肝脏健康筛查体检协议

肝脏健康筛查体检协议甲方（体检机构）：_________________________统一社会信用代码：_________________________地址：_____________________________________联系电话：_________________________________乙方（受检者）：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________________紧急联系人及电话：_________________________第一条协议目的甲方为乙方提供肝脏健康筛查体检服务，乙方自愿接受该服务，双方就体检项目、费用、权利义务等达成一致，签订本协议。第二条体检项目（乙方确认自愿选择以下项目）|项目名称|检测内容|备注||---------------------------|-------------------------------------------|-----------------------||腹部超声（含肝脏）|肝脏大小、形态、回声，胆囊、胆管、胰腺、脾脏|空腹8-12小时||肝功能生化12项|ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL、TP、ALB、GLB、A/G、ALP、GGT、TBA|空腹||乙肝两对半定量|HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb|血清检测||丙肝抗体（Anti-HCV）|丙肝病毒感染筛查|血清检测||甲胎蛋白（AFP）|原发性肝癌筛查|血清检测||肝脏弹性成像（可选）|肝纤维化/脂肪肝程度评估|需提前告知是否选择|注：若乙方需增减项目，需提前24小时书面确认，费用按实际项目调整。第三条体检流程1.乙方持有效证件到甲方指定体检中心，填写《健康问卷》（需如实告知既往病史、过敏史、怀孕/备孕情况、近期服药史等）；2.甲方安排医护人员按约定项目操作，乙方需配合空腹、憋尿（如需）等要求；3.乙方完成所有项目后，确认体检项目无遗漏并签字确认。第四条双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：有权要求乙方如实提供健康信息；有权收取约定体检费用；对乙方隐瞒信息导致的体检误差不承担责任。2.义务：-具备合法体检资质（医疗机构执业许可证号：_________），医护人员持证上岗；-严格按医学规范操作，避免人为失误；-3-5个工作日内（复杂项目7个工作日内）出具书面/电子报告，报告需明确“仅为筛查结果，不构成临床诊断”；-若发现异常结果（如AFP＞20ng/ml、肝功能异常、肝脏占位等），需在24小时内通过电话/短信通知乙方，并提供进一步检查建议；-对乙方体检信息（身份、结果、健康状况）严格保密，除法律规定或乙方书面同意外，不得向任何第三方泄露；-保存体检记录至少2年，配合乙方查询（需提供有效证件）。（二）乙方权利义务1.权利：有权了解体检项目、费用明细；有权要求甲方保护隐私；对异常结果有权咨询甲方医护人员。2.义务：-如实填写《健康问卷》，隐瞒信息导致体检结果错误或发生意外（如过敏、低血糖），责任由乙方自行承担；-按要求准备体检（如空腹、避免饮酒/剧烈运动24小时），未配合导致项目无法检测的，甲方不退还该项目费用；-体检当日携带有效证件（身份证/医保卡）；-收到异常结果通知后，及时到正规医院进一步诊断治疗；-按时支付体检费用。第五条费用及支付1.总费用：_________元（明细见附件1）；2.支付方式：现金/微信/支付宝/转账（甲方账户：_________）；3.支付时间：体检前支付，或报告领取时支付（选其一：□前□后）；4.退费规则：提前24小时取消体检，退还80%费用；未提前取消或迟到超过30分钟，扣除10%手续费后退还剩余费用。第六条风险告知（乙方确认已理解）1.体检风险：超声无创伤，抽血可能出现局部淤青（概率＜0.1%），若乙方隐瞒过敏史（如对造影剂过敏）导致过敏反应，责任由乙方承担；2.结果局限性：肝脏筛查无法100%发现早期微小病变（如＜1cm肝癌），甲方仅对本次体检的规范操作负责，不对漏诊承担责任；3.报告用途：仅作健康参考，不替代临床诊断，乙方需遵医嘱进一步检查。第七条违约责任1.甲方违约：-未按约定项目体检：退还未做项目费用，并按未做项目费用的10%支付违约金；-逾期出具报告：每逾期1日按总费用0.5%支付违约金，逾期超7日乙方有权解除协议，甲方退还全部费用并支付20%违约金；-泄露隐私：导致乙方损失的，甲方承担实际损失（含精神损害赔偿）；-操作失误致乙方身体伤害：甲方承担医疗费、误工费等全部损失。2.乙方违约：-隐瞒健康信息致甲方损失：承担相应赔偿责任；-未支付费用：甲方有权暂停体检/延迟交付报告，逾期超3日甲方有权解除协议，扣除已产生成本（如样本检测费）后退还剩余费用。第八条争议解决双方因本协议发生争议，先协商解决；协商不成的，提交甲方所在地人民法院诉讼解决。第九条其他1.本协议自双方签字（甲方盖章、乙方签字）之日起生效；2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；3.附件1《体检项目费用明细》、附件2《健康问卷》为本协议组成部分。甲方（盖章）：_____________________法定代表人/授权代表（签字）：_________日