临床心衰患者补液容量管理

心衰患者的如何补液心衰相关知识心衰的容量控制重要性

心衰患者如何补液目录CONTENTS123心衰相关知识1·

心力衰竭

(heartfailure,HF)是一种临床综合征·

各种心脏疾病引起的心脏结构、功能异常，心脏收缩和/或舒张功能受损，泵血减少，使心排血量

绝对/相对低于全身组织代谢需要的综合症。·

临床上以肺循环和(或)体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征DilatodpupilsAnxietySkinpale,gray,orcyanotioFalingO2

saturationDyspnesOrthopneaCrackles,wheezeCoughConfusionJugularvein

distention

InfaretFatigueDeeresed

blood

pressuregallop.tachycardia

Enlarged

speenand

liverNaus

and

vomitingDecroasedurineoutputAscitesDependent,pitting

edemaWeak

pulse1

什么是心力衰竭·

心脏实际是一个收集和排出血液的“泵”,也像是一个发动机，推动着血液在血管里运转，然后输

送全身·

当心脏负荷加重或心脏肌肉损伤时，心脏就像一只弹性减退的皮球，泵血功能降低，输出的血量

不能满足器官及组织的需要，同时器官及组织中的血液也不能顺利地回流到心脏，我

们称这种状

态为心力衰竭，简称“心衰”。它可由此产生一系列缺氧和淤血的表现1

什么是心力衰竭?随着时间的推移，心脏为了能容纳更多的血而变大，为了增加泵血的量而跳的更快

血管也变得狭窄，心肌力量会变弱，更加剧了血供的减少心衰左室容积变大左室壁变薄正常左心室1

心衰的临床表现胃肠道食

欲

不

振

，恶心，呕吐其他倦

怠，

乏

力

等夜间阵发性呼吸困难肺毛细血管楔压升高咳嗽啰音喘息痰中带血躁动混乱端坐呼吸心动过速紫绀劳力性呼吸困难常见症状呼吸道呼吸困难，咳嗽食欲下降、厌食或

者胃肠道不适手部肿胀坠积性水肿乏力外周静脉压增高肝脾大(淤血肝)

颈静脉怒张神经系统头晕，焦虑不

安

，

情

绪

紧

张

，

失眠，嗜睡等排尿尿量减少，

夜间尿量增多左

衰右衰症状液体位减少静脉回流，置病人于两腿下垂坐位或半卧位。吸氧高流量(6~8L/min)氧气，加入20~30%乙醇湿化，降低肺泡及气

管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气镇静皮下注射或静推吗啡3~10mg,伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部

疾病时禁用。利尿静脉注射呋塞米20~40mg主要方法于2分钟内推完1

治疗原则端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠。2

容量状态评估与管理目标2

容量状态评估步骤1判断总体容量状态·

容量正常·

容量超负荷·

容量不足3分析血容量增加的组分·

红细胞容量占比·

血浆容量占比2判断容量分布·

肺循环淤血·

体循环淤血颈静脉怒张肝颈静脉回流征肺部啰音颈外静脉怒张的顶点到胸骨角的

垂直距离加上5cm为颈静脉压力

值，>8cm时提示容量超负荷(敏

感性70%,特异性79%)患者高枕卧床，张口呼吸，右手掌面

轻贴于肝区，逐渐加压持续10s,如

颈外静脉明显怒张，停止压迫肝区后颈外静脉搏动点迅速下降>4cm为阳

性。肺部存在湿呷音、干呷音、喘鸣

音、呼吸气流减弱等提示肺淤血，

严重者表现为心原性哮喘。湿呷

音多为细湿呷音，从肺底向上发

展。浆膜腔积液肝脏肿大水肿浆膜腔积液，包括单侧(右侧居多)

或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等也是液体储留的形式提示右心功能不全导致的体循环

淤血症状水肿是最直观的评估容量负荷的体征(敏感性46%,特异性73%),

多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿(长期卧床者)。2判断总体容量状态第一步

根据症状、体征初步判断容量状态X

线胸片出现肺上叶血管扩张、肺淤血(敏感性60%,特异

性68%),肺泡间质水肿(敏感性60%,特异性73%)、胸腔

积液(敬感性43%,特异性79%),克氏线等征象提示容量

超负荷。在治疗过程中血液浓缩指标，如红细胞比容、血红蛋白浓

度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外

其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不

足。这些指标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标

变化趋势更有助于临床判断。2判断总体容量状态根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平。

确定患者“湿体质量”(容量负荷过重时和“最佳容量”对应

的利钠肽值，如急性心衰入院时的利钠肽水平、出院前去

除容量超负荷时的利钠肽水平、门诊随访时正常容量状态

下的利钠肽水平。注意：①容量超负荷不是利钠肽升高的唯

一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下略；①不能采

用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的同值，个体间会

有差异。第二步

根据检查和化验辅助判断容量状态超声评估下腔静脉壕陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出

现肺部B

线等提示容量超负荷ze-zsl

平均的舒张早期二尖瓣

血流速度峰值/二尖端错环速度峰值(E/e')

14

提示左房压

升高，可反映血流动力学淤血超声肾功血肌配、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标，血尿素氮/

血肌配比值>20:1,尿钠、氯浓度降低，尿肌配/血肌配、尿

比重或渗透压升高等均提示容量不足。胸片血液

浓缩利钠肽通过中心静脉置管监测中心静脉压可反映右心前负荷，简单、易操作。中心静脉压正常

值范围为5-12cmH₂O,易受左心功能、心

率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响X30〕

监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注。应动

态观察中心静脉压变化趋势，不能依据一次

测量值判定。低血压、容量状态判断困难时，可行漂浮导管检查。低血压伴肺毛细血管楔压<14

mmHg,

适当补液后，如果血压回升、尿量

增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示

存在容量不足。低血压伴心排血指数明显降

低，肺毛细血管楔压>18mmHg,

提示肺淤血。2判断总体容量状态脉搏指示持续心输出量监测是一种可在床旁进行的、持续、实时监测血流动力学的

监测方法，可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变

化的影响，但不能替代漂浮导管检查。脉搏指示持续心输出量监测测定中心静脉压漂浮导管检查第三步

行有创监测评枯慢性心衰维持较稳定的正常容量状态急性失代偿性有效纠正容量超负荷2

容量管理的目标·

将患者日前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。干体质量即出现淤血症状和体

征前的体质量。·

可通过尿量或液体平衡作为治疗目标：①如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000-5000ml,直至达到最佳容量状态；②保持每天出入量负平衡约500ml,体质量下降0.5kg,严重肺水肿者负平衡为1000-2000

ml/d,甚至可达3000-5000ml/d,3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，

逐渐过渡到出入量大体平衡。·

慢性心衰容量控制目标以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准2

采用方法心衰患者如何补液34.

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fon

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hart

CheteongeitlotBEATALLIENOMAL3心衰患者如何补液静脉输液的主要作用◀预防和纠正水

、电解质及酸碱失衡增加循环血量改善微循环供给营养物质输入药物，治疗疾病心衰患者补液挑战·

对于心衰患者，我们最关注的，也是必须严密监测的输液反应是“循环负荷过重”·

一旦输液过多，可能会导致心衰患者循环

血量急剧增加，心脏超负荷而诱发急性心

衰发作，危急患者生命·

所以大家一定要牢记心衰患者的补液原则!3液体的选择：平衡血容量与渗透压在静脉滴注的液体中，葡萄糖、生理盐水、低分子物质和胶体溶液是常见的选择。然而，这些液体对血容量的影响各不相同，需要谨慎选择。·

葡萄糖对血容量的影响较小，不会显著增加血容量。·

相比之下，生理盐水则能明显增加血容量。·

由于心衰患者的潴钠能力增强，应严格控制生理盐水的

摄入。·建议每日钠摄入少于2g,

相当于约570ml的生理盐水。·

在补液过程中，还需根据血气分析的结果动态调整钠的

摄入量，以维持电解质平衡。·

胶体液输入后能提高血液的渗透压，促使组织间隙的

液体进入血管，从而间接增加血容量。·对于需要输注白蛋白的心衰患者，可采用“蛋白后利

尿”的方法，即在输注白蛋白后给予利尿剂，如呋塞

米，以促进脱水。·

在使用胶体液时，同样需要注意控制补液量和速度，

避免加重心衰。晶体液胶体液·对于急性心衰伴有肺淤血、体循环淤血及水肿明

显的患者，在无明显低血容量因素的前提下，心

衰患者的每日液体摄入量应控制在1500毫升以内。·

通过保持24小时出入量负平衡约500毫升，有助

于减轻肺淤血和水肿。·对于严重肺水肿的患者，负平衡量可适当增加至

1000～2000毫升，甚至更多，具体程度需根据

临床和床旁X

线胸片所示肺水肿的程度来确定。3入量的管理：精确计算，动态调整·

出入量平衡等于24小时的入量

减去24小时的出量·

若为负值，则表示为负平衡·

若为正值，则表示为正平衡出入量平衡的计算