放射性口炎合并口腔溃疡个案护理

放射性口炎合并口腔溃疡个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李桂兰，女性，65岁，于某年某月因“鼻咽癌放疗后口腔疼痛1周，加重伴溃疡3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者1个月前因“鼻咽癌（T2N1M0）”在本院肿瘤科行根治性放疗，放疗方案为调强放疗（IMRT），靶区包括鼻咽部、颈部淋巴结引流区，累计放疗剂量DT66Gy/33f，放疗至第25次（累计剂量DT50Gy）时出现口腔黏膜轻微充血、干燥，伴轻微异物感，未予特殊处理；放疗至第30次（累计剂量DT60Gy）时，口腔疼痛明显加重，进食时疼痛加剧，自行口服“维生素B2片”后症状无缓解；3天前发现口腔内多处溃疡，疼痛评分（NRS）升至7分，无法正常进食，仅能少量饮用温水，体重较1周前下降2kg，为进一步治疗收入我科。（三）专科评估入院时口腔专科检查：口腔卫生状况较差，口腔黏膜广泛充血、水肿，以颊黏膜、舌缘、软腭为著；左侧颊黏膜可见2处溃疡，大小分别为2.0cm×1.5cm、1.0cm×0.8cm，溃疡表面覆黄白色假膜，周围黏膜红肿明显；舌缘可见3处点状溃疡，直径约0.3-0.5cm，伴舌乳头萎缩；软腭黏膜可见散在充血点，无明显溃疡；口腔内唾液分泌量明显减少，质地黏稠，pH值检测为5.0（正常参考值6.5-7.5）；张口度约3.0cm（正常参考值3.5-4.0cm），无张口困难；吞咽功能评估：饮水试验Ⅱ级（能饮水，但有呛咳）。（四）辅助检查血常规：白细胞计数3.8×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞计数1.1×10⁹/L（正常参考值0.8-4.0×10⁹/L），血红蛋白115g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。生化检查：血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400mg/L），总蛋白60g/L（正常参考值65-85g/L），血糖、肝肾功能未见明显异常。口腔分泌物培养：培养出白色念珠菌（+），对氟康唑敏感；未检出其他致病菌。口腔黏膜病理检查：取左侧颊黏膜溃疡边缘组织送检，提示“黏膜组织慢性炎症，伴上皮坏死、脱落，符合放射性口炎病理改变”。颈部CT：提示鼻咽部肿瘤较放疗前明显缩小，颈部淋巴结无肿大，无明显骨质破坏，排除肿瘤进展所致口腔症状。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者临床表现及检查结果，确立以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与口腔黏膜放射性损伤、多处溃疡形成有关患者入院时NRS疼痛评分7分，进食、饮水时疼痛加剧，夜间因疼痛影响睡眠，每日睡眠时间不足5小时；口腔检查可见溃疡表面假膜覆盖，周围黏膜红肿，符合“急性疼痛”诊断，且疼痛已影响患者生理功能（睡眠）及日常生活（进食）。（二）营养失调：低于机体需要量，与口腔疼痛导致进食减少、放疗消耗增加有关患者近1周因口腔疼痛仅能少量饮水，每日进食量不足300kcal，较放疗前减少约70%；体重1周内下降2kg（原体重55kg，现体重53kg）；血清白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L，均低于正常范围；血红蛋白115g/L，处于正常下限，提示存在轻度营养不足，符合“营养失调：低于机体需要量”诊断。（三）有感染的危险：与口腔黏膜屏障破坏、唾液分泌减少、白色念珠菌定植有关患者口腔黏膜广泛充血、溃疡，黏膜屏障完整性受损；唾液分泌量减少（每日约100ml，正常成人每日1000-1500ml），唾液的清洁、抗菌作用减弱；口腔分泌物培养检出白色念珠菌，且白细胞计数略低于正常（3.8×10⁹/L），机体抵抗力下降，存在继发细菌或真菌性口腔感染的风险。（四）焦虑：与口腔疼痛持续不缓解、进食困难、担心疾病预后有关患者入院时情绪低落，频繁询问“溃疡什么时候能好”“会不会影响后续治疗”，夜间易烦躁；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（正常参考值＜50分），提示存在轻度焦虑；家属反映患者近期不愿与人交流，对治疗信心不足，符合“焦虑”诊断。（五）知识缺乏：与对放射性口炎的病因、护理方法及预防措施不了解有关患者放疗前未接受系统的口腔护理指导，放疗期间出现口腔不适时未及时就医；入院时询问“为什么放疗会烂嘴”“平时该怎么漱口”，无法说出2种以上口腔清洁方法；家属对患者饮食护理知识掌握不足，曾给患者喂食辛辣、过烫食物（如热粥），加重口腔疼痛，提示存在“知识缺乏”问题。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度、个体需求及临床护理规范，制定以下护理计划与目标：（一）急性疼痛护理目标短期目标（3天内）：患者口腔疼痛NRS评分降至3-4分，进食时疼痛可耐受，夜间睡眠时间延长至6小时以上。长期目标（7天内）：患者口腔疼痛NRS评分降至≤2分，可正常进食半流质食物，无夜间疼痛觉醒。（二）营养失调护理目标短期目标（5天内）：患者每日进食量达到800-1000kcal，血清白蛋白升至33g/L以上，体重不再下降。长期目标（14天内）：患者每日进食量达到1500-1800kcal，血清白蛋白、前白蛋白恢复至正常范围（白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L），体重回升至54kg以上。（三）感染预防护理目标短期目标（7天内）：患者口腔分泌物复查白色念珠菌转阴，口腔黏膜充血、水肿减轻，无新溃疡形成；体温维持在36.0-37.2℃，无发热（体温≥37.3℃）。长期目标（14天内）：患者口腔黏膜溃疡基本愈合，黏膜屏障功能恢复，血常规白细胞计数恢复正常（≥4.0×10⁹/L），无继发口腔感染。（四）焦虑缓解护理目标短期目标（3天内）：患者SAS评分降至50分以下，能主动与护士、家属交流，表达治疗需求。长期目标（7天内）：患者情绪稳定，对放射性口炎的治疗及预后有正确认知，能积极配合护理操作，家属掌握心理支持方法。（五）知识掌握护理目标短期目标（5天内）：患者能说出放射性口炎的常见诱因（如放疗剂量、口腔卫生差），掌握2种以上口腔清洁方法（如含漱液使用、软毛牙刷刷牙）。长期目标（10天内）：患者及家属能独立完成口腔护理操作，准确说出饮食禁忌（如辛辣、过烫、坚硬食物），掌握出院后自我监测方法（如观察溃疡变化、疼痛评分）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛干预措施药物镇痛护理：局部镇痛：遵医嘱给予2%利多卡因凝胶（10ml/支），于进食前30分钟涂抹于溃疡表面，每日3次；指导患者涂抹时用无菌棉签轻柔擦拭溃疡表面假膜（避免用力摩擦加重损伤），再均匀涂抹凝胶，涂抹后禁食禁水30分钟，确保药物充分作用。入院第1天使用后，患者进食时疼痛明显减轻，NRS评分从7分降至5分。全身镇痛：患者夜间疼痛明显，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药期间监测患者有无胃肠道不适（如恶心、胃痛），告知患者饭后服用以减少胃肠刺激。入院第2天，患者夜间睡眠时间延长至5.5小时，NRS评分降至4分；入院第5天，因疼痛缓解，遵医嘱将布洛芬剂量调整为0.2g口服，每12小时1次。口腔黏膜保护护理：遵医嘱给予重组人表皮生长因子凝胶（10万IU/支），每日3次涂抹于溃疡表面，促进黏膜修复；指导患者涂抹时动作轻柔，避免按压溃疡处，涂抹后保持口腔湿润（可少量饮用温水）。入院第3天，检查发现左侧颊黏膜小溃疡（1.0cm×0.8cm）表面假膜变薄，周围红肿减轻。给予口腔冷敷：用无菌纱布包裹冰袋（温度约0-4℃），于饭后1小时外敷于面颊部（对应溃疡位置），每次15分钟，每日2次；告知患者若出现皮肤麻木、苍白需立即停止，防止冻伤。患者反馈冷敷后口腔疼痛可缓解1-2小时，NRS评分可暂时下降1-2分。疼痛评估与调整：采用NRS评分法，每日早8点、午12点、晚8点评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况；若NRS评分≥4分，及时报告医生调整镇痛方案。入院第3天，患者进食时NRS评分仍为4分，遵医嘱增加利多卡因凝胶使用频次至每日4次，调整后第2天疼痛评分降至3分。（二）营养支持干预措施饮食评估与计划制定：联合营养科医生对患者进行营养风险评估（NRS2002评分3分，存在中度营养风险），根据患者口腔疼痛程度、吞咽功能（饮水试验Ⅱ级）制定个性化饮食计划：入院第1-3天以流质饮食为主（如米汤、藕粉、脱脂牛奶），温度控制在30-35℃（避免过烫刺激溃疡），每日分6-8次喂食，每次150-200ml；入院第4-7天过渡至半流质饮食（如鸡蛋羹、蔬菜泥、肉末粥），每日分5-6次喂食，每次200-250ml；入院第8天后若溃疡愈合良好，逐渐过渡至软食（如软面条、豆腐、煮软的蔬菜）。进食协助与监测：进食时协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），防止呛咳；用吸管（软质硅胶吸管）辅助进食，减少食物与溃疡面的直接接触；每次进食后用温盐水（0.9%氯化钠溶液）漱口，清洁口腔。入院第1天，患者仅能进食米汤300ml，护士每2小时协助喂食1次，当日总进食量约800ml；入院第3天，患者可进食鸡蛋羹200ml/次，每日5次，总进食量约1000ml。肠内营养支持：因患者入院第2天进食量仍不足（约600ml），遵医嘱给予肠内营养乳剂（瑞素，500ml/瓶）经鼻饲管输注，初始速度30ml/h，观察患者有无腹胀、腹泻等不适；无不适后，第2天将速度调整为50ml/h，每日输注1000ml（提供能量约1500kcal）。入院第5天，患者可自主进食半流质食物约800ml，遵医嘱减少肠内营养乳剂剂量至500ml/日；入院第7天，患者自主进食量达到1200ml，停用鼻饲管。营养指标监测：每周复查血常规、生化指标（白蛋白、前白蛋白），每周测量体重2次（固定时间：每周一、周四晨起空腹）。入院第7天，患者血清白蛋白升至34g/L，前白蛋白升至195mg/L，体重维持在53kg（无下降）；入院第14天，血清白蛋白升至36g/L，前白蛋白升至210mg/L，体重回升至54.5kg。（三）感染预防干预措施口腔清洁护理：基础清洁：每日早晚用软毛牙刷（刷头直径＜1cm）刷牙，牙膏选择无刺激的儿童牙膏（含氟量0.05%）；刷牙时动作轻柔，避免触碰溃疡面，重点清洁牙齿邻面及舌面（舌面易残留食物残渣）。含漱液护理：根据口腔pH值（5.0，偏酸性），遵医嘱给予4%碳酸氢钠溶液（每日3次，饭后30分钟含漱，每次15-20秒）中和胃酸，抑制白色念珠菌生长；同时给予0.05%复方氯己定含漱液（每日2次，早晚刷牙后含漱），预防细菌感染。指导患者含漱时头后仰，使含漱液充分接触软腭、颊黏膜，含漱后吐出，不可咽下。真菌定植干预：遵医嘱给予氟康唑片100mg口服，每日1次，疗程7天；用药期间监测患者肝功能（ALT、AST），避免药物性肝损伤。入院第5天，复查口腔分泌物培养，白色念珠菌转阴；入院第7天，遵医嘱停用氟康唑。口腔黏膜观察：每日早、晚检查口腔黏膜情况，记录溃疡数量、大小、假膜情况，若发现溃疡增大、假膜增厚或出现脓性分泌物，及时留取分泌物送检。入院第4天，发现右侧颊黏膜新增1处0.5cm×0.5cm溃疡，及时调整含漱液使用频次（复方氯己定含漱液增至每日3次），第3天后该溃疡表面假膜变薄。体温与感染指标监测：每日测量体温4次（早6点、午12点、晚6点、夜12点），若体温≥37.3℃，及时复查血常规、C反应蛋白（CRP）。患者住院期间体温维持在36.2-37.0℃，无发热；入院第10天，复查血常规，白细胞计数升至4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，恢复正常。（四）心理护理干预措施情绪评估与沟通：每日与患者沟通30分钟，采用“倾听-共情-引导”模式，倾听患者对疼痛、进食困难的抱怨，表达理解（如“我知道口腔疼得吃不下东西很辛苦，我们一起想办法缓解”）；向患者解释放射性口炎的发生机制（放疗损伤口腔黏膜细胞，导致黏膜充血、溃疡），告知其是放疗常见并发症，多数患者放疗结束后1-2周可逐渐愈合，减轻患者对“疾病恶化”的担忧。信心建立与支持：邀请同病区放疗后口腔炎愈合良好的患者与该患者交流，分享护理经验（如“坚持用漱口水，慢慢就能吃饭了”），增强患者治疗信心；鼓励家属参与心理支持，指导家属多陪伴患者，给予情感安慰（如喂食时多鼓励、夸赞患者），避免家属表现出焦虑情绪（如频繁叹气、抱怨）。焦虑评分监测：入院第3天，再次采用SAS量表评估，患者得分为48分，降至正常范围；入院第7天，SAS评分降至42分，患者能主动与护士交流治疗感受，对出院后的护理有明确规划（如“回家后我会坚持用漱口水，按医生说的吃软食”）。（五）健康指导干预措施疾病知识指导：采用图文手册（含口腔黏膜正常与病变图片、含漱液使用步骤）向患者及家属讲解放射性口炎的病因、症状演变（放疗剂量越高，症状越明显，放疗结束后逐渐缓解）、预后，重点强调“早期干预可减轻症状”（如放疗期间出现口腔不适及时就医）。口腔护理操作指导：一对一演示口腔护理操作（软毛牙刷刷牙、含漱液含漱），让患者及家属回示教，直至掌握正确方法；告知患者选择口腔护理工具的注意事项（如避免使用硬毛牙刷、刺激性牙膏，吸管选择软质硅胶材质）。饮食与出院指导：饮食禁忌：明确告知患者避免食用辛辣（辣椒、生姜）、过烫（＞40℃）、坚硬（坚果、骨头）食物，避免饮用碳酸饮料、酒精，防止刺激口腔黏膜；推荐食用高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋、牛奶、猕猴桃、菠菜泥），促进黏膜修复。出院后随访：告知患者出院后1周、2周回院复查口腔黏膜情况，若出现口腔疼痛加重、溃疡增多或发热，及时就诊；建立患者随访档案，通过电话随访（出院后第3天、第7天、第14天）了解患者口腔护理、饮食情况，解答疑问。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院14天，出院时口腔疼痛NRS评分降至1分，可正常进食软食（每日进食量约1800kcal）；口腔检查显示左侧颊黏膜大溃疡（2.0cm×1.5cm）缩小至0.5cm×0.5cm，表面假膜消失，其余溃疡均愈合；血清白蛋白36g/L、前白蛋白210mg/L，体重54.5kg，营养指标恢复正常；SAS评分42分，情绪稳定，能独立完成口腔护理操作，患者及家属掌握放射性口炎的护理知识及预防措施。本次护理通过个性化疼痛干预、营养支持、感染预防及心理护理，有效缓解了患者症状，达到预期护理目标。（二）护理过程不足口腔护理指导及时性不足：患者放疗期间已出现口腔不适（黏膜充血、干燥），但未及时接受专业口腔护理指导，导致症状加重（发展为溃疡）。反思原因：肿瘤科与口腔科协作不足，放疗前未对患者进行系统的口腔评估与护理指导，未能早期干预。疼痛评估维度单一：本次护理主要采用NRS评分评估疼痛程度，未结合疼痛对患者生活质量的影响（如进食效率、社交活动），评估不够全面；且夜间疼痛评估频次不足（仅夜12点评估1次），可能遗漏夜间疼痛峰值。出院后随访形式单一：目前仅采用电话随访，无法直观观察患者口腔黏膜情况