冠状病毒重症感染的护理个案

冠状病毒重症感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“发热伴咳嗽、气促5天，加重1天”于2025年3月10日由急诊收入我院呼吸与危重症医学科ICU。患者既往有2型糖尿病病史8年，平时口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L之间；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴干咳、乏力，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但反复升高。3天前出现活动后气促，休息后可缓解，未予重视。1天前上述症状明显加重，静息状态下即感气促，伴胸闷、呼吸困难，无法平卧，遂至我院急诊就诊。急诊查新冠病毒核酸检测阳性（ORF1ab/N基因Ct值分别为22.3/20.1），胸部CT示“双肺多发磨玻璃影及实变影，累及双肺下叶为主，符合病毒性肺炎表现，病变范围约占肺组织40%”。急诊予鼻导管吸氧（5L/min）下血氧饱和度88%，为进一步治疗收入ICU。（三）体格检查T38.9℃，P128次/分，R35次/分，BP110/70mmHg，SpO₂89%（鼻导管吸氧5L/min）。神志清楚，急性病容，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及广泛湿啰音，以双肺下叶为主。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，淋巴细胞计数0.81×10⁹/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血糖11.3mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L。血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-3.5mmol/L，HCO₃⁻20mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，D-二聚体1.2mg/L（FEU）。2.影像学检查：胸部CT（2025-03-10急诊）：双肺多发磨玻璃影，沿支气管血管束分布，双肺下叶可见斑片状实变影，内可见空气支气管征，病变范围约占双肺40%，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率126次/分，未见ST-T改变。心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常，EF值65%。（五）病情评估与诊断根据患者症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.新型冠状病毒肺炎（重型，COVID-19）；2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS，轻度）；3.2型糖尿病。病情评估：患者存在明显的呼吸功能障碍，氧合x（PaO₂/FiO₂）=55/0.29≈189.7mmHg，符合ARDS轻度诊断标准；心率快，炎症指标（CRP、中性粒细胞百分比）升高，提示存在明显炎症反应；血糖控制不佳，需加强血糖监测与管理。患者目前病情危重，存在呼吸衰竭进一步加重、感染扩散、多器官功能障碍等风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与双肺炎症导致肺通气/换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、咳嗽无力有关。3.体温过高与病毒感染引起的炎症反应有关。4.营养失调：低于机体需要量与发热、高代谢状态、摄入不足有关。5.有感染扩散的风险与机体免疫力低下、侵入性操作有关。6.焦虑与病情危重、环境陌生、担心预后有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、出汗较多有关。8.血糖紊乱与糖尿病病史、应激状态有关。（二）护理目标1.患者呼吸功能改善，氧合x维持在200mmHg以上，SpO₂稳定在92%-96%，呼吸困难症状缓解。2.患者气道通畅，能有效排出气道分泌物，双肺湿啰音减少或消失。3.患者体温逐渐降至正常范围（36.5℃-37.5℃）。4.患者营养状况得到改善，白蛋白水平维持在35g/L以上，体重无明显下降。5.患者未发生感染扩散，炎症指标（CRP、PCT）逐渐下降至正常范围。6.患者焦虑情绪得到缓解，能配合治疗与护理。7.患者皮肤完整，无压疮发生。8.患者血糖控制在目标范围（空腹6.1-8.3mmol/L，餐后2小时8.3-10.0mmol/L）。（三）护理计划要点1.呼吸功能支持护理：根据患者氧合情况调整氧疗方式，必要时行机械通气；密切监测呼吸、氧合指标变化。2.呼吸道管理：加强气道湿化、翻身拍背、有效吸痰，促进痰液排出。3.体温管理：采用物理降温与药物降温相结合的方式，控制体温在正常范围。4.营养支持护理：尽早给予肠内营养支持，根据患者耐受情况调整营养方案。5.感染控制：严格执行无菌操作，加强手卫生，做好环境消毒，监测感染指标。6.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。7.皮肤护理：定时翻身、更换体位，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。8.血糖管理：密切监测血糖变化，根据血糖值调整胰岛素用量。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-03-10）护理干预1.呼吸功能支持：患者入ICU后，立即给予经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），参数设置：氧浓度60%，流量40L/min，湿化温度37℃。密切监测呼吸、心率、SpO₂变化，每15-30分钟记录一次。1小时后复查血气分析：pH7.35，PaO₂68mmHg，PaCO₂39mmHg，BE-2.0mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L，SpO₂93%。患者氧合较前改善，继续维持当前HFNC参数。2.呼吸道管理：给予0.9%氯化钠注射液20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，每6小时一次，促进气道扩张及痰液稀释。协助患者取半坐卧位（床头抬高45°），每2小时翻身一次，翻身时给予拍背，促进痰液松动。备好吸痰用物，当患者出现咳嗽、气道分泌物增多时，及时给予密闭式吸痰，吸痰前后给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒。3.体温管理：患者入院时T38.9℃，给予冰袋物理降温（置于前额、双侧颈部、腋窝、腹gu沟处），同时遵医嘱给予赖氨匹林0.9g静脉滴注。用药后1小时复查体温38.2℃，继续物理降温，每小时监测体温一次。4.血糖管理：建立静脉通路，监测指尖血糖q2h，入院时血糖11.3mmol/L，遵医嘱给予胰岛素泵持续泵入，初始剂量为0.1U/（kg·h）（患者体重65kg，初始泵速6.5U/h）。每2小时根据血糖值调整胰岛素泵速，目标血糖控制在6.1-10.0mmol/L。5.用药护理：遵医嘱给予利巴韦林注射液0.5g静脉滴注q8h抗病毒治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注qd抗炎治疗，头孢哌酮舒巴坦钠3.0g静脉滴注q12h预防细菌感染，同时给予补液、纠正电解质紊乱等治疗。严格按照医嘱时间给药，观察药物疗效及不良反应，如利巴韦林可能引起的溶血性贫血，甲泼尼龙可能引起的血糖升高、消化道出血等。6.病情监测：密切监测患者意识、生命体征、SpO₂、尿量、末梢循环情况，每小时记录一次。监测血常规、生化、血气分析、炎症指标等实验室检查结果，及时发现病情变化。7.心理护理：患者入ICU后，因环境陌生、病情危重，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁、频繁询问病情。护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案，告知患者目前治疗措施有效，增强其治疗信心。同时与家属保持联系，及时告知患者病情变化，让家属给予患者心理支持。（二）入院第2天（2025-03-11）护理干预1.呼吸功能监测与支持：患者夜间HFNC治疗下，SpO₂维持在92%-94%，呼吸28-32次/分，心率110-120次/分。晨复查血气分析：pH7.38，PaO₂75mmHg，PaCO₂40mmHg，BE-1.5mmol/L，HCO₃⁻23mmol/L，氧合x75/0.6≈125mmHg，较前下降。考虑患者ARDSx，与医生沟通后，决定行无创机械通气（NIV）治疗，模式为B-AP，参数设置：-AP18-H₂O，EPAP8-H₂O，FiO₂60%。连接无创呼吸机后，指导患者正确配合呼吸，避免张口呼吸，防止人机对抗。监测患者呼吸频率、节律、SpO₂及人机同步性，每30分钟记录一次。2小时后复查血气分析：pH7.40，PaO₂82mmHg，PaCO₂41mmHg，SpO₂95%，患者氧合改善，呼吸频率降至24-26次/分。2.呼吸道管理：继续给予雾化吸入治疗，次数调整为每4小时一次。因患者行无创通气，加强气道湿化，确保湿化器温度维持在37℃，湿度适宜。每2小时协助患者翻身、拍背，鼓励患者主动咳嗽排痰，当患者出现气道分泌物增多、咳嗽无力时，及时给予吸痰。吸痰前将无创呼吸机FiO₂调至100%，吸痰后继续维持高浓度氧疗2分钟，再调回原参数。3.体温管理：患者夜间体温波动在37.8℃-38.3℃之间，继续给予物理降温，未再使用退热药物。晨测体温37.5℃，体温逐渐下降，改为每2小时监测体温一次。4.营养支持：患者目前意识清楚，无明显消化道症状，遵医嘱给予肠内营养支持，经鼻胃管输注肠内营养乳剂（TPF），初始速度20ml/h，逐渐增加至50ml/h。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应，监测胃残余量q4h，当胃残余量＞150ml时，暂停输注或减慢输注速度。5.血糖管理：继续胰岛素泵持续泵入，根据指尖血糖监测结果调整泵速，今日血糖波动在7.0-9.5mmol/L之间，胰岛素泵速调整为5.5-7.0U/h。6.皮肤护理：患者卧床期间，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单清洁、干燥、平整，使用气垫床减轻*局部皮肤压力。观察患者皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处，未发现皮肤发红、破损。7.实验室检查监测：今日复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比15.2%，淋巴细胞计数1.09×10⁹/L；CRP72mg/L，PCT0.4ng/ml；生化检查：白蛋白31g/L，血糖8.8mmol/L，其余指标基本正常。炎症指标较前略有下降，提示治疗有效。（三）入院第3-5天（2025-03-12至2025-03-14）护理干预1.呼吸功能支持调整：患者无创机械通气治疗下，SpO₂维持在94%-96%，呼吸20-24次/分，心率95-110次/分。入院第3天晨复查血气分析：pH7.42，PaO₂90mmHg，PaCO₂42mmHg，氧合x90/0.5≈180mmHg；入院第4天血气分析：pH7.43，PaO₂95mmHg，PaCO₂43mmHg，氧合x95/0.45≈211mmHg，达到ARDS缓解标准。逐渐降低无创呼吸机参数，FiO₂从60%降至40%，-AP从18-H₂O降至14-H₂O，EPAP维持8-H₂O。入院第5天，患者呼吸平稳，SpO₂在FiO₂40%下维持在96%，改为经鼻高流量湿化氧疗，参数：FiO₂40%，流量30L/min。2.呼吸道管理优化：随着患者呼吸功能改善，咳嗽排痰能力增强，雾化吸入次数调整为每6小时一次。继续加强翻身拍背，鼓励患者自主咳嗽，减少吸痰次数，避免过度吸痰损伤气道黏膜。每日评估患者气道分泌物情况，痰液由黏稠变为稀薄，量逐渐减少，双肺湿啰音较前明显减少。3.体温管理：患者体温自入院第3天起维持在36.8℃-37.3℃之间，恢复正常，改为每日监测体温4次。4.营养支持加强：肠内营养输注速度逐渐增加至80ml/h，患者无明显消化道不良反应，胃残余量＜100ml。遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注qd，纠正低蛋白血症，入院第5天复查白蛋白34g/L，较前明显改善。5.血糖管理调整：患者血糖控制稳定，波动在6.5-8.5mmol/L之间，胰岛素泵速逐渐降至3.0-4.5U/h。根据血糖监测结果，逐渐过渡到皮下注射胰岛素，三餐前注射短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素。6.用药调整与护理：入院第3天，遵医嘱停用头孢哌酮舒巴坦钠，继续利巴韦林及甲泼尼龙治疗。甲泼尼龙剂量逐渐减量，从40mgqd降至30mgqd。观察患者有无药物不良反应，未出现消化道出血、血糖明显升高等情况。7.心理与康复护理：患者病情逐渐好转，焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗与护理。指导患者进行床上活动，如四肢屈伸、翻身、坐起等，预防下肢深静脉血栓形成。协助患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸，改善肺功能。（四）入院第6-10天（2025-03-15至2025-03-19）护理干预1.呼吸功能进一步改善：患者经鼻高流量湿化氧疗下，FiO₂逐渐降至30%，流量20L/min，SpO₂维持在95%-97%，呼吸18-22次/分，无明显气促、胸闷症状。入院第8天改为鼻导管吸氧，流量3L/min，SpO₂96%。入院第10天复查胸部CT：双肺磨玻璃影及实变影较前明显吸收，病变范围约占双肺15%。2.呼吸道管理：雾化吸入次数改为每日2次，患者自主咳嗽排痰能力良好，气道分泌物基本能自行咳出，双肺湿啰音基本消失。3.营养与代谢管理：肠内营养输注速度维持在100ml/h，患者进食情况良好，逐渐过渡到半流质饮食，如米粥、烂面条等，肠内营养乳剂逐渐减量。复查白蛋白36g/L，血糖控制稳定，皮下注射胰岛素剂量逐渐调整，血糖波动在6.1-8.0mmol/L之间。4.用药护理：入院第7天停用利巴韦林，甲泼尼龙继续减量至20mgqd。遵医嘱给予维生素、矿物质等营养支持药物，促进患者康复。5.康复锻炼：患者已能自主坐起、床边站立，指导患者进行床边活动，如缓慢行走、上下楼梯等，逐渐增加活动量，避免过度劳累。6.出院准备：向患者及家属进行出院健康宣教，包括居家康复注意事项、饮食指导、用药指导、血糖监测方法、呼吸功能锻炼方法等。告知患者出院后继续口服甲泼尼龙15mgqd，逐渐减量，定期复查胸部CT、血常规、生化等指标。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸功能支持及时有效：根据患者氧合情况及时调整氧疗方式，从鼻导管吸氧到经鼻高流量湿化氧疗，再到无创机械通气，最后过渡到鼻导管吸氧，每一步调整都基于严密的病情监测和血气分析结果，确保患者呼吸功能得到有效支持，为病情恢复奠定了基础。2.呼吸道管理精细化：采用雾化吸入、翻身拍背、有效吸痰等综合呼吸道管理措施，根据患者病情变化及时调整雾化次数和吸痰频率，避免过度吸痰损伤气道黏膜。同时，鼓励患者自主咳嗽排痰，提高了呼吸道管理的有效性。3.血糖管理个体化：针对患者有2型糖尿病病史的特点，采用胰岛素泵持续泵入的方式进行血糖管理，根据指尖血糖监测结果及时调整泵速，后期顺利过渡到皮下注射胰岛素，确保血糖控制在目标范围，避免了血糖紊乱对病情恢复的影响。4.多学科协作紧密：在护理过程中，与医生、营养师、康复师等密切协作，共同制定患者的治疗、营养和康复方案，及时沟通病情变化，确保患者得到全面、系统的治疗和护理。（二）护理不足1.早期营养支持不足：患者入院初期因病情危重，肠内营养启动较晚，初始输注速度较慢，导致患者早期白蛋白水平较低，影响了机体的修复和免疫功能的恢复。2.心理护理深度不够：虽然在护理过程中给予了患者心理支持，但由于ICU工作繁忙，与患者沟通的时间有限，对患者焦虑情绪的深层原因挖掘不够，心理干预措施的针对性有待进一步提高。3.康复锻炼启动较晚：患者病情稳定后，康复锻炼启动时间相对较晚