肺血栓栓塞症复发的护理个案

肺血栓栓塞症复发的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，58岁，因“活动后气促3天，加重伴胸痛12小时”于2025年3月10日急诊入院。患者2年前曾因“左下肢深静脉血栓形成合并肺血栓栓塞症”在本院治疗，好转后长期口服利伐沙班10mgqd抗凝治疗，半年前自行停药。既往有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期口服缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现活动后气促，平地行走约50米即感呼吸困难，休息后可缓解，无胸痛、咳嗽、咯血等症状，未予重视。12小时前夜间睡眠时突感右侧胸痛，呈针刺样，伴胸闷、气促加重，静息状态下仍感呼吸困难，端坐呼吸，无发热、咳痰，遂由家属送至我院急诊。急诊查血气分析（吸氧2L/min）：pH7.48，PaO₂62mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-1.2mmol/L；D-二聚体3.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；下肢血管超声提示：左下肢gu静脉、腘静脉血栓形成（部分再通）；肺动脉CTA示：右肺上叶尖段、前段及左肺下叶基底段肺动脉分支栓塞。急诊以“肺血栓栓塞症复发、左下肢深静脉血栓形成、高血压2级（很高危组）、2型糖尿病”收入呼吸内科。（三）体格检查T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/90mmHg，SpO₂88%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，端坐位，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。左下肢小腿周径（髌骨上15-）38-，右下肢35-；髌骨下10-左下肢32-，右下肢29-，左下肢皮肤温度略高于右侧，腓肠肌压痛阳性，Homans征阳性。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N65%，Hb125g/L，PLT210×10⁹/L；肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；空腹血糖7.8mmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L；心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.05ng/mL；BNP180pg/mL。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理增多、模糊，右肺上叶透亮度略降低；心电图：窦性心动过速，电轴右偏，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置）；心脏超声：右心室前后径25mm，左心室射血分数60%，轻度三尖瓣反流，肺动脉收缩压35mmHg；下肢血管超声：左下肢gu静脉、腘静脉内可见低回声充填，加压后管腔不能完全闭合，CDFI示*局部血流信号充盈缺损，提示血栓形成（部分再通）。（五）病情评估根据2022年ESC肺血栓栓塞症诊断和管理指南，患者肺血栓栓塞症复发诊断明确，危险分层为中高危：存在右心功能不全表现（心电图电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ征，心脏超声右心室扩大），但无低血压（收缩压≥90mmHg）。同时存在左下肢深静脉血栓形成，为血栓来源。患者有高血压、糖尿病基础疾病，且自行停用抗凝药物，为肺血栓栓塞症复发的高危因素。目前主要存在气体交换受损、胸痛、下肢肿胀疼痛等问题，潜在出血、右心衰竭、血栓x等风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺血管阻塞导致通气/血流比例失调有关。2.急性疼痛（胸痛、下肢疼痛）与肺动脉栓塞致胸膜刺激、下肢静脉血栓形成致静脉回流受阻有关。3.有出血的风险与抗凝治疗有关。4.焦虑与疾病突发、担心预后及治疗效果有关。5.知识缺乏与对肺血栓栓塞症复发的危险因素、抗凝治疗的重要性及自我管理知识不足有关。6.潜在并发症：右心衰竭、下肢深静脉血栓x、肺动脉高压。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者呼吸困难缓解，SpO₂维持在95%以上；胸痛、下肢疼痛评分降至3分以下；无出血倾向；焦虑情绪有所缓解。2.中期目标（入院4-7天）：患者活动耐力逐渐提高，可床边活动30分钟无明显气促；下肢肿胀减轻，周径差缩小至2-以内；掌握抗凝药物的服用方法及注意事项；并发症得到有效预防。3.长期目标（出院前及出院后）：患者能正确执行自我管理措施，坚持长期规范抗凝治疗；无肺血栓栓塞症再次复发及严重出血并发症；生活质量恢复至发病前水平。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测生命体征、意识状态、SpO₂、心电图、血气分析及实验室指标变化，及时发现病情恶化迹象。2.氧疗护理：根据SpO₂及血气分析结果调整氧疗方式及浓度，改善气体交换。3.疼痛护理：评估疼痛程度，采取非药物及药物止痛措施，缓解患者疼痛。4.抗凝治疗护理：严格遵医嘱给予抗凝药物，监测凝血功能，观察有无出血倾向。5.下肢血栓护理：抬高患肢，促进静脉回流，避免压迫、按摩患肢，预防血栓脱落。6.心理护理：与患者及家属沟通，缓解焦虑情绪，增强治疗信心。7.健康宣教：向患者及家属讲解疾病知识、抗凝治疗的重要性、自我管理方法及定期复查的必要性。8.并发症预防与护理：密切观察有无右心衰竭、下肢血栓x等并发症表现，及时采取干预措施。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预1.紧急处理与病情监测：患者入院后立即安置于抢救室，给予半坐卧位，持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO₂。初始SpO₂88%（未吸氧），给予鼻导管吸氧4L/min，30分钟后复查SpO₂升至95%。每30分钟记录生命体征一次，密切观察意识状态、口唇发绀情况及呼吸困难程度。遵医嘱急查血气分析、凝血功能、心肌酶谱等，结果回报后及时告知医生。2.氧疗护理：根据血气分析结果（pH7.48，PaO₂62mmHg，PaCO₂32mmHg），调整氧疗为文丘里面罩吸氧，氧浓度35%，维持SpO₂在95%-98%。向患者及家属解释氧疗的目的及注意事项，告知患者不要自行调整氧流量。3.疼痛护理：患者主诉右侧胸痛，疼痛评分6分（NRS评分法），遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射，注射后15分钟评估疼痛评分降至2分。同时指导患者采取深呼吸、放松疗法等非药物措施缓解疼痛，避免剧烈咳嗽及深呼吸加重胸痛。4.抗凝治疗护理：医生医嘱给予低分子肝素钙6000U皮下注射（q12h），同时口服利伐沙班15mgbid（前3周），之后改为20mgqd。护士严格按照医嘱时间给药，低分子肝素钙选择脐周皮下注射，轮换注射部位，避免同一部位反复注射。给药前向患者及家属说明抗凝治疗的必要性及可能的不良反应，告知患者如出现牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等情况及时告知护士。5.下肢护理：将左下肢抬高20-30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。指导患者避免左下肢负重、受压，禁止按摩、热敷患肢，防止血栓脱落引发新的肺栓塞。每4小时测量双下肢周径并记录，观察下肢皮肤温度、颜色及感觉变化。6.心理干预：患者因病情突发，表现出明显焦虑，反复询问“我是不是很严重，会不会有生命危险”。护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释病情及目前的治疗方案，告知患者经过及时规范治疗预后较好，同时向家属了解患者的心理状态，鼓励家属给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解。（二）入院第2-3天护理干预1.病情监测：患者生命体征逐渐平稳，心率降至85-95次/分，呼吸20-22次/分，BP130-140/80-85mmHg，SpO₂维持在96%-98%（文丘里面罩吸氧30%）。改为每2小时监测生命体征一次，每日复查血气分析、血常规、凝血功能。复查血气分析示：pH7.45，PaO₂85mmHg，PaCO₂35mmHg，遵医嘱改为鼻导管吸氧2L/min。2.抗凝治疗观察：患者无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向，复查凝血功能：PT13.2s，APTT38.5s，INR1.12。护士继续严格遵医嘱给予低分子肝素钙及利伐沙班，向患者强调按时服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。3.下肢护理：左下肢肿胀较前减轻，髌骨上15-周径36-，右下肢35-；髌骨下10-左下肢30-，右下肢29-，周径差缩小至1-2-。皮肤温度与右侧基本一致，腓肠肌压痛较前减轻。继续抬高患肢，指导患者进行踝关节主动屈伸运动（踝泵运动），每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩。4.疼痛护理：患者胸痛基本缓解，偶有活动后轻微胸闷，疼痛评分0-1分。下肢疼痛明显减轻，无需药物止痛。护士鼓励患者适当床上活动，如翻身、坐起，但避免剧烈活动。5.基础疾病护理：监测患者血压、血糖变化，每日测量血压2次，空腹及三餐后2小时血糖。患者血压控制在130-140/80-85mmHg，继续口服缬沙坦80mgqd；空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍剂量为0.85gtid，指导患者控制饮食，减少高糖、高脂肪食物摄入。6.健康宣教：向患者及家属发放肺血栓栓塞症健康宣教手册，讲解疾病的病因、复发的危险因素（如自行停药、高血压、糖尿病等）。重点强调抗凝治疗的疗程（至少3-6个月，部分患者需长期抗凝），告知患者漏服抗凝药物的危害及处理方法。（三）入院第4-7天护理干预1.病情监测：患者生命体征稳定，心率75-85次/分，呼吸18-20次/分，BP125-135/75-80mmHg，SpO₂97%-99%（鼻导管吸氧1-2L/min）。停止心电监护，改为每日监测生命体征4次。复查心脏超声：右心室前后径22mm，肺动脉收缩压30mmHg，较入院时明显改善；下肢血管超声：左下肢gu静脉、腘静脉血栓部分再通，血流信号较前增多。2.活动指导：根据患者病情恢复情况，指导患者逐渐增加活动量。入院第4天可床边坐起5-10分钟，第5天床边站立3-5分钟，第6-7天可在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次。活动过程中密切观察患者有无气促、胸痛等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息。3.抗凝治疗护理：患者仍无出血倾向，复查凝血功能：PT13.5s，APTT40.2s，INR1.15。低分子肝素钙使用7天后，遵医嘱停用，继续口服利伐沙班15mgbid。护士再次向患者强调口服抗凝药物的注意事项，告知患者避免服用影响抗凝效果的药物（如阿司匹林、布洛芬等），如需服用其他药物需咨询医生。4.下肢护理：左下肢肿胀基本消退，髌骨上15-周径35.5-，右下肢35-；髌骨下10-左下肢29.5-，右下肢29-，周径差缩小至0.5-以内。腓肠肌压痛阴性，Homans征阴性。指导患者穿医用弹力袜（膝下型，压力20-30mmHg），白天活动时穿着，夜间休息时脱下，促进下肢静脉回流，预防血栓复发。5.心理与睡眠护理：患者情绪稳定，对治疗充满信心。评估患者睡眠质量，患者因住院环境陌生，偶有入睡困难，护士为患者创造安静、舒适的睡眠环境，指导患者睡前用温水泡脚、听轻音乐，促进睡眠。6.饮食与排便护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜、水果等，多饮水，每日饮水量2000-2500ml，促进血液循环，降低血液黏稠度。告知患者保持大便通畅，避免用力排便增加腹压，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液软化大便。（四）出院前护理干预1.病情总结与评估：患者入院10天后，病情稳定，无气促、胸痛、下肢肿胀等症状，活动耐力明显提高，可在病房内行走30分钟无不适。复查血常规、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体均正常；D-二聚体0.4mg/L；胸部X线片示双肺纹理清晰，无异常阴影。医生评估后准予出院，出院后继续口服利伐沙班15mgbid（共3周），之后改为20mgqd，抗凝治疗至少6个月。2.出院健康宣教：（1）抗凝药物指导：详细告知患者利伐沙班的服用剂量、时间（每日固定时间服药），不可自行停药、增减剂量。告知患者出血的warningsigns，如出现皮肤黏膜大片瘀斑、牙龈出血不止、呕血、黑便、血尿、头痛、意识障碍等，立即就医。指导患者随身携带抗凝治疗ka，注明药物名称、剂量、联系x等。（2）生活方式指导：保持规律作息，避免劳累；适当运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动及长时间久坐、久站，每坐1小时起身活动5-10分钟；控制体重，避免肥胖；戒烟酒；饮食清淡，减少高脂肪、高胆固醇食物摄入，保持大便通畅。（3）下肢护理指导：继续穿医用弹力袜3-6个月，选择合适的弹力袜，注意观察下肢皮肤情况；避免下肢受伤、受压，避免按摩患肢；每日自我检查下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度变化等。（4）基础疾病管理：坚持服用降压、降糖药物，定期监测血压、血糖，将血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在＜10.0mmol/L。（5）定期复查指导：出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月到医院复查凝血功能、D-二聚体、下肢血管超声、心脏超声等；如出现不适症状，随时就诊。3.出院准备：为患者提供出院指导单，包含药物清单、复查时间、注意事项等；协助患者及家属办理出院手续，告知患者出院后如有疑问可拨打科室咨询电hua。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：入院初期密切监测生命体征、SpO₂、血气分析等指标，及时发现患者气体交换受损情况，调整氧疗方式，改善患者缺氧状态。通过动态监测凝血功能，确保抗凝治疗的安全性和有效性，患者未出现出血并发症。2.疼痛与心理护理个性化：针对患者胸痛及焦虑情绪，采取药物与非药物相结合的护理措施，及时缓解患者疼痛，通过沟通与支持缓解焦虑，增强患者治疗信心，促进患者积极配合治疗。3.康复指导循序渐进：根据患者病情恢复情况，制定个性化的活动计划，从床上活动到床边活动再到病房内行走，逐渐增加活动量，避免因活动不当导致病情加重或血栓脱落，同时促进患者活动耐力的恢复。4.健康宣教全面细致：出院前给予患者系统的健康宣教，涵盖药物指导、生活方式、下肢护理、基础疾病管理及定期复查等方面，并提供书面指导单，便于患者及家属记忆和执行，提高患者的自我管理能力。（二）护理不足1.患者对疾病认知不足：入院初期发现患者对肺血栓栓塞症复发的危险因素认识不足，自行停用抗凝药物是导致复发的主要原因，说明出院后的延续性健康教育存在欠缺，患者对长期抗凝治疗的依从性有待提高。2.出院随访机制不完善：目前仅通过患者定期复查进行病情监测，缺乏出院后的电hua随访或家庭访视，无法及时了解患者在家中的服药情况、生活方式及病情变化，不利于及时发现问题并给予干预。3.多学科协作有待加强：患者同时患有高血压、糖尿病等基础疾病，虽然进行了基础疾病的护理，但与内分泌科、心血管内科等科室的沟