2025年肾内科试题及答案解析

2025年肾内科试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共30题，合计60分）1.患者男性，35岁，上呼吸道感染后3天出现肉眼血尿，伴腰痛、尿量正常，血压130/80mmHg。尿常规：蛋白（++），红细胞满视野，变形红细胞占85%。血肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L）。最可能的诊断是：A.急性链球菌感染后肾小球肾炎B.IgA肾病C.过敏性紫癜性肾炎D.薄基底膜肾病答案：B解析：上呼吸道感染后数小时至3天内出现发作性肉眼血尿（“同步血尿”），伴变形红细胞尿，是IgA肾病的典型表现。急性链球菌感染后肾炎多在感染后1-3周发病（“滞后血尿”）；过敏性紫癜性肾炎常伴皮肤紫癜、关节痛等全身表现；薄基底膜肾病以持续性镜下血尿为主，无肉眼血尿发作史。2.糖尿病肾病患者尿蛋白定量2.5g/24h，血肌酐132μmol/L（CKD2期），血压145/95mmHg。首选降压药物是：A.氨氯地平B.美托洛尔C.贝那普利D.氢氯噻嗪答案：C解析：糖尿病肾病患者合并高血压时，ACEI（如贝那普利）或ARB类药物可通过降低肾小球内高压、减少尿蛋白排泄，延缓肾功能进展，为首选。氨氯地平虽可降压但无肾脏保护作用；美托洛尔适用于合并心率快或冠心病者；氢氯噻嗪长期使用可能加重糖代谢异常。3.患者女性，65岁，因“乏力、纳差1周”就诊。既往有高血压病史10年，长期服用吲达帕胺。查体：BP160/100mmHg，双下肢轻度水肿。实验室检查：血肌酐320μmol/L（较前3月升高180μmol/L），血钾5.8mmol/L，血氯92mmol/L，HCO3⁻18mmol/L。尿常规：蛋白（+），比重1.010，RBC2-3/HP。最可能的急性肾损伤（AKI）类型是：A.肾前性AKIB.肾性AKI（急性肾小管坏死）C.肾性AKI（急性间质性肾炎）D.肾后性AKI答案：C解析：长期使用利尿剂（吲达帕胺）可能诱发急性间质性肾炎（AIN）。AIN典型表现为肾功能急性损伤，伴肾小管功能障碍（低比重尿、代谢性酸中毒），部分患者可出现低血钾（但本例因肾功能损伤出现高钾）。肾前性AKI多有容量不足表现，尿比重＞1.020；急性肾小管坏死常有明确肾缺血/中毒史，尿钠＞40mmol/L；肾后性AKI多伴尿量突然减少或无尿，超声可见肾盂积水。4.肾病综合征患者使用足量泼尼松（1mg/kg/d）治疗8周后，尿蛋白仍为（+++）。下一步最合理的处理是：A.立即加用环磷酰胺B.延长激素疗程至12周C.换用甲泼尼龙冲击治疗D.行肾穿刺活检明确病理类型答案：D解析：肾病综合征初始治疗需根据病理类型制定方案。激素抵抗（8周无效）提示可能为膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等对激素反应差的病理类型，需肾活检明确诊断后调整治疗。盲目加用免疫抑制剂或延长疗程可能延误病情。5.慢性肾脏病（CKD）5期患者，血肌酐890μmol/L，血钾6.2mmol/L，心电图示T波高尖。首要处理措施是：A.口服降钾树脂B.静脉注射10%葡萄糖酸钙C.胰岛素+葡萄糖静脉滴注D.紧急血液透析答案：B解析：高钾血症伴心电图改变（T波高尖）提示存在心肌细胞兴奋性异常，需立即静脉注射10%葡萄糖酸钙拮抗钾离子对心肌的毒性作用。胰岛素+葡萄糖可促进钾离子向细胞内转移，降钾树脂用于维持治疗，血液透析是最终治疗手段，但需先稳定心脏功能。6.患者男性，28岁，“水肿、尿泡沫增多1月”入院。24小时尿蛋白定量5.2g，血浆白蛋白25g/L，血胆固醇7.8mmol/L。肾活检病理提示：肾小球基底膜弥漫性增厚，钉突形成，免疫荧光IgG和C3沿毛细血管壁颗粒状沉积。最可能的诊断是：A.微小病变型肾病B.膜性肾病C.系膜增生性肾小球肾炎D.局灶节段性肾小球硬化答案：B解析：膜性肾病光镜下可见肾小球基底膜弥漫增厚，银染可见钉突形成；免疫荧光以IgG（尤其是IgG4）和C3沿毛细血管壁颗粒状沉积为特征。微小病变型肾病光镜下肾小球基本正常；系膜增生性肾炎以系膜细胞增生为特点；局灶节段性肾小球硬化表现为部分肾小球节段性硬化。7.急性肾盂肾炎的主要感染途径是：A.血行感染B.上行感染C.淋巴道感染D.直接蔓延答案：B解析：90%以上的急性肾盂肾炎由上行感染引起，即病原菌（多为大肠埃希菌）经尿道、膀胱、输尿管逆行至肾盂肾盏。血行感染多见于金黄色葡萄球菌败血症等，淋巴道感染和直接蔓延罕见。8.患者男性，70岁，因“前列腺增生”行导尿术后出现发热（38.9℃）、腰痛、尿频尿急。尿常规：白细胞满视野，白细胞管型（+）。最可能的诊断是：A.急性膀胱炎B.急性肾盂肾炎C.急性前列腺炎D.尿道综合征答案：B解析：导尿术后出现发热、腰痛，尿常规见白细胞管型（提示肾实质感染），符合急性肾盂肾炎表现。急性膀胱炎无腰痛及全身症状；急性前列腺炎有会阴部胀痛；尿道综合征无真性细菌尿。9.多囊肾患者最常见的并发症是：A.肾结石B.颅内动脉瘤C.高血压D.尿路感染答案：C解析：约60%的多囊肾患者在肾功能正常时即可出现高血压，是最常见的并发症。颅内动脉瘤多见于有家族史者，肾结石和尿路感染的发生率分别约20%和30%。10.患者女性，45岁，“反复关节痛10年，泡沫尿3月”就诊。查体：面部红斑，口腔黏膜溃疡。尿常规：蛋白（+++），RBC15-20/HP。血抗ds-DNA抗体阳性，补体C3降低。最可能的肾脏病理类型是：A.Ⅰ型（系膜轻微病变型）B.Ⅱ型（系膜增生型）C.Ⅲ型（局灶型）D.Ⅳ型（弥漫增生型）答案：D解析：系统性红斑狼疮（SLE）患者出现大量蛋白尿（＞1g/d）、血尿，伴抗ds-DNA阳性和补体降低，提示狼疮性肾炎活动，最常见的病理类型为Ⅳ型（弥漫增生型），约占50%以上。Ⅰ型和Ⅱ型临床症状轻，Ⅲ型为局灶病变，Ⅳ型病变累及＞50%肾小球，病情较重。11.患者男性，60岁，“少尿2天”入院。既往有高血压病史，长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）。查体：BP150/95mmHg，双下肢无水肿。实验室检查：血肌酐280μmol/L（基础值85μmol/L），尿钠20mmol/L，尿渗透压350mOsm/kgH₂O，肾衰指数1.2。最可能的AKI机制是：A.肾血流动力学异常B.肾小管上皮细胞损伤C.肾间质炎症D.肾小球滤过膜损伤答案：A解析：长期使用NSAIDs可抑制前列腺素合成，导致肾血管收缩（尤其是入球小动脉），引起肾血流动力学异常（肾前性AKI）。尿钠＜20mmol/L、尿渗透压＞350mOsm/kg、肾衰指数＜1均支持肾前性AKI。肾小管损伤时尿钠＞40mmol/L，肾衰指数＞1。12.慢性肾脏病患者贫血的主要原因是：A.铁缺乏B.维生素B₁₂缺乏C.促红细胞生成素（EPO）缺乏D.慢性失血答案：C解析：CKD患者随着肾功能减退，肾脏产生EPO减少（占贫血原因的80%-90%），是主要原因。铁缺乏（因摄入不足、血液透析丢失）、毒素抑制骨髓等为次要因素。13.患者女性，30岁，“妊娠28周，血压160/100mmHg，尿蛋白（++）”就诊。血肌酐90μmol/L（孕前60μmol/L），血小板85×10⁹/L，乳酸脱氢酶（LDH）升高。最可能的诊断是：A.妊娠期高血压B.子痫前期C.溶血性尿毒症综合征（HUS）D.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）答案：B解析：子痫前期诊断标准为妊娠20周后出现高血压（BP≥140/90mmHg）+尿蛋白≥0.3g/24h，可伴血小板减少、LDH升高等多器官功能损伤。HUS以微血管病性溶血、血小板减少、急性肾损伤为特征，多见于产后；TTP以神经症状为突出表现；妊娠期高血压无尿蛋白。14.血液透析患者出现透析中低血压，最常见的原因是：A.超滤量过大B.自主神经功能紊乱C.心功能不全D.醋酸盐不耐受答案：A解析：超滤量过大导致有效循环血容量快速减少是透析中低血压最常见的原因（占50%以上）。其他因素包括血管收缩功能障碍（如自主神经病变）、心输出量减少等。15.患者男性，55岁，“慢性肾衰（CKD5期）”规律血液透析3年。近1月出现骨痛、行走困难，血iPTH（全段甲状旁腺激素）850pg/mL（目标值150-300pg/mL），血钙2.8mmol/L，血磷2.2mmol/L。最恰当的治疗是：A.增加透析频率B.口服碳酸钙C.静脉注射骨化三醇D.使用西那卡塞答案：D解析：患者存在严重继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），iPTH显著升高伴高钙高磷，此时使用骨化三醇会进一步升高血钙，碳酸钙可结合磷但可能加重高钙。西那卡塞通过激活钙敏感受体抑制PTH分泌，同时降低血钙，是首选。16.患者女性，40岁，“水肿、蛋白尿1年”，肾活检提示膜性肾病（Ⅱ期），尿蛋白定量4.5g/d，血肌酐85μmol/L。治疗方案应选择：A.单用泼尼松B.泼尼松+环磷酰胺C.他克莫司+泼尼松D.利妥昔单抗答案：B解析：根据KDIGO指南，低危膜性肾病（尿蛋白＜4g/d）可观察；中高危（尿蛋白4-8g/d或＞8g/d）需免疫治疗。Ⅱ期膜性肾病首选激素联合环磷酰胺（6个月疗程）或激素联合钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司/环孢素）。利妥昔单抗用于复发或不耐受传统方案者。17.急性肾损伤患者行连续性肾脏替代治疗（CRRT）的指征不包括：A.严重代谢性酸中毒（pH＜7.1）B.高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）C.血流动力学不稳定D.血肌酐300μmol/L（无尿毒症症状）答案：D解析：CRRT适用于血流动力学不稳定、需要缓慢持续清除溶质的AKI患者，指征包括：高钾血症（＞6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH＜7.2）、尿毒症症状（如心包炎、脑病）、容量超负荷对利尿剂无反应等。单纯血肌酐升高无尿毒症症状并非CRRT指征。18.患者男性，65岁，“反复尿频、尿急、尿痛2年，夜尿3-4次/夜”。尿常规：白细胞5-8/HP，细菌计数10⁴CFU/mL。最可能的诊断是：A.急性肾盂肾炎B.慢性肾盂肾炎C.无症状菌尿D.尿道综合征答案：B解析：慢性肾盂肾炎多有反复发作的尿路感染史，伴肾小管功能受损（夜尿增多）。急性肾盂肾炎起病急，有发热腰痛；无症状菌尿无尿路刺激症状；尿道综合征有症状但无真性细菌尿。19.患者女性，25岁，“发热、皮疹、关节痛1周，尿量减少3天”。查体：BP130/80mmHg，面部蝶形红斑。实验室检查：血肌酐220μmol/L，抗核抗体（+），抗ds-DNA（+），补体C3降低。肾活检最可能的表现是：A.肾小球系膜区IgA沉积B.肾小球毛细血管壁“双轨征”C.肾小球内大量中性粒细胞浸润D.肾小球基底膜“线圈样”改变答案：D解析：狼疮性肾炎（Ⅳ型）光镜下可见肾小球毛细血管袢呈“线圈样”改变（免疫复合物沉积），电镜下可见大量电子致密物沉积于系膜区、内皮下和上皮下。IgA沉积见于IgA肾病；“双轨征”见于膜增生性肾炎；中性粒细胞浸润见于急性肾炎。20.患者男性，75岁，“前列腺增生术后1周，少尿2天”。查体：BP100/60mmHg，下腹部膨隆，叩诊浊音。超声提示膀胱充盈，双侧肾盂积水。最可能的AKI类型是：A.肾前性B.肾性（急性肾小管坏死）C.肾性（急性间质性肾炎）D.肾后性答案：D解析：术后出现少尿，下腹部膨隆（膀胱充盈），超声示肾盂积水，提示尿路梗阻（前列腺增生术后尿管堵塞或膀胱功能障碍），为肾后性AKI。21.患者女性，35岁，“乏力、口干、多尿2月”。尿常规：比重1.005，蛋白（-），葡萄糖（-）。血肌酐75μmol/L，血钠148mmol/L，血钾3.0mmol/L。最可能的诊断是：A.糖尿病肾病B.尿崩症C.远端肾小管酸中毒（Ⅰ型）D.近端肾小管酸中毒（Ⅱ型）答案：C解析：远端肾小管酸中毒（Ⅰ型）因集合管H⁺分泌障碍，导致高氯性代谢性酸中毒、低钾血症，伴肾小管浓缩功能障碍（低比重尿）、高尿钙（易肾结石）。尿崩症多尿但无电解质紊乱；近端肾小管酸中毒（Ⅱ型）以HCO3⁻重吸收障碍为主，血钾降低较轻；糖尿病肾病有尿蛋白。22.患者男性，50岁，“慢性肾衰（CKD4期）”，血肌酐450μmol/L，血红蛋白85g/L，铁蛋白20μg/L（正常30-400μg/L），转铁蛋白饱和度15%（正常20%-50%）。治疗贫血首选：A.静脉注射蔗糖铁B.口服硫酸亚铁C.皮下注射EPOD.输注红细胞答案：A解析：患者存在肾性贫血合并缺铁（铁蛋白＜100μg/L或转铁蛋白饱和度＜20%），需先补铁。CKD患者口服铁剂吸收差（因胃肠功能减退、铝剂影响），首选静脉补铁（如蔗糖铁）。EPO需在铁充足的情况下使用；输血仅用于严重贫血（Hb＜60g/L）或有症状者。23.患者女性，60岁，“反复眼睑水肿10年，夜尿增多3年”。血压165/105mmHg，血红蛋白90g/L，血肌酐320μmol/L，B超示双肾缩小、皮质变薄。最可能的原发病是：A.慢性肾小球肾炎B.高血压肾损害C.糖尿病肾病D.多囊肾答案：A解析：慢性肾小球肾炎多以水肿、蛋白尿起病，早期出现肾小球功能损伤（血肌酐升高），晚期伴贫血、双肾缩小。高血压肾损害多先有长期高血压（＞10年），早期表现为肾小管功能损伤（夜尿增多），尿蛋白多＜1g/d；糖尿病肾病有长期糖尿病史；多囊肾双肾增大伴多发囊肿。24.患者男性，40岁，“误食毒蘑菇后6小时”入院，出现恶心、呕吐，尿量400mL/24h。血肌酐180μmol/L，尿比重1.012，尿钠45mmol/L。最可能的肾损伤机制是：A.肾血管收缩B.肾小管坏死C.肾间质炎症D.肾小球滤过膜损伤答案：B解析：毒蘑菇（如鹅膏菌）含肾毒素（如α-鹅膏蕈碱），可直接损伤肾小管上皮细胞，导致急性肾小管坏死（ATN）。ATN典型表现为尿钠＞40mmol/L，尿比重低（1.010左右），与本例相符。25.血液透析患者出现“透析失衡综合征”，最主要的原因是：A.血肌酐下降过快B.血尿素氮下降过快C.脑水肿D.低钠血症答案：C解析：透析失衡综合征是由于血液中溶质（如尿素）清除速度快于脑组织，导致细胞内外渗透压失衡，水分进入脑细胞引起脑水肿。临床表现为头痛、恶心、抽搐甚至昏迷，多见于首次透析或高效透析患者。26.患者女性，28岁，“妊娠16周，发现血压150/100mmHg，尿蛋白（+）”。孕前血压正常。最可能的诊断是：A.慢性肾炎合并妊娠B.妊娠期高血压C.子痫前期D.原发性高血压答案：A解析：孕前无高血压，妊娠早期（＜20周）出现高血压+蛋白尿，应考虑慢性肾炎合并妊娠。妊娠期高血压和子痫前期均发生于妊娠20周后；原发性高血压孕前已有血压升高。27.患者男性，65岁，“慢性肾衰（CKD5期）”规律血液透析1年。近2月出现皮肤瘙痒、骨痛，血iPTH1200pg/mL，血钙2.3mmol/L，血磷2.5mmol/L。X线示指骨骨膜下吸收。治疗首选：A.口服碳酸钙B.骨化三醇冲击治疗C.西那卡塞D.甲状旁腺切除术答案：D解析：患者为严重SHPT（iPTH＞800pg/mL），伴高磷血症、骨痛及骨膜下吸收（典型甲旁亢骨病），经药物（如西那卡塞、磷结合剂）治疗无效时，需行甲状旁腺切除术。碳酸钙可降磷但可能升高血钙；骨化三醇冲击适用于iPTH中重度升高且血钙正常者；西那卡塞可尝试但本例可能已耐药。28.患者女性，30岁，“发热、腰痛3天”，体温39.2℃，尿常规：白细胞满视野，白细胞管型（+），尿培养大肠埃希菌（ESBL阳性）。治疗首选：A.头孢呋辛B.左氧氟沙星C.亚胺培南D.哌拉西林/他唑巴坦答案：D解析：ESBL阳性大肠埃希菌对三代头孢（如头孢呋辛）、喹诺酮类（左氧氟沙星）耐药，需选择β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦）或碳青霉烯类（亚胺培南）。但急性肾盂肾炎非重症感染时，首选哌拉西林/他唑巴坦以减少碳青霉烯类滥用。29.患者男性，50岁，“肾病综合征”治疗中出现突发胸痛、呼吸困难，D-二聚体显著升高。最可能的并发症是：A.肺部感染B.急性心功能不全C.肺血栓栓塞症（PTE）D.胸膜炎答案：C解析：肾病综合征患者因大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ丢失、血小板活化，处于高凝状态，易发生血栓栓塞（尤其是肾静脉、下肢深静脉、肺栓塞）。突发胸痛、呼吸困难伴D-二聚体升高高度提示PTE。30.患者女性，70岁，“慢性肾衰（CKD5期）”，血钾6.0mmol/L，血肌酐900μmol/L，无尿。此时最有效的降钾措施是：A.葡萄糖酸钙B.胰岛素+葡萄糖C.血液透析D.降钾树脂答案：C解析：无尿患者无法通过尿液排钾，药物（胰岛素、降钾树脂）仅能暂时转移或结合钾，无法彻底清除。血液透析可快速清除血钾（每小时清除10-15mmol），是最有效的措施。二、多项选择题（每题3分，共10题，合计30分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.急性链球菌感染后肾小球肾炎的临床表现包括：A.肉眼血尿（感染后1-3周出现）B.高血压C.低补体血症（C3下降）D.大量蛋白尿（＞3.5g/d）答案：ABC解析：急性链球菌感染后肾炎多表现为急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压），蛋白尿多为轻中度（＜3.5g/d），大量蛋白尿提示可能为肾病综合征型。补体C3在起病初期下降，8周内恢复正常。2.慢性肾脏病患者营养治疗原则包括：A.低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）B.优质蛋白占50%以上C.高热量摄入（30-35kcal/kg/d）D.严格限制所有磷的摄入答案：ABC解析：CKD营养治疗需低蛋白饮食（非透析患者0.6-0.8g/kg/d，透析患者1.0-1.2g/kg/d），其中优质蛋白（动物蛋白）占50%以上；保证高热量以减少蛋白质分解；磷的摄入需控制（800-1000mg/d），而非严格限制所有磷（可能导致营养不良）。3.急性肾损伤的肾性因素包括：A.肾动脉栓塞B.急性肾小管坏死C.急性间质性肾炎D.肾小球肾炎答案：BCD解析：肾性AKI的病因包括肾小管（ATN）、肾间质（AIN）、肾小球（如急进性肾炎）和肾血管（如恶性高血压肾小动脉纤维素样坏死）病变。肾动脉栓塞属于肾前性（肾血流灌注不足）或肾血管性（大血管病变）。4.肾病综合征的并发症包括：A.感染B.血栓栓塞C.急性肾损伤D.蛋白质营养不良答案：ABCD解析：肾病综合征患者因大量蛋白尿导致免疫球蛋白丢失（易感染）、抗凝血因子丢失（高凝）、有效血容量不足（AKI）、蛋白质代谢负平衡（营养不良），均为常见并发症。5.糖尿病肾病的诊断依据包括：A.糖尿病病史＞10年B.尿微量白蛋白排泄率（UAER）30-300mg/d（早期）C.大量蛋白尿（＞3.5g/d）伴肾病综合征D.肾活检示肾小球结节性硬化（K-W结节）答案：ABCD解析：糖尿病肾病诊断需糖尿病病史＞10年（1型）或＞5年（2型），早期表现为微量白蛋白尿，进展期出现大量蛋白尿，肾活检见K-W结节可确诊（尤其需排除其他肾病时）。6.血液透析的相对禁忌证包括：A.严重出血倾向B.精神异常不能配合C.心功能不全（NYHAⅣ级）D.恶性肿瘤晚期答案：ABCD解析：血液透析无绝对禁忌证，但严重出血（如颅内出血）、无法配合的精神疾病、终末期心衰或肿瘤患者需权衡利弊，可考虑腹膜透析或支持治疗。7.肾小管酸中毒的类型包括：A.远端型（Ⅰ型）B.近端型（Ⅱ型）C.混合型（Ⅲ型）D.高血钾型（Ⅳ型）答案：ABCD解析：肾小管酸中毒分为四型：Ⅰ型（远端）、Ⅱ型（近端）、Ⅲ型（混合，罕见）、Ⅳ型（高血钾型，因醛固酮缺乏或抵抗）。8.急性间质性肾炎的常见病因包括：A.药物（如青霉素、非甾体抗炎药）B.感染（如肾盂肾炎）C.自身免疫病（如SLE）D.肿瘤（如多发性骨髓瘤）答案：ABC解析：AIN病因包括药物（占50%以上）、感染（如细菌、病毒）、自身免疫病（如SLE、干燥综合征）。多发性骨髓瘤导致的肾损伤主要为管型肾病，非间质性炎症。9.慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的表现包括：A.高磷血症B.低钙血症C.甲状旁腺功能亢进D.骨痛、骨折答案：ABCD解析：CKD-MBD是由于肾功能减退导致的钙磷代谢紊乱、PTH升高、维生素D缺乏，表现为高磷、低钙、SHPT及骨病（如纤维囊性骨炎、骨软化症），可伴血管钙化、皮肤瘙痒等。10.腹膜透析的优点包括：A.保护残余肾功能B.血流动力学稳定C.无需建立血管通路D.清除中分子毒素更有效答案：ABCD解析：腹膜透析通过腹膜毛细血管进行持续缓慢清除，对血流动力学影响小，可保护残余肾功能，无需动静脉内瘘，对中分子毒素（如β₂微球蛋白）清除优于血液透析。三、案例分析题（共2题，合计60分）案例1（30分）：患者男性，68岁，因“纳差、乏力1周，少尿2天”入院。既往有2型糖尿病病史15年（未规律治疗），高血压病史10年（服用氨氯地平，血压控制150-160/90-100mmHg）。查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP170/105mmHg。慢性病容，贫血貌，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血红蛋白85g/L，血肌酐580μmol/L（3月前180μmol/L），血尿素氮28mmol/L，血钾5.5mmol/L，血钠132mmol/L，HCO3⁻18mmol/L。尿常规：蛋白（+++），RBC5-8/HP，WBC2-3/HP，尿比重1.010。肾脏超声：双肾体积缩小（左肾9.0cm×4.5cm，右肾8.8cm×4.2cm），皮质回声增强。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据（10分）？答案：初步诊断：①慢性肾脏病5期（CKD5期）；②糖尿病肾病；③高血压肾损害；④肾性贫血；⑤代谢性酸中毒；⑥高钾血症。诊断依据：①老年男性，长期糖尿病（15年）、高血压（10年）病史；②近期肾功能急剧恶化（血肌酐3月内从180μmol/L升至580μmol/L，双肾缩小、皮质回声增强提示慢性病变基础上急性加重）；③尿蛋白（+++），伴贫血（Hb85g/L）、低比重尿（1.010，提示肾小管浓缩功能障碍）；④实验室检查示代谢性酸中毒（HCO3⁻18mmol/L）、高钾血症（5.5mmol/L）。问题2：需与哪些疾病鉴别（8分）？答案：需鉴别：①急性肾损伤：患者双肾缩小、贫血提示慢性病变，可排除急性肾损伤；②其他继发性肾病（如狼疮性肾炎、多发性骨髓瘤肾损害）：无皮疹、关节痛、骨痛等表现，需查自身抗体、免疫固定电泳等排除；③慢性肾盂肾炎：多有反复发作尿路感染史，尿白细胞增多，本例无感染证据；④梗阻性肾病：超声无肾盂积水，可排除。问题3：治疗原则（12分）？答案：治疗原则：①控制基础病：严格控制血糖（胰岛素）、血压（首选ACEI/ARB，如缬沙坦，需监测血钾和肌酐变化）；②纠正代谢紊乱：补碱（碳酸氢钠）纠正酸中毒，降钾（葡萄糖+胰岛素、降钾树脂）；③肾性贫血治疗：皮下注射EPO（如重组人