分泌物。⑤过敏试验：术前予碘过敏试验，结果为阴性。⑥患者准备：指导患者练习床上排尿、排便，避免术后因体位限制引起尿潴留、便秘；训练患者深呼吸及有效咳嗽，利于术后排痰。4.健康宣教：采用口头讲解、图文手册、视频宣教等方式，向患者及家属介绍支气管动脉栓塞术的手术流程、手术时间、麻醉方式（*局部麻醉）及术中配合要点（如保持体位不动、避免咳嗽等）。告知患者术前禁食禁饮的重要性、术后穿刺部位按压及制动的时间要求。解答患者及家属的疑问，确保其理解并配合。（二）术中护理干预患者于3月15日上午9:00送入介入手术室，入室后协助患者平卧于手术台，建立静脉通路（右上肢静脉留置针），连接心电监护仪，监测生命体征：体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度96%。协助医生进行双侧腹gu沟区皮肤消毒、铺无菌巾，*局部麻醉（2%利多ka因5ml）。手术开始后，密切观察患者意识状态、生命体征及有无不适主诉。医生采用Seldinger技术经右侧gu动脉穿刺插管，置入5F导管鞘，将Cobra导管选择性插入右侧支气管动脉开口，行DSA造影，显示右肺上叶病灶区域可见异常增粗、迂曲的血管影，明确为供血动脉。此时患者突然出现轻微胸闷，血压降至120/75mmHg，血氧饱和度94%，立即告知医生，遵医嘱予吸氧浓度提高至4L/min，安慰患者放松情绪，密切观察5分钟后，患者胸闷缓解，血压、血氧饱和度恢复正常。确认供血动脉后，医生将微导管超选至病变供血动脉内，缓慢注入栓塞剂（聚乙烯醇颗粒，直径300-500μm）及明胶海绵颗粒，再次行DSA造影，显示病变区域供血动脉血流中断，栓塞成功。术中患者生命体征平稳，无明显不良反应。手术于11:30结束，协助医生拔出导管鞘，予右侧gu动脉穿刺点压迫止血15分钟，力度以能触及足背动脉搏动为宜，之后用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6小时。协助患者平移至平车，护送回病房。（三）术后护理干预1.生命体征与病情观察：患者术后返回病房，予特级护理，持续心电监护，监测生命体征每30分钟1次，2小时后改为每1小时1次，6小时后改为每2小时1次，24小时后改为每4小时1次，直至病情稳定。密切观察患者咯血情况，术后前6小时患者未再咯血，仅咳少量淡红色血丝痰，之后血丝痰逐渐减少。术后2小时患者体温升至37.8℃，无寒战，考虑为栓塞后综合征，遵医嘱予物理降温（温水擦浴），3小时后体温降至37.3℃。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，确保无休克征象。2.穿刺部位护理：术后指导患者右侧卧位或平卧位，右侧下肢制动6小时，避免弯曲、活动，防止穿刺部位出血。观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀，每30分钟触摸足背动脉搏动1次，观察下肢皮肤温度、颜色及感觉，判断有无下肢动脉栓塞。术后4小时发现穿刺部位敷料有少量渗血，立即予无菌纱布加压包扎，告知患者保持制动，30分钟后渗血停止。术后6小时去除沙袋，保留弹力绷带包扎24小时，24小时后拆除绷带，穿刺部位无红肿、渗血，足背动脉搏动良好，下肢活动正常。3.呼吸道护理：术后继续予鼻导管吸氧（2L/min），维持血氧饱和度在95%以上。指导患者进行有效咳嗽咳痰，协助患者翻身、拍背（避开穿刺部位），每2小时1次，促进痰液排出。患者术后咳嗽较频繁，咳白色黏痰，遵医嘱予氨溴索30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，bid，雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg），tid，稀释痰液。术后第1天患者咳出少量坏死组织样痰液，无咯血，呼吸平稳，血氧饱和度97%。4.栓塞后综合征护理：术后患者出现发热、胸痛、恶心等栓塞后综合征表现。①发热：术后体温波动在37.3-38.2℃之间，予物理降温，鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，监测体温变化。术后第3天体温恢复正常。②胸痛：患者术后出现右侧胸部隐痛，VAS疼痛评分3分，告知患者疼痛为栓塞后正常反应，避免紧张，指导患者深呼吸、放松情绪，必要时遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，qd，疼痛症状逐渐缓解，术后第4天胸痛消失。③恶心：术后患者出现轻度恶心，无呕吐，指导患者清淡饮食，少食多餐，避免油腻、辛辣食物，恶心症状于术后24小时缓解。5.饮食与活动护理：术后6小时患者无恶心、呕吐，予少量温流质饮食（米汤），逐渐过渡至半流质饮食（粥、面条），术后第2天改为普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘引起腹压增高导致穿刺部位出血。术后6小时协助患者在床上进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓；术后24小时可协助患者床上坐起，逐渐床边站立、行走，活动量循序渐进，避免剧烈运动。6.用药护理：术后遵医嘱继续予头孢哌酮舒巴坦钠（3.0g，q8h）抗感染治疗5天，氨甲环酸（1.0g，q12h）止血治疗3天，氨溴索化痰治疗7天。严格按照医嘱时间、剂量给药，观察药物疗效及不良反应。患者用药期间无皮疹、腹泻等不良反应。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：患者治疗过程中，呼吸科、介入科、护理团队密切配合，术前进行多学科会诊，制定个性化治疗与护理方案；术中护理团队与介入科医生默契配合，确保手术顺利进行；术后多学科团队共同监测患者病情，及时处理并发症，提高了护理质量。2.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用沟通交流、成功案例分享、放松训练等多种方式进行心理干预，同时鼓励家属参与，形成良好的支持系统，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.精细化病情观察：术后密切监测患者生命体征、咯血情况、穿刺部位情况及并发症表现，做到早发现、早处理。如及时发现穿刺部位渗血并予加压包扎，有效防止了出血加重；密切观察栓塞后综合征表现，及时采取相应护理措施，缓解患者不适。（二）存在的不足1.疼痛评估不够及时：术后患者出现胸痛时，初始未及时使用疼痛评估工具（VAS评分）进行量化评估，仅根据患者主观描述判断疼痛程度，可能影响疼痛护理的精准性。2.健康宣教深度不足：虽然术前术后进行了健康宣教，但内容多侧重于手术配合及近期注意事项，对患者出院后的长