复杂性泌尿系统疾病的护理个案

复杂性泌尿系统疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张女士，68岁，退休教师，因“反复尿频、尿急、尿痛10天，加重伴发热、腰痛3天”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，身高158-，体重62kg，体重x（BMI）24.9kg/m²。否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，日间排尿约8-10次，夜间3-4次，每次尿量约100-150ml，伴尿道口烧灼感，无肉眼血尿及腰痛。自行口服“左氧氟沙星片”0.5gqd治疗5天，症状无明显缓解。3天前上述症状加重，出现发热，体温最高达39.2℃，伴双侧腰部胀痛，呈持续性，活动后加重，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐。遂至我院急诊就诊，查血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%；尿常规：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（+）；肾功能：血肌酐128μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；泌尿系超声提示：双肾形态饱满，实质回声略增强，双肾盂轻度分离（左肾1.2-，右肾1.0-），未见明显结石及占位。急诊以“急性肾盂肾炎”收入我科。（三）既往史既往“2型糖尿病”病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid+格列美脲片2mgqd”降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L。“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，口服“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认慢性肾脏病史，否认手术、输血史。（四）身体评估体温38.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg。神志清楚，精神差，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双侧肾区叩痛（+），双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-15急诊）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规（2025-10-15急诊）：尿比重1.025，尿pH值6.0，尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（+），尿葡萄糖（++），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+）。肾功能（2025-10-15急诊）：血肌酐128μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸360μmol/L（参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min·1.73m²（参考值≥90ml/min·1.73m²）。血糖（2025-10-15急诊）：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L。2.影像学检查：泌尿系超声（2025-10-15急诊）：双肾大小正常（左肾10.5-×5.0-×4.5-，右肾10.2-×4.8-×4.3-），形态饱满，实质回声略增强，皮髓质分界尚清，双肾盂轻度分离（左肾1.2-，右肾1.0-），内透声可，双侧输尿管无扩张，膀胱壁光滑，内未见明显异常回声。腹部CT平扫（2025-10-16）：双肾实质密度均匀，双肾盂轻度扩张积液，未见结石及占位性病变，双侧输尿管走行区未见异常，膀胱充盈可，壁无增厚。3.尿培养及药敏试验（2025-10-15入院后）：入院后留取清洁中段尿行培养及药敏试验，48小时后回报：大肠埃希菌生长，菌落计数≥10⁵CFU/ml，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感，对左氧氟沙星、头孢曲松耐药。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在发热、腰痛、排尿异常（尿频、尿急、尿痛）等症状，肾功能处于代偿期（eGFR58ml/min·1.73m²），血糖控制不佳，存在糖尿病肾病风险。疼痛评分（NRS）：腰部疼痛评分为6分。排尿困扰评分：尿频、尿急、尿痛导致日常生活受影响，评分为7分。2.心理社会评估：患者因疾病反复发作、症状明显，担心病情x及治疗效果，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。患者退休前为教师，文化程度较高，对疾病知识有一定了解，但对糖尿病与泌尿系统感染的关联性认识不足。家庭支持系统良好，配偶及子女能给予照顾和情感支持。3.营养评估：BMI24.9kg/m²，属于超重。白蛋白38g/L，营养状况基本正常，但需注意糖尿病饮食的合理搭配。4.安全评估：患者无跌倒、坠床风险因素，无压疮风险（Braden评分22分）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与泌尿系统感染（急性肾盂肾炎）有关。2.急性疼痛与肾盂肾炎导致肾区炎症刺激有关。3.排尿异常（尿频、尿急、尿痛）与膀胱、尿道黏膜炎症刺激有关。4.血糖过高与糖尿病病情控制不佳、感染应激有关。5.焦虑与疾病症状明显、担心病情x有关。6.知识缺乏与对复杂性泌尿系统感染、糖尿病肾病的关联性及自我护理知识了解不足有关。7.潜在并发症：慢性肾盂肾炎、肾功能不全加重、糖尿病酮症酸中毒。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），发热相关症状缓解。2.患者腰部疼痛评分（NRS）在3天内降至3分以下，舒适度提高。3.患者尿频、尿急、尿痛症状在1周内明显改善，排尿次数恢复至正常范围（日间4-6次，夜间0-2次）。患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白逐渐下降。5.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。6.患者能掌握复杂性泌尿系统感染与糖尿病的关联性、用药知识、饮食注意事项及自我护理方法。7.患者住院期间无并发症发生，肾功能指标稳定或改善。（三）护理措施1.体温过高的护理措施（1）一般护理：保持病室环境安静、整洁，空气流通，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。嘱患者卧床休息，减少体力消耗。给予清淡、易消化、高热量、高维生素饮食，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，促进细菌及毒素排出。（2）病情观察：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于体温单上。观察患者发热的热型、热峰及伴随症状，如有无寒战、头痛、乏力等。遵医嘱复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，了解感染控制情况。（3）降温护理：当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），避免使用酒精擦浴。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如对乙酰氨基酚片0.5g口服，观察降温效果及药物不良反应。降温过程中注意保暖，避免受凉，及时更换汗湿的衣物和床单。（4）用药护理：遵医嘱给予静脉输注抗生素（哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h），严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。观察药物的不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐、腹泻等，发现异常及时报告医生。2.急性疼痛的护理措施（1）体位护理：指导患者采取舒适的体位，如侧卧位或屈膝卧位，避免弯腰、站立时间过长，以减轻肾区牵拉痛。（2）疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，使用NRS评分法记录疼痛分数，观察疼痛性质、持续时间及缓解情况。（3）缓解疼痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如双氯芬酸钠缓释片50mg口服bid，注意观察药物不良反应，如胃肠道不适、出血等。给予*局部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2-3次，促进*局部血液循环，缓解疼痛。（4）心理干预：与患者沟通交流，倾听其疼痛感受，给予心理支持和安慰，分散患者注意力，如听音乐、聊天等，减轻疼痛带来的不适。3.排尿异常的护理措施（1）病情观察：观察患者排尿次数、尿量、尿液颜色、性状及排尿时的伴随症状，记录24小时出入量。嘱患者排尿时尽量排空膀胱，避免憋尿。（2）会阴部护理：指导患者保持会阴部清洁干燥，每日用温水清洗会阴部2次，女性患者清洗时应从尿道向肛门方向擦拭，避免交叉感染。勤换内裤，选择棉质、宽松的内裤。（3）膀胱功能训练：待感染控制、症状缓解后，指导患者进行膀胱功能训练，定时排尿，逐渐延长排尿间隔时间，增强膀胱括约肌功能。（4）用药护理：遵医嘱继续使用抗生素控制感染，观察药物对排尿症状的改善效果。4.血糖过高的护理措施（1）血糖监测：遵医嘱监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，每日4-6次，记录血糖变化情况。根据血糖结果及时报告医生，调整降糖方案。（2）饮食护理：与营养科医生协作，为患者制定个性化糖尿病饮食方案。控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例（碳水化合物占50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占20-30%）。限制高糖、高脂肪、高盐食物，增加膳食纤维摄入，如蔬菜、粗粮等。定时定量进餐，少食多餐，避免暴饮暴食。（3）运动护理：患者发热、疼痛期间卧床休息，待病情稳定后，指导患者进行适当的运动，如床边活动、散步等，每次运动时间20-30分钟，每周3-5次，运动强度以不感到疲劳为宜。运动时随身携带糖果，以防低血糖发生。（4）用药护理：遵医嘱调整降糖药物，因患者口服降糖药血糖控制不佳，加用胰岛素治疗（门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射）。指导患者正确进行胰岛素注射，包括注射部位（腹部、上臂外侧、大腿外侧）、注射方法、剂量准确及胰岛素的储存方法。观察胰岛素的不良反应，如低血糖反应（心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等），一旦发生，及时给予进食或补充葡萄糖。5.焦虑的护理措施（1）心理沟通：主动与患者沟通，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度，给予针对性的心理疏导。向患者讲解疾病的病因、治疗方案、预后及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。（2）环境营造：为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持和安慰。（3）放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每日2-3次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。（4）病情告知：及时向患者反馈病情变化和检查结果，让患者了解治疗效果，减少不确定性带来的焦虑。6.知识缺乏的护理措施（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体课件等方式，向患者讲解急性肾盂肾炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及并发症。重点讲解糖尿病与泌尿系统感染的关联性，糖尿病患者由于血糖升高，尿液中葡萄糖含量增加，易滋生细菌，导致泌尿系统感染反复发作，且感染不易控制，长期反复感染可加重肾脏损害，引发糖尿病肾病。（2）用药知识宣教：向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、疗程、作用及不良反应。如抗生素需足疗程使用，不可自行停药或减量，以免导致感染复发或产生耐药性；降糖药物的使用时间、剂量及注意事项，胰岛素的注射方法等。（3）饮食知识宣教：向患者及家属讲解糖尿病饮食的原则和注意事项，指导患者如何计算每日所需热量，如何选择食物种类和控制食物分量。告知患者多饮水对泌尿系统感染的重要性，以及饮食对血糖控制的影响。（4）自我护理知识宣教：指导患者注意个人卫生，保持会阴部清洁；避免憋尿，有尿意及时排尿；适当运动，增强机体抵抗力；定期监测血糖、肾功能及尿常规等指标，定期复查；如出现尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热等症状，应及时就医。7.潜在并发症的预防与护理（1）慢性肾盂肾炎：遵医嘱足量、足疗程使用抗生素，定期复查尿常规、尿培养及泌尿系超声，观察感染是否彻底控制，防止病情迁延转为慢性。（2）肾功能不全加重：密切监测患者肾功能指标（血肌酐、尿素氮、eGFR），观察患者尿量、尿液颜色及性状变化。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。控制血糖、血压在理想范围，减轻肾脏损害。（3）糖尿病酮症酸中毒：密切监测患者血糖、尿酮体、电解质及酸碱平衡情况。如患者出现恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、意识改变等症状，应立即报告医生，及时进行抢救。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-10-15）患者入院时体温38.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，双侧肾区叩痛（+），NRS疼痛评分6分。入院后立即给予卧床休息，保持病室安静通风。遵医嘱完善各项检查，如血常规、尿常规、肾功能、血糖、电解质、尿培养及药敏试验等。给予静脉输注哌拉西林他唑巴坦4.5g（加入0.9%氯化钠注射液100ml中）q8h抗感染治疗，同时给予补液、降温等对症处理。指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。监测血糖，空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，遵医嘱加用门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射，并指导患者正确进行胰岛素注射。与患者沟通，了解其焦虑情绪，给予心理疏导，讲解疾病相关知识，减轻其心理负担。（二）住院第2天（2025-10-16）患者体温降至37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。双侧肾区叩痛（±），NRS疼痛评分4分。尿频、尿急、尿痛症状略有缓解。复查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.6%，炎症指标有所下降。血糖监测：空腹血糖8.2mmol/L，早餐后2小时血糖11.5mmol/L，午餐后2小时血糖10.8mmol/L，晚餐后2小时血糖10.2mmol/L，睡前血糖8.5mmol/L。遵医嘱继续给予抗感染、降糖治疗。给予双氯芬酸钠缓释片50mg口服bid缓解腰痛，*局部热敷肾区2次，每次20分钟。指导患者进行放松训练，缓解焦虑情绪。患者诉胰岛素注射部位略有疼痛，给予更换注射部位（由腹部更换为上臂外侧），并讲解正确的注射技巧，疼痛缓解。（三）住院第3天（2025-10-17）患者体温降至37.2℃，恢复正常范围。脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压128/78mmHg。双侧肾区叩痛消失，NRS疼痛评分2分。尿频、尿急、尿痛症状明显改善，日间排尿5-6次，夜间1-2次。尿培养及药敏试验回报：大肠埃希菌生长，对哌拉西林他唑巴坦敏感，遵医嘱继续原方案抗感染治疗。血糖监测：空腹血糖7.5mmol/L，早餐后2小时血糖9.8mmol/L，午餐后2小时血糖9.2mmol/L，晚餐后2小时血糖8.8mmol/L，睡前血糖7.6mmol/L。血糖控制较前改善，遵医嘱维持原降糖方案。给予患者及家属糖尿病饮食及泌尿系统感染相关知识宣教，发放宣传手册，患者表示理解并愿意配合。（四）住院第4-7天（2025-10-18至2025-10-21）患者体温持续正常，无腰痛及排尿异常症状。复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，炎症指标恢复正常。尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿葡萄糖（±）。肾功能：血肌酐115μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，eGFR65ml/min·1.73m²，肾功能指标较前改善。血糖监测：空腹血糖波动于6.8-7.2mmol/L，餐后2小时血糖波动于8.5-9.5mmol/L，血糖控制在目标范围。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。指导患者进行床边活动，如散步，每次20分钟，每日2次。继续给予抗感染、降糖治疗，加强自我护理知识宣教，指导患者如何监测血糖、尿液情况，如何预防泌尿系统感染复发。（五）住院第8-10天（2025-10-22至2025-10-24）患者病情稳定，无不适症状。复查尿培养：未见细菌生长。遵医嘱将静脉抗生素改为口服头孢地尼胶囊0.1gtid，继续抗感染治疗3天，以巩固疗效。血糖控制良好，空腹血糖6.5-6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-8.5mmol/L。指导患者出院后的注意事项，包括饮食、运动、用药、复查等。与患者及家属一起制定出院后的血糖监测计划和自我护理计划。患者及家属对护理工作表示满意，掌握了疾病相关知识和自我护理方法。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的病情得到了有效控制。患者体温在3天内降至正常范围，腰痛、排尿异常症状在1周内明显缓解并消失。血糖控制在理想范围，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。焦虑情绪得到缓解，SAS评分从65分降至45分。患者及家属掌握了复杂性泌尿系统感染与糖尿病的关联性及自我护理知识，能够正确进行胰岛素注射和血糖监测。住院期间无并发症发生，肾功能指标较前改善，患者顺利出院。（二）存在的问题1.疼痛评估的精准性有待提高：在患者入院初期，对疼痛的评估主要依赖NRS评分法，但对于疼痛的性质、诱因及缓解因素的询问不够详细，未能全面了解患者的疼痛感受。2