《医美机构预收款延期退款申请表》

医美机构预收款延期/退款申请表,,,

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表单编号：YMSQ-______年______月-______号（编码规则：“医美申请”首字母+年月+序号）,,,

申请日期：______年______月______日,,,

申请类型：□预收款延期□预收款退款□两者皆申请（需分别说明）,,,

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一、申请人（会员）基础信息,,,

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项目,填写内容,备注,

会员姓名,,需与会员系统登记姓名一致,

会员编号,,如：VIP202506001,

联系电话,,需为会员本人实名手机号,

身份证号,,用于身份核验，确保申请主体合规,

预收款开户日期,______年______月______日,从《预收款消费跟踪表》中提取,

原预收款有效期,______年______月______日,未到期填写原到期日，已到期填写“已到期”,

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二、预收款基本情况（从系统/台账提取，申请人核对）,,,

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项目,具体内容,金额（元）/数量,

预收款类型,□会员储值□套餐预收款（套餐名称：）□项目定金（项目名称：）,-,

初始充值金额,,,

初始赠送金额（如有）,,,

已消费金额,,,

已消耗赠送金额,,,

当前剩余预收款余额,,,

当前剩余赠送余额,,,

已开具发票类型,□不征税发票（发票号：）□应税发票（发票号：）,-,

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三、申请内容与理由说明,,,

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（一）预收款延期申请（仅延期申请需填写）,,,

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1.申请延期时长：______天/______个月（自原到期日/申请日起算）,,,

2.申请后新有效期：______年______月______日（需明确具体日期）,,,

3.延期理由（需详细说明，附证明材料）：,,,

□异地工作/生活：具体地点：______，预计返回时间：__年______月______日，附异地工作证明/居住证明；,,,

□健康原因：具体情况：，医嘱建议休息时长：__，附医院诊断证明；,,,

□其他特殊原因：，附相关证明材料（如突发意外证明、重大事项证明等）；,,,

4.赠送余额处理申请：□申请赠送余额同步延期□仅申请实际预收款余额延期（赠送余额按原规则处理）,,,

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（二）预收款退款申请（仅退款申请需填写）,,,

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1.申请退款金额：,,,

实际预收款余额退款：__________元,,,

赠送余额退款（如有）：__________元（注：赠送余额通常不予退款，需特殊说明理由）,,,

合计申请退款金额：__________元,,,

2.退款理由（需详细说明，附证明材料）：,,,

□会员异地长期定居，无法到店消费，附异地居住证明；,,,

□健康状况不适宜继续接受医美服务，附医院诊断证明（需明确“不适宜服务”结论）；,,,

□对服务效果不满意（需具体说明服务项目及问题），附服务反馈记录/沟通凭证；,,,

□其他合理理由：__________，附相关证明材料（如不可抗力证明、机构服务违约证明等）；,,,

3.退款账户信息（需与申请人身份一致）：,,,

账户类型,□银行卡□微信钱包□支付宝账户,,

开户银行（银行卡）,,,

银行卡号,,,

微信/支付宝账号,,,

账户持有人姓名,,,

4.发票处理方式：,,,

□已开具不征税发票：承诺配合机构开具红字不征税发票，红字发票号：（开具后填写）；,,,

□已开具应税发票：承诺配合机构完成发票冲红，承担冲红相关税费（如有），红字发票号：（开具后填写）；,,,

□未开具发票：确认无需补开发票，直接办理退款；,,,

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四、审批流程（机构内部审批，按权限签字）,,,

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审批环节,审批人签字,审批日期,审批意见（同意/不同意，需说明理由）

客服部门初审,,______年______月______日,________________________________

财务部门复核,,______年______月______日,复核要点：1.预收款余额准确性；2.发票处理合规性；3.退款金额计算合理性；4.证明材料完整性；

运营/门店负责人审批,,______年______月______日,________________________________

机构负责人终审,,______年______月______日,（大额退款/特殊情况需此环节审批，大额标准：__________元以上）

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五、双方权利与义务（申请人签字确认）,,,

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1.申请人承诺：所提供的申请信息及证明材料真实、合法、完整，如有虚假，愿承担由此产生的法律责任（包括但不限于退还已退款金额、承担税费及违约金）；,,,

2.申请延期的，确认在新有效期内按机构规则消费，逾期未消费的余额按《会员储值协议》处理；,,,

3.申请退款的，确认已配合完成发票冲红（如有），同意机构从退款金额中扣除因冲红产生的税费（如有），且知晓赠送余额不予退款（特殊审批同意的除外）；,,,

4.机构承诺：在审批通过后______个工作日内处理申请（延期更新至《预收款消费跟踪表》，退款完成转账），并将处理结果通过短信/电话告知申请人；,,,

5.其他约定：__________；,,,

申请人签字：______________________,,,

签字日期：______年______月______日,,,

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六、申请处理结果与归档,,,

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1.最终处理结果：,,,

□延期申请通过：新有效期：年______月______日，赠送余额处理：；,,,

□退款申请通过：实际退款金额：__________元，退款到账日期：____年______月______日，转账凭证号：；,,,

□申请未通过：未通过理由：____，后续处理建议：________；,,,

2.处理人签字：______________________,,,

3.归档材料清单：,,,

□本申请表原件□申请人身份证复印件□相关证明材料复印件（异地证明/诊断证明等）□发票冲红凭证（如有）□转账凭证（退款需附）；,,,

4.归档责任人：______________________,,,

5.归档日期：______年______月______日,,,

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七、使用说明,,,

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1.申请条件：,,,

延期申请：原预收款未到期或到期后7天内可申请，已超期7天以上需特殊审批；,,,

退款申请：剩余预收款余额≥100元可申请（低于100元建议消费抵扣），套餐预收款需扣除已享受优惠（如套餐折扣差额）后计算退款金额；,,,

2.证明材料要求：所有理由需附有效证明（原件核验，复印件归档），健康原因需二级以上医院诊断证明，异地原