危重病人护理常规

危重病人护理常规演讲人：日期:CONTENTS目录01.病情评估与监测02.基础生命支持04.安全风险防控05.并发症预防管理03.专科护理措施06.护理记录与沟通病情评估与监测01生命体征持续监测通过电子体温计或红外设备持续追踪核心体温变化，识别异常发热或低体温状态，及时调整物理降温或复温措施。体温动态监测采用心电监护仪实时捕捉窦性心动过速、室性早搏等心律失常信号，结合血流动力学数据评估心脏代偿能力。通过有创或无创血压监测系统追踪收缩压、舒张压变化，结合中心静脉压数据指导液体复苏或血管活性药物使用。心率与心律分析监测呼吸频率、节律及血氧饱和度，识别潮式呼吸、库斯莫尔呼吸等异常模式，预警呼吸衰竭风险。呼吸频率与模式观察01020403血压波动管理意识状态与瞳孔观察格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准化评估系统检查睁眼、语言及运动反应三项指标，量化意识障碍程度，动态追踪脑功能变化。使用笔式光源观察瞳孔直径、对称性及对光反应速度，鉴别脑疝、脑干损伤或药物中毒等病理状态。通过按压甲床、眶上神经等标准化刺激，评估患者肢体回缩、呻吟等反应，辅助判断昏迷深度。详细描述谵妄、躁动或淡漠等精神症状，结合实验室检查排除代谢性脑病或中枢感染可能。瞳孔对光反射检测疼痛刺激反应测试异常行为记录循环及呼吸功能评估微循环灌注指标分析监测皮肤花斑、毛细血管再充盈时间及乳酸水平，评估组织氧合状态，指导休克分级治疗。动脉血气动态解读定期检测pH、PaO₂、PaCO₂及BE值，综合判断酸碱失衡类型与呼吸功能代偿情况。呼吸力学参数监测通过呼吸机波形分析气道阻力、肺顺应性等指标，优化通气模式及PEEP设置。容量反应性测试结合被动抬腿试验（PLR）或每搏变异度（SVV）数据，精准判断液体负荷耐受性，避免容量过负荷风险。基础生命支持02采用仰头抬颏法或推举下颌法确保气道通畅，必要时使用口咽通气道或鼻咽通气道辅助，避免舌后坠导致窒息。根据患者血氧饱和度及病情选择鼻导管、面罩、储氧面罩或无创正压通气，严重低氧血症需考虑高流量氧疗或机械通气支持。对人工气道患者持续湿化并定时吸痰，减少黏膜损伤和感染风险，维持气道分泌物引流通畅。动态监测动脉血气分析、呼吸频率及氧合指数，及时调整氧疗方案，预防氧中毒或二氧化碳潴留。气道管理与氧疗开放气道技术氧疗方式选择气道湿化与吸引监测与评估针对心源性休克或分布性休克，合理使用多巴胺、去甲肾上腺素等药物维持血压，同时监测心率、心律变化。血管活性药物应用识别心律失常（如室颤、房颤）并立即处理，必要时进行电复律或抗心律失常药物干预。心电图持续监护01020304快速建立静脉通路，根据中心静脉压、尿量及血流动力学指标补充晶体液或胶体液，纠正低血容量性休克。容量复苏管理观察皮肤温度、毛细血管再充盈时间及尿量，评估组织灌注情况，预防多器官功能障碍综合征。外周灌注评估循环系统支持措施紧急抢救设备应用对难治性心肺衰竭患者评估ECMO适应症，提前预冲管路并协调多学科团队实施救治。体外膜肺氧合（ECMO）准备利用超声检查心包积液、胸腔积液或腹腔出血，辅助诊断并指导穿刺引流等紧急操作。床旁超声快速评估根据患者体重、病情调整潮气量、呼吸频率及吸氧浓度，设置报警阈值并定期检查管路密封性。呼吸机参数设置熟悉除颤仪使用流程，正确放置电极板，根据心律失常类型选择非同步或同步电击，电击后立即进行心肺复苏。除颤仪操作规范专科护理措施03管路固定与标识管理严格执行无菌操作规范，定期更换敷料及连接装置，监测穿刺点有无红肿、渗液等感染征象。集尿袋、引流袋需低于体位平面，避免逆行感染。感染预防措施并发症监测与处理密切观察管路相关并发症（如导管相关性血栓、气胸等），发现异常及时通知医生。对躁动患者使用约束带或镇静策略，降低管路脱落风险。所有留置管路需采用双固定法（如胶布+固定装置），并标注置管日期、操作者及深度，定期检查管路通畅性及固定状态，防止非计划性拔管。高风险管路（如气管插管、中心静脉导管）需每班交接并记录。管路安全与维护每2小时协助患者翻身一次，骨突部位使用减压敷料或气垫床。保持皮肤清洁干燥，避免尿液、汗液长期刺激。高危患者使用Braden量表动态评估并记录。伤口及皮肤护理压力性损伤预防根据伤口类型（如糖尿病足、静脉溃疡）选择清创方式（机械性/酶解性），配合负压引流或湿性愈合敷料。定期测量伤口面积、深度及渗出液性状，调整护理方案。慢性伤口处理使用pH平衡清洁剂清洗肛周皮肤，涂抹含氧化锌的屏障霜。重度皮炎需联合造口护肤粉及防漏贴膜，减少粪便刺激。失禁性皮炎管理严格按规程预冲滤器及管路，排除气泡。治疗中每小时记录跨膜压、静脉压等参数，警惕凝血或溶血迹象。调整抗凝剂剂量（如肝素、枸橼酸钠）并监测ACT值。预冲与参数监测精确计算每小时出入量，根据血流动力学指标（如CVP、MAP）调整超滤率。避免过快脱水导致低血压或器官灌注不足。容量管理备齐管路破裂、空气栓塞等应急预案。如发生滤器凝血，立即更换管路并评估抗凝方案。同时监测电解质（尤其钾、钙）及酸碱平衡，防止失衡综合征。并发症应急处理010203特殊治疗配合（如CRRT）安全风险防控04跌倒/坠床预防环境安全评估全面评估病房及患者活动区域，移除地面障碍物，确保通道畅通，床边护栏保持锁定状态，病床高度调至最低安全位。02040301辅助器具规范使用为行动不便患者配置防滑拐杖或助行器，指导正确使用方法，检查器具稳定性，定期维护更换磨损部件。高危患者标识与监测对存在认知障碍、肌力下降或服用镇静药物的患者悬挂防跌倒警示牌，实施24小时动态监护，每2小时巡视记录体位变化。个性化干预方案根据Barthel指数评分制定分级护理计划，包括平衡训练、渐进式离床活动及下肢肌力强化训练。严格执行七步洗手法，配备速干手消毒剂，监督医务人员接触患者前后、无菌操作前的洗手依从性，每月进行手部细菌培养监测。手卫生管理中心静脉置管执行最大无菌屏障，导尿管每日评估留置指征，呼吸机管路每周更换并监测冷凝水倾倒情况。侵入性操作规范对MRSA、CRE等耐药菌感染患者实施单间隔离，专用诊疗设备用后需终末消毒，医疗废物使用双层黄色垃圾袋密封处理。多重耐药菌防控采用ATP生物荧光检测仪评估物体表面清洁度，高频接触区域每日3次含氯消毒剂擦拭，空气消毒机定时运行并记录滤网更换周期。环境清洁消毒院内感染控制压力性损伤预防采用Braden量表每班次评估，对评分≤12分患者启动预警系统，建立翻身卡记录2小时体位变换执行情况。风险评估体系每日温水清洁后使用pH5.5弱酸性润肤露，失禁患者及时更换吸收性护理垫，大小便后喷涂液体敷料保护肛周皮肤。皮肤护理方案高危患者使用交替式充气床垫，骨突部位粘贴泡沫敷料，轮椅坐垫选择凝胶或记忆棉材质并定期检查变形程度。减压装置应用010302血清白蛋白<30g/L患者给予高蛋白营养补充，联合维生素C、锌制剂促进胶原合成，每周监测氮平衡及淋巴细胞计数。营养支持策略04并发症预防管理05深静脉血栓预防机械预防措施使用梯度压力弹力袜或间歇充气加压装置，促进下肢静脉回流，减少血液淤滞风险。药物抗凝干预根据患者凝血功能评估结果，规范使用低分子肝素或普通肝素，降低血栓形成概率。早期活动指导在病情允许条件下协助患者进行踝泵运动、床上被动关节活动，增强肌肉泵作用。风险评估监测采用Caprini评分量表动态评估血栓风险，重点关注高龄、肥胖及长期制动患者。体位管理策略保持床头抬高30°-45°，减少胃内容物反流导致的误吸风险，定期更换体位促进痰液引流。气道湿化优化使用主动加温湿化器维持气道湿度，避免分泌物黏稠堵塞气道，严格无菌吸痰操作。口腔护理强化每4-6小时用氯己定溶液进行口腔清洁，降低病原菌定植率，预防细菌向下迁移。呼吸回路管理每周更换呼吸机管路，冷凝水及时倾倒，避免管路污染引发交叉感染。呼吸机相关肺炎防控应激性溃疡干预对高风险患者（如严重创伤、多器官衰竭）静脉给予质子泵抑制剂，抑制胃酸过度分泌。药物预防方案早期启动肠内营养促进胃肠黏膜修复，优先选择低渗配方，控制输注速度与温度。肠内营养支持定期检测胃液酸碱度，维持pH>4.0以保护胃黏膜屏障，减少出血事件发生。胃液pH监测010302持续监测胃液潜血、血红蛋白变化，发现柏油样便或呕血立即启动多学科会诊。出血征兆观察04护理记录与沟通06动态病情记录要点生命体征监测数据详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等关键指标的变化趋势，确保数据准确性和连续性，为医疗决策提供依据。症状与体征变化客观描述患者意识状态、疼痛程度、皮肤黏膜颜色、尿量及引流液性状等，注意使用标准化术语避免歧义。异常事件处理过程对突发呼吸困难、心律失常等紧急情况需记录发生时间、临床表现、处理步骤及效果评价。治疗措施执行反馈记录给药时间、剂量、途径及患者反应，包括输液速度调整、器械参数设置等操作细节。患者当前状态概要交接时需重点说明患者最新诊断、主要并发症、当前治疗方案及特殊护理需求（如隔离要求、体位限制等）。医护交班关键内容01未完成治疗事项明确待执行的检查项目、未给药医嘱、需重点观察的实验室指标，并交接相关注意事项。02高风险预警信息强调潜在跌倒、压疮、导管滑脱等风险因素，以及已采取的预防措施执行情况。03设备与物资交接核查呼吸机、监护仪等设备运行状态，清点高危药品、急救物资存量并签字确认。0