中职《内科学》（人卫版 第9版）同步课件 原发性肾小球疾病

第二章

原发性肾小球疾病第一节肾小球疾病概述第六节无症状性血尿和（或）蛋白尿第七节慢性肾小球肾炎第二节急性肾小球肾炎第三节急进性肾小球肾炎第四节IgA肾病第五节肾病综合征重点难点熟悉了解掌握肾小球疾病的定义和各临床综合征肾小球疾病的分类肾小球疾病的发病机制肾小球疾病概述第一节定义分类发病机制临床表现肾小球疾病概述定义肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害等为主要临床表现，病变主要累及肾小球的疾病，其病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同分类原发性肾小球疾病可作临床和病理分型原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis）急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatichematuriaand/orproteinuria）肾病综合征（nephroticsyndrome）分类原发性肾小球疾病的病理分型肾小球轻微病变（minorglomerularabnormalities），包括微小病变型肾病（MCD）局灶节段性肾小球病变（focalsegmentallesions），包括局灶节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS）和局灶性肾小球肾炎（focalglomerulonephritis）弥漫性肾小球肾炎（diffuseglomerulonephritis）膜性肾病（membranousnephropathy，MN）增生性肾炎（proliferativeglomerulonephritis）硬化性肾小球肾炎（sclerosingglomerulonephritis）注意：肾小球疾病病理分型的基本原则是依据病变性质和病变累及范围发病机制免疫反应：包括体液免疫和细胞免疫体液免疫中循环免疫复合物（circulatingimmunecomplex，CIC）、原位免疫复合物（insituimmunecomplex）以及自身抗体在肾小球疾病发病机制中的作用已得到公认，细胞免疫在某些类型肾小球疾病中的重要作用也得到重视炎症反应：免疫反应需引起炎症反应才能导致肾小球损伤及其临床症状炎症介导系统可分成炎症细胞和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞，互相影响促进或制约非免疫因素：主要包括肾小球毛细血管内高压力、蛋白尿、高脂血症等临床表现蛋白尿当尿蛋白超过150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿若尿蛋白量大于3.5g/d，则称为大量蛋白尿肾小球滤过膜的屏障作用包括：分子屏障；电荷屏障血尿尿沉渣离心镜检每高倍视野红细胞超过3个为显微镜下血尿，1L尿中含1ml血即呈现肉眼血尿血尿来源区分方法：新鲜尿沉渣相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线临床表现肾性水肿肾小球疾病时水肿可基本分为两大类：肾病性水肿；肾炎性水肿高血压肾小球疾病常伴高血压，慢性肾衰竭病人90％出现高血压发生机制：水、钠潴留；肾素分泌增多；肾内降压物质分泌减少；其他因素：如心房利钠肽、交感神经系统和其他内分泌激素也直接或间接地参与临床表现肾功能异常急性肾小球肾炎可有一过性的氮质血症或急性肾损伤急进性肾小球肾炎常出现肾功能急剧恶化慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综合征随着病程进展常出现不同程度的肾功能损害，部分最终进展至终末期肾病急性肾小球肾炎第二节病因和发病机制病理表现治疗预后急性肾小球肾炎病因：主要为β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，如扁桃体炎、猩红热和脓疱疮等发病机制：本病系感染诱发的免疫反应所致。针对链球菌致病抗原如蛋白酶外毒素B等的抗体可能与肾小球内成分发生交叉反应、循环或原位免疫复合物诱发补体异常活化等均可能参与致病，导致肾小球内炎症细胞浸润病因和发病机制免疫荧光：IgG及C3呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁和（或）系膜区沉积光镜：弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，毛细血管袢管腔狭窄或闭塞。肾间质水肿及灶状炎性细胞浸润电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物沉积病理表现肾小球内皮细胞弥漫增生，中性粒细胞浸润（HE×400）

急性期卧床休息，静待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常限盐，利尿消肿以降血压和预防心脑并发症的发生如无现症感染证据，不需要使用抗生素反复发作慢性扁桃体炎，病情稳定后可考虑扁桃体摘除。少数重症病人可发生充血性心力衰竭，常与水、钠潴留有关治疗本病为自限性疾病，多数病人预后良好约6%～18%病例遗留尿异常和（或）高血压而转为“慢性”，或于“临床痊愈”多年后又出现肾小球肾炎表现老年、持续高血压、大量蛋白尿或肾功能不全者预后较差；散发者较流行者预后差。如无现症感染证据，不需要使用抗生素预后急进性肾小球肾炎第三节病因和发病机制病理表现临床表现和实验室检查诊断和鉴别诊断治疗与预后急进性肾小球肾炎病因：约半数急进性肾小球肾炎（RPGN）病人有前驱上呼吸道感染病史。接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物如汽油，可能与RPGNⅠ型密切相关。丙硫氧嘧啶（PTU）和肼屈嗪等可引起RPGNⅢ型发病机制Ⅰ型，又称抗肾小球基底膜（GBM）型，因抗GBM抗体与GBM抗原结合诱发补体活化而致病Ⅱ型，又称免疫复合物型，因循环免疫复合物在肾小球沉积或原位免疫复合物形成而致病Ⅲ型，为少免疫沉积型，肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。多与ANCA相关小血管炎相关病因和发病机制病理类型：新月体性肾炎。光镜下50%以上肾小球大新月体形成（占肾小球囊腔50%以上）免疫荧光：I型IgG及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布；Ⅱ型IgG及C3呈颗粒状或团块状沉积于系膜区及毛细血管壁；Ⅲ型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物

光镜：II型常伴有肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，Ⅰ型和Ⅲ型可见肾小球节段性纤维素样坏死

电镜：Ⅱ型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，Ⅰ型和Ⅲ型无电子致密物病理表现毛细血管袢破坏，新月体形成（PASM×200）IgG呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布

我国以Ⅱ型略为多见。Ⅰ型好发于中青年，Ⅲ型常见于中老年病人，男性略多。为自限性疾病，多数病人预后良好多数病人起病急，病情可急骤进展。在急性肾炎综合征基础上，早期出现少尿或无尿，肾功能快速进展乃至尿毒症。病人可伴有不同程度贫血，Ⅱ型约半数伴肾病综合征，Ⅲ型常有发热、乏力、体重下降等系统性血管炎的表现免疫学检查主要有抗GBM抗体阳性（Ⅰ型）和ANCA阳性（Ⅲ型）。此外，Ⅱ型病人的血液循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清C3降低临床表现和实验室检查诊断：急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化均应怀疑本病，并及时肾活检以明确诊断鉴别诊断引起急性肾损伤的非肾小球疾病急性肾小管坏死急性过敏性间质性肾炎梗阻性肾病引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病继发性急进性肾炎：肺出血肾炎综合征（Goodpasturesyndrome）病、（系统性红斑狼疮）SLE、过敏性紫癜肾炎原发性肾小球疾病：重症急性肾炎或重症膜增生性肾炎诊断和鉴别诊断强化疗法血浆置换疗法：每日或隔日1次，直到血清自身抗体（如抗GBM抗体、ANCA）转阴，一般需7次以上。适用于Ⅰ型和Ⅲ型。肺出血的病人首选甲泼尼龙冲击：甲泼尼龙0.5～1.0g静脉滴注，每日或隔日1次，主要适用Ⅱ、Ⅲ型支持对症治疗凡是达到透析指征者，应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，则长期维持透析。肾移植应在病情静止半年，特别是Ⅰ型病人血中抗GBM抗体需转阴后半年进行影响预后的主要因素：免疫病理类型；早起强化治疗；年龄治疗与预后IgA肾病第四节定义病因和发病机制病理表现临床表现和实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预后IgA肾病IgA肾病（IgAnephropathy）是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。IgA肾病的发病有明显的地域差别，是我国最常见的肾小球疾病，已成为终末期肾病（ESRD）的重要病因。IgA肾病可发生于任何年龄，但以20~30岁男性为多见定义病因循环免疫复合物在肾脏沉积IgA肾病免疫荧光检查以IgA和C3在系膜区的沉积为主，提示本病可能是由于循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活补体而致肾损害自身抗体存在大多数IgA肾病病人及其直系亲属循环中存在着铰链区半乳糖缺陷的IgA分子，而且主要是多聚IgA1。但仅IgA肾病病人循环中存在抗半乳糖缺陷IgA的IgG和IgA自身抗体病因和发病机制发病机制IgA肾病的发病机制目前尚不完全清楚。目前研究认为，感染、氧化应激等第二次“打击”刺激自身抗体产生，免疫复合物形成并沉积于肾小球产生炎症反应，继而刺激系膜细胞增殖、分泌系膜基质、细胞因子等而致肾小球炎症反应，最终导致肾小球硬化和间质纤维化病因和发病机制病理特点肾小球系膜细胞增生和基质增多。可表现为各种病理类型，采用IgA肾病牛津分型免疫荧光和电镜免疫荧光可见系膜区IgA为主的颗粒样或团块样沉积，伴或不伴毛细血管袢分布，常伴C3的沉积，但C1q较少见。也可有IgG、IgM沉积，与IgA的分布相似，但强度较弱。电镜下可见系膜区电子致密物呈团块状沉积病理表现A：光镜下肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生（PAS染色）B：免疫荧光检查IgA在肾小球的系膜区沉积无症状性血尿伴或不伴蛋白尿可伴有上呼吸道或消化道感染等前驱症状发作性、无痛性肉眼血尿，可伴少量蛋白尿多见于儿童和年轻成人高血压肾病综合症和肾功能损害

部分为肾病综合征（尿蛋白>3.5g/24h）及不同程度的肾功能损害全身症状临床表现实验室检查尿液检查镜下血尿或肉眼血尿，以畸形红细胞为主约60%的病人伴有不同程度蛋白尿部分病人表现为肾病综合征免疫学检查30%～50%病人伴有血IgA增高，与疾病的病程无相关血清补体水平多数正常诊断疑诊：年轻病人出现镜下血尿和（或）蛋白尿，尤其是与上呼吸道感染有关的血尿，临床上应考虑IgA肾病的可能确诊：肾活检免疫病理检查诊断和鉴别诊断鉴别诊断急性链球菌感染后肾炎：根据潜伏期、实验室检查、肾活检可资鉴别非IgA系膜增生性肾炎：肾活检可资鉴别继发性系膜IgA沉积：如紫癜性肾炎、慢性肝病等，根据病史及实验室检查可资鉴别薄基底膜肾病：多有阳性家族史，肾活检免疫荧光检查IgA阴性，电镜可见肾小球基底膜弥漫变薄泌尿系感染：伴有发热、腰痛和尿中红、白细胞增多的IgA肾病病人，易误诊为尿路感染，但反复中段尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效诊断和鉴别诊断单纯镜下血尿：无特殊治疗，避免劳累、预防感染和避免使用肾毒性药物。一般预后较好反复发作性肉眼血尿：对于感染后的病人，积极控制感染，抗生素应选用无肾毒性的；对于扁桃体感染，建议行扁桃体摘除伴蛋白尿ACEI或ARB治疗：逐渐增加至可耐受的剂量，以使尿蛋白＜0.5～1g/d糖皮质激素治疗：经上述治疗后，如尿蛋白仍持续＞1g/d且GFR＞50ml/（min·1.73m2），可使用糖皮质激素治疗，每日泼尼松0.6～1.0mg/kg，4～8周后酌情减量，总疗程6～12月免疫抑制剂：有一定作用，目前获益仍存在争议治疗治疗原则：根据不同的临床表现、病理类型和程度等综合制定个体化方案肾病综合症病理改变较轻者，可选用激素或联合应用细胞毒药物病理改变较重者，疗效常较差，尤其是大量蛋白尿难于控制者，肾脏病变呈持续进展，预后差急性肾衰竭若肾活检提示为细胞性新月体肾炎，应及时给予大剂量激素和细胞毒药物强化治疗若病人已达到透析指征，应给予透析治疗红细胞管型阻塞肾小管引起的急性肾衰竭，给予支持治疗，必要时透析治疗，大多数自发缓解治疗高血压控制血压可减轻肾脏的继发损害，ACEI或ARB可减少蛋白尿，延缓肾衰竭进展慢性肾衰竭治疗存活率一般10年约80%～85%，20年约65%

预后差异大有些病人预后良好，但有些快速进展至大量蛋白尿、高血压和肾衰竭

肾移植预后存在一定比例的复发，但不常导致移植物失功预后肾病综合征第五节定义病因病理类型和临床特征并发症诊断和鉴别诊断治疗与预后肾病综合征肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）是以大量蛋白尿（>3.5g/d）低白蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）水肿高脂血症为基本特征的临床综合征其中前两项为诊断的必备条件

定义病因分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎微小病变型肾病局灶节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎狼疮肾炎狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病分类和常见病因如下表病理类型和临床特征病理微小病变型肾病（minimalchangedisease，MCD）A：光镜下正常肾小球（PAS染色）B：电镜下肾小球（广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合）光镜下肾小球无明显病变，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理检查阴性电镜下广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合病理类型和临床特征微小病变型肾病（minimalchangedisease，MCD）儿童高发表现为肾病综合征对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达60％可转变为其它病理类型临床特征病理类型和临床特征病理系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）A：光镜下肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生（PAS染色）B：免疫荧光染色下肾小球（系膜区不连续的颗粒状荧光）光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生免疫病理分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎电镜下显示系膜增生，在系膜区可见电子致密物病理类型和临床特征系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）多有前驱感染表现为肾病综合征，伴有血尿多数病人对激素和细胞毒药物有良好的反应临床特征病理类型和临床特征病理局灶节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS）光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积病理类型和临床特征局灶节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS）临床特征青少年多见，男性多于女性起病隐匿，部分病例可由微小病变型肾病转变而来表现为：大量蛋白尿、肾病综合征、约3/4病人伴有血尿，部分可见肉眼血尿约半数病人有高血压，约30%有肾功能减退病理类型和临床特征病理膜性肾病（membranousnephropathy）A：光镜下肾小球基底膜僵硬增厚（PAS染色）B：基底膜增厚，可见钉突行成（嗜银染色）光镜：早期肾小球基底膜上皮侧见少量散在分布的嗜复红小颗粒；进而有钉突形成，GBM增厚免疫荧光：IgG和C3细颗粒状沿毛细血管壁沉积电镜：GBM上皮侧整齐电子致密物，足突融合病理类型和临床特征膜性肾病（membranousnephropathy）临床特征起病隐匿，部分病例可由微小病变型肾病转变而来表现为肾病综合征、伴血尿，部分可见肉眼血尿约半数病人有高血压，约30%有肾功能减退病理类型和临床特征病理系膜毛细血管性肾小球肾炎（membrano-proliferativeglomerulonephritis）A：光镜下肾小球毛细血管袢呈“双轨征”（嗜银染色）B：电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积光镜：系膜细胞及基质弥漫重度增生，插入肾小球基底膜（GBM）、内皮细胞之间，呈“双轨征”免疫荧光：IgG和C3颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积电镜下系膜区和内皮下见电子致密物沉积病理类型和临床特征系膜毛细血管性肾小球肾炎（membrano-proliferativeglomerulonephritis）临床特征表现为：急性肾炎综合征、肾病综合征，伴血尿、肾功能损害、血清C3持续降低目前尚无有效的治疗方法预后较差，肾移植术后常复发并发症感染原因：蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、应用糖皮质激素治疗部位：呼吸道、泌尿道及皮肤等血栓和栓塞原因：血液黏稠度增加、机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡、血小板过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素部位：肾静脉血栓最为常见并发症急性肾损伤有效血容量不足致肾前性氮质血症肾间质高度水肿和大量管型堵塞肾小管，导致肾小管腔内高压，致急性肾损伤蛋白质及脂肪代谢紊乱营养不良、小儿生长发育迟缓免疫力低下，易致感染微量元素缺乏激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱药物结合蛋白减少，影响药物疗效血栓、栓塞、心血管并发症的发生促进肾脏病变的慢性进展明确是否为肾病综合征确认病因判定有无并发症诊断和鉴别诊断诊断乙型肝炎病毒相关性肾炎系统性红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病

鉴别诊断治疗一般治疗对症治疗：利尿消肿；减少尿蛋白免疫抑制治疗：糖皮质激素和细胞毒药物等并发症的防治影响预后的因素主要有病理类型临床表现：大量蛋白尿、严重高血压及肾功能损害者预后较差激素治疗效果：激素敏感者预后相对较好，激素抵抗者预后差并发症：反复感染导致肾病综合征经常复发者预后差治疗与预后无症状性血尿和（或）蛋白尿第六节定义病理与临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预后无症状性血尿和（或）蛋白尿定义无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatichematuriaand/orproteinuria）既往国内称为隐匿型肾小球肾炎（latentglomerulonephritis），系指仅表现为肾小球源性血尿和（或）轻至中度蛋白尿，而不伴水肿、高血压及肾功能损害的一组肾小球疾病，通常通过实验室检查发现并诊断病理与临床表现轻微病变性肾小球肾炎轻度系膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球肾炎注意：本组疾病可由多种病理类型所致，并不局限于以上列举的病理改变，但通常病变多较轻病理临床表现体检发现镜下血尿或蛋白尿高热或剧烈运动后出现一过性血尿，可消失无水肿、高血压和肾功能损害注意：本病病人临床上多无症状诊断与鉴别诊断诊断：符合本病定义特点者，在排除其他原因所致和继发性肾病后可诊断鉴别诊断单纯性血尿者，应除外其他尿路疾病（如尿路结石、肿瘤或炎症）等所致的血尿，完善检查确定是否为肾小球源性血尿单纯蛋白尿者，需鉴别以下情况：假性蛋白尿、溢出性蛋白尿（单克隆免疫球蛋白增多症）、功能性蛋白尿（剧烈运动、发热时）、体位性蛋白尿及左肾静脉压迫综合征等同时伴有肾小球源性血尿和蛋白尿者，多属本病诊断前需排除继发性肾病：如风湿免疫系统疾病、糖尿病肾病、肾淀粉样变、多发性骨髓瘤、Alport综合征等注意：本病的诊断为排他性诊断，需注意与其他继发性病因的甄别治疗与预后避免肾毒性药物定期检查伴血尿的蛋白尿，ACEI/ARB类药物治疗必要时临床结合肾活检病理选择治疗方案

可长期迁延，也可呈间歇性加重大多数病人的肾功能长期维持正常

少数病人疾病转归表现为自动痊愈或慢性肾炎

治疗预后慢性肾小球肾炎第七节定义病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后慢性肾小球肾炎定义慢性肾小球肾炎（chronicglomerulone