乳腺癌分子病理检测临床实践指南2026

乳腺癌分子病理检测临床实践指南2026乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，也是居我国女性恶性肿瘤发病率第2位的癌种。随着疾病机制探索的不断深入以及抗肿瘤药物研究的持续创新，乳腺癌的综合治疗水平快速大幅提升，患者的生存情况得到了明显改善。乳腺癌是一组分子水平上高度异质性的肿瘤，不同分子分型在组织形态、生物学行为以及治疗响应等方面存在显著差异。当前，乳腺癌的治疗已进入了“精准诊断，分型而治”的新时代，明确乳腺癌的分子病理特征是精准诊疗的关键前提。全面深入开展乳腺癌的分子病理检测，提高分子分型和预后预测的准确性，解决乳腺癌高度异质性的难题，不仅是临床实践的焦点，也是推动乳腺癌精准诊疗持续进步的必要手段。目前，乳腺癌的诊断已经从传统形态学结合免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）方法向联合分子病理学特征的综合诊断模式转变。伴随人表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER-2）、BRCA1/2、PIK3CA等乳腺癌驱动基因的不断发现及靶向药物的持续开发，越来越多的患者能够从这些针对特定分子靶点的药物中获益，进而促使临床实践对分子检测的需求日益增加。乳腺癌分子病理检测常用的技术平台多样，包括IHC、原位杂交（insituhybridization，ISH）/荧光原位杂交（fluorescenceinsituhybridization，FISH）、Sanger测序、实时定量PCR（real-timequantitativePCR，RT-PCR）及二代测序（next-generationsequencing，NGS）等，其中NGS技术通过在DNA和RNA层面提供丰富的基因变异和表达信息，显著推动了乳腺癌分子病理学的发展。分子病理检测作为乳腺癌诊疗管理的关键环节，规范检测技术和统一检测标准至关重要。目前，国内外临床专家与病理专家团队一直致力于乳腺癌分子病理检测的规范化工作，并形成了一系列专家共识和指南。这些文件在确定检测适用人群、界定样本类型、选择检测方法以及规范检测流程等方面发挥了重要作用，大幅提升了检测结果的准确性和可靠性，推动了分子检测在乳腺癌诊断与分型中的广泛应用。然而，当前的分子检测仍难以完全满足临床精准诊疗的多元需求，一些问题和挑战在临床实践中日益显现。在乳腺癌相关检测试剂盒方面，目前有基于FISH技术的HER-2基因检测和基于RT-PCR技术的基因mRNA表达水平检测乳腺癌分子分型等试剂盒获得了国家药品监督管理局（NationalMedicalProductsAdministration，NMPA）的批准。同时，在检测规范化方面，包括IHC检测及结果判读等过程，仍存在较多挑战。因此，如何在不同技术平台的独特优势与局限性之间做出取舍，结合具体的临床需求、样本类型、样本量以及实验室条件等多重因素，选择并合理应用适合的检测平台，已成为乳腺癌诊疗领域最为关注的问题。鉴于此，亟需国内的多学科同道共同努力，制定一部更加全面的临床实践指南，以推动乳腺癌分子病理检测的规范化与合理化进程。基于上述因素，由中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会、中国抗癌协会肿瘤基因诊断专业委员会和国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会牵头，成立多学科协作组，组织分子病理、乳腺病理、肿瘤内科、乳腺外科等多学科专家共同合作，依托循证医学证据，结合国内外最新研究成果、国内现状以及临床实践数据，经过反复讨论，制定了《乳腺癌分子病理检测临床实践指南（2025版）》。该指南系统性地梳理了乳腺癌分子病理检测的临床价值，同时结合了国内检测技术的现状与发展趋势，提出了最适宜的临床检测策略与路径，以期指导相关检测项目的有效开展。本指南的制定不仅凝聚了中国在乳腺癌分子病理检测领域积累的丰富经验，还与国际先进理念紧密接轨，共同为乳腺癌的精准诊疗提供坚实的技术支撑。本指南根据推荐意见分级的评估、制订及评价（GradingofRecommendationsAssessmentDevelopmentandEvaluation，GRADE）方法对证据质量进行分级。指南制订工作组基于循证医学的同时，考虑我国乳腺癌分子病理检测现状及其利弊，对临床问题推荐意见、推荐级别达成共识。一、乳腺癌分子病理检测需求乳腺癌是一个典型的需要根据肿瘤生物学的分子特征来指导治疗决策的恶性肿瘤类型。21世纪初，专家学者就提出了乳腺癌应根据分型进行治疗的观点，并将其分为激素受体（hormonereceptor，HR）阳性、HER-2阳性和三阴性乳腺癌。近些年，随着研究的深入和基因测序技术的普及，乳腺癌的精准诊疗得到了显著提升，已逐步转向以更加精准的分子病理检测作为指导依据，且涵盖了分子分型、靶向治疗及复发预后评估等多个关键领域。此外，我国乳腺癌各分子病理亚型及变异图谱与西方国家不同，因此临床实践中需要考虑到这些差异。推荐意见1：乳腺癌诊疗全周期都应依循精准诊疗理念，对患者推荐适当的分子病理检测，以指导分子分型、治疗决策、遗传风险评估及预后预测（证据分级：高；推荐级别：强推荐）。患者确诊乳腺癌后需对其进行免疫分子分型，根据患者肿瘤组织HER-2表达、HR和Ki-67的状态，将乳腺癌分为4种亚型，分别为LuminalA型、LuminalB型、HER-2过表达型和三阴型。必要时需进行特定的基因融合或突变检测对罕见乳腺癌亚型进行鉴别诊断。HER-2阳性乳腺癌通常具有高度恶性、快速进展和易复发转移的特性，抗HER-2治疗为HER-2阳性乳腺癌患者提供了新的治疗选择。HER-2阳性早期乳腺癌患者接受曲妥珠单抗治疗的比例已从2011年的8.6%增长至2021年的88.9%。抗HER-2治疗的快速发展推动HER-2检测及判读需求发展。HR阳性的早期乳腺癌使用内分泌治疗，但是否联合化疗需要更充分的危险因素评估。在复发预测预后评估方面，基于多基因表达谱检测的风险预测模型逐渐被临床采用，帮助医师评估复发风险并决定是否进行辅助化疗。对于早期高危三阴性乳腺癌患者，需进行BRCA1/2基因检测，BRCA1/2基因发生胚系或体系突变时，不仅决定患者是否适合辅助含铂化疗、PARP抑制剂治疗及有遗传风险，还涉及手术和放疗策略的选择。同时，早期高危三阴性乳腺癌患者程序性死亡受体配体1（programmedcelldeath-ligand1，PD-L1）表达水平与新辅助化疗联合免疫治疗疗效密切相关。晚期分子检测指导下的乳腺癌综合诊疗模式也随着耐药机制和分子标志物的发现、创新药物的研发和治疗模式的不断演变而日益成熟。HR阳性HER-2阴性的晚期乳腺癌中，携带PIK3CA/AKT1/PTEN突变的患者对泛AKT抑制剂和/或PI3Kα抑制剂敏感。检测内分泌治疗耐药后患者可能出现的ESR1耐药突变可辅助选择治疗方法。此外，泛癌种的靶向和免疫相关标志物［如NTRK、RET、PD-L1、肿瘤突变负荷（tumormutationburden，TMB）、微卫星不稳定（microsatelliteinstability，MSI）/错配修复缺陷（mismatchrepairdeficient，dMMR）等］也逐渐被纳入乳腺癌的检测范围。综上所述，乳腺癌的分子病理检测已经覆盖乳腺癌诊疗的全周期。乳腺癌的分子病理检测应定义为一种综合性的诊断技术，包括基因突变、蛋白质表达和基因表达等多个层面的分子标志物的检测，以指导乳腺癌的分子分型、预后预测、治疗决策以及评估遗传风险（相关标志物及推荐见表2）。二、常见送检标本类型及技术方法推荐意见2：体系突变检测和胚系变异检测应基于良好的标本质量。在体系突变检测中，无法获得组织或细胞学标本的晚期乳腺癌患者可考虑进行血液检测（证据分级：高；推荐级别：强推荐）。（一）体系突变检测标本1.肿瘤组织标本：主要包括经手术或穿刺等手术获取的原发灶及转移灶组织标本。标本需经规范化的甲醛固定和石蜡包埋，骨转移样本的固定通常涉及脱钙处理，但强酸脱钙可能对DNA、RNA等核酸有严重损伤。因此，应选择温和的EDTA脱钙方法。检测前首先需评估肿瘤细胞占比，以确定是否能够满足后续匹配的检测要求。如若肿瘤细胞占比较低，可通过对肿瘤区域的富集来确保检测结果的准确性。鉴于乳腺癌相关标志物在原发肿瘤与转移灶之间的一致性存在显著差异，例如，HER-2表达在不同病灶间表现出较大的时空异质性，而PIK3CA、AKT1突变状态则在原发和转移灶之间相对一致，因此建议优先检测新近获取的转移灶样本，以准确反映当前的分子标志物状态。如果无法获取转移病灶样本，则可选择对原发病灶进行检测，但在临床实践中应谨慎对待原发灶与转移灶之间一致性较低的特定标志物。2.细胞学标本：包括细针穿刺活检及胸腹水沉渣等标本，获取后制作成石蜡包埋标本，确认肿瘤细胞占比满足检测要求（一般要求＞200个癌细胞）后方可进行对应检测。3.血液/脑脊液等体液标本：对于晚期无法获得组织或细胞学标本的乳腺癌患者，可推荐血液检测。晚期乳腺癌患者的血液中存在循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA），可通过ctDNA检测反映肿瘤组织突变情况。部分晚期乳腺癌患者会发生脑转移，故对于此类患者，可通过腰椎穿刺获取脑脊液标本，对其ctDNA进行相关分子标志物检测。此外，对于围术期拟进行微小残留病灶监测以预测预后、评估围术期治疗疗效的患者，同样推荐血液ctDNA检测。（二）胚系突变检测标本一般采用血液标本检测，亦可选择口腔拭子、唾液等标本。（三）分子检测技术方法推荐意见3：推荐根据乳腺癌不同治疗阶段的临床需求和医疗机构的检测能力，针对相关分子标志物选择适当的检测方法，检测应在有资质的实验室进行（证据分级：高；推荐级别：强推荐）。乳腺癌精准诊疗的快速发展对临床实践提出了更高的分子检测技术要求。与FISH、PCR和Sanger测序等传统方法相比，NGS检测具有可同时检测多种生物标志物、适配多样化样本类型、减少送检组织量、缩短检测周期及降低单项检测成本等多重优势。基于以上特点，国内外多项乳腺癌诊疗指南和专家共识均推荐在晚期乳腺癌患者中优先采用NGS技术，以获取更为全面的分子特征信息，从而更好地支持个体化治疗决策。在检测融合基因变异时，应关注NGS的技术局限性，必要时采用FISH或RT-PCR等方法进行补充或验证。然而，目前我国尚无获批适用于乳腺癌的NGS伴随诊断试剂盒，且各地区医疗机构在NGS检测平台建设和技术能力方面发展不均，限制了其在临床中的广泛应用。在NGS尚无法全面落地的情况下，也应积极推动其他分子病理检测技术（如PCR、IHC、Sanger、FISH等）在乳腺癌分子分型与靶向治疗决策中的应用，以在现有条件下最大程度支持精准医学策略的实施。（四）实验室检测管理实验室，包括IHC实验室、FISH实验室、PCR实验室以及NGS实验室，均应建立规范化管理体系，全流程的标准化管理，包括检测性能验证、标准操作规程建立、质量控制体系完善以及专业技术人员的配备等，落实严格的标准操作流程，并定期参加室间质评活动，以此确保检测结果的准确性、可靠性与有效性。在此基础上，需明确实验室内不同技术平台检测项目的报告周期（通常为2～10个工作日），以满足临床诊疗的时效性要求。同时，检测报告的规范化在精准诊疗实践中至关重要，其内容应充分、清晰，便于临床有效应用，涵盖检测基本信息、明确的结果及其临床意义解读以及必要的技术局限性声明等关键要素。三、乳腺癌重要分子标志物检测及适用人群（一）基于IHC的分子分型推荐意见4：推荐乳腺原发浸润性癌及复发转移患者行IHC分子分型检测，以指导临床治疗方案制定与预后预测（证据分级：高；推荐级别：强推荐）。乳腺癌的临床分子分型基于对雌激素受体（estrogenreceptor，ER）、孕激素受体（progesteronereceptor，PR）、HER-2和增殖指数Ki-67表达状态的评估，临床上将乳腺癌分为LuminalA型、LuminalB型、HER-2阳性、三阴性等4种分子亚型。1.HER-2表达：HER-2阳性乳腺癌约占全部乳腺癌患者的15%～20%，正确评估乳腺癌的HER-2蛋白过表达和基因扩增状态对患者的治疗选择和预后评估都有重要价值。针对HER-2阳性乳腺癌的抗HER-2治疗（曲妥珠单抗、拉帕替尼）已在临床上取得了良好疗效，新的抗HER-2药物如帕妥珠单抗、吡咯替尼及抗体药物偶联物（antibody-drugconjugate，ADC）药物（T-DM1、T-Dxd）等也越来越多用于临床。根据《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》推荐所有乳腺原发性浸润性癌都应进行HER-2检测。乳腺癌的HER-2状态检测须在资质合格的病理实验室进行，推荐使用IHC和/或ISH方法检测。乳腺癌样本应先行IHC检测，IHC3+判读为HER-2阳性，IHC0和1+判读为HER-2阴性。IHC2+时需进一步结合ISH方法以明确HER-2状态，也可选取该患者其他组织标本/蜡块进行复测。《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2022版）》首次将HER-2IHC1+或IHC2+/ISH阴性定义为HER-2低表达，旨在指导新一代抗HER-2ADC药物T-Dxd的应用。DESTINY-Breast06结果显示，T-DXd为至少一线内分泌治疗进展后的HR+/HER-2超低表达（IHC0，存在细胞膜染色）晚期/转移性乳腺癌患者带来无进展生存期的显著改善。HER-2表达存在较大的时空异质性。对于复发转移性乳腺癌患者，标本可及的前提下应再次检测HER-2以明确转移灶状态；此外对于多病灶、多中心性的浸润性乳腺癌，也可分别评估每个肿瘤病灶的HER-2状态。2.ER和PR：推荐经确认的IHC作为乳腺癌标本ER和PR检测的标准方法，其判读需遵循美国临床肿瘤协会（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）/美国病理学家协会指南（2020版）受体检测的相关标准。根据该指南，肿瘤细胞核ER和PR染色比例≥1%判读为阳性，＜1%则为阴性，阳性应报告肿瘤细胞染色百分比和强度；其中ER染色比例介于1%～10%判读为ER弱阳性，整体上需严格遵守标准操作规程以提高ER弱阳性检测结果的准确性和可重复性。ER阳性状态是连续变量，但ER弱阳性乳腺癌患者内分泌治疗的总体受益数据有限，仍需进一步探索。专家普遍认同PR是重要的乳腺癌预后指标，并将PR20%阳性作为LuminalA/B型的划分阈值。在ER阳性患者中，相较于PR阴性患者，PR阳性患者从内分泌治疗中获益更显著。3.Ki-67：建议对所有乳腺浸润性癌患者进行Ki-67的检测，除区别分子分型以外，Ki-67还可用于预测患者预后、化疗或内分泌治疗疗效，以及作为新辅助治疗（尤其是新辅助内分泌治疗）前、中、后的疗效监测动态指标。IHC法是目前乳腺癌检测Ki-67最常用的方法，2021年《乳腺癌Ki67国际工作组评估指南》推荐采用标准化“打字机”视觉评估法进行判读，将IHCKi-67≥30%归类为高表达，高表达与不良预后相关。（二）乳腺癌靶向分子生物标志物1.PI3K/AKT/PTEN通路推荐意见5：推荐对HR阳性、HER-2阴性晚期乳腺癌患者行PIK3CA、AKT1、PTEN检测，以提示靶向治疗获益机会（证据分级：高；推荐级别：强推荐）。对于携带任意PIK3CA/AKT1/PTEN改变的HR+、HER-2-晚期乳腺癌患者，AKT抑制剂卡匹色替与氟维司群联合可作为内分泌经治，尤其是CDK4/6抑制剂经治后的治疗方案；对于未经CDK4/6抑制剂治疗，携带PIK3CA突变，在辅助治疗中或辅助治疗结束后1年内复发的HR+/HER-2-晚期乳腺癌患者，可考虑PIK3α抑制剂伊那利塞联合哌柏西利和氟维司群。（1）PIK3CA/AKT1/PTEN主要变异类型：PI3K/AKT/PTEN信号通路在乳腺癌中被广泛激活，PIK3CA、AKT1和PTEN突变阳性时，提示AKT抑制剂和/或PI3Kα抑制剂靶向治疗机会。我国约32%～46.5%乳腺癌患者携带PIK3CA突变，但在不同乳腺癌分型中发生频率不同，ER+/HER-2+患者中发生率最高（51.6%），其次是ER+/HER-2-患者（48.7%），ER-/HER-2-患者PIK3CA突变发生率最低（30.0%）。PIK3CA突变常发生于第9号和第20号外显子，主要热点包括螺旋区的E542K、E545K/D以及激酶区的H1047R/L，其中以H1047R突变发生率最高（66.1%），此外，携带除热点以外的PIK3CA突变的患者也能从PI3K抑制剂治疗中获益，例如Q75E、R38C、G106_108del等。我国乳腺癌患者AKT1突变率约为6%（在LuminalA型中可达12.1%），最常见突变位点为E17K，PTEN失活变异发生率约8%，其中在HER-2+曲妥珠单抗耐药乳腺癌中PTEN缺失发生率高达22%~47%，能独立预测依维莫司的疗效和不良预后。PTEN作为抑癌基因，常见与功能缺失相关的变异类型为功能失活突变、拷贝数缺失及重排。此外，PI3K/AKT通路的激活还与INPP4B表达缺失及PIK3CA、AKT1、AKT2、AKT3的扩增相关。（2）PIK3CA/AKT1/PTEN基因变异常用检测方法和主要特点：PIK3CA和AKT1的主要检测方法包括RT-PCR和NGS。现行PCR检测技术能够覆盖大多数PIK3CA和AKT热点突变，目前国内已有PIK3CA相关的检测试剂盒获批，可优先选择经认证的试剂和平台对复发转移性乳腺癌患者进行常规检测，以确保检测结果准确。NGS相比PCR可一次性检测更多基因和突变位点，可为后续治疗方案的选择提供更多参考。但目前国内对PIK3CA/AKT1/PTENNGS检测技术尚无统一的检测标准，检测应选择有检测能力的医疗机构或资质齐全的基因检测机构，以确保检测结果可靠性。考虑到在乳腺癌原发灶和转移瘤中PIK3CA突变状态相似，故可使用活检组织标本或存档组织标本进行检测。乳腺癌肿瘤组织和ctDNA检测PIK3CA、AKT1及PTEN的单核苷酸变异和小片段插入/缺失变异结果一致性高达90%以上，可在组织样本不足的情况下选用血浆ctDNA进行检测。PTEN蛋白表达缺失是乳腺癌常见事件，在HR+/HER-2-晚期乳腺癌患者中，IHC对PTEN缺陷的检出率高于NGS对PTEN失活变异的检出率（19%和9%），二者总一致性为87%，且IHC检出PTEN缺陷的患者也可获益于卡匹色替联合氟维司群治疗，提示两技术可以互为补充。在临床应用前，尚需对PTENIHC检测和判读标准进行统一。2.ESR1基因推荐意见6：HR+、HER-2-晚期乳腺癌患者在内分泌治疗复发后进展时，推荐ESR1突变常规检测以支持治疗方案制定（证据分级：高；推荐级别：强推荐）。（1）ESR1主要变异类型：ESR1基因编码ERα，是乳腺癌中重要的HR，调控下游基因转录，驱动细胞分裂与增殖，位于6号染色体。ESR1变异是ER+乳腺癌患者内分泌治疗继发性耐药的重要机制之一，也是乳腺癌预后不良指标。ESR1突变在未接受治疗的原发性乳腺癌患者中发生率较低（＜3%），但在晚期乳腺癌患者尤其是曾接受芳香化酶抑制剂治疗的患者中发生率显著升高（20%～50%），而约30%的耐药突变患者会出现多个ESR1突变位点的共突变。ESR1耐药点突变主要发生在配体结合区域包括D538G、Y537S、L536Q、S463P和E380Q等，可导致在无雌激素激活的情况ER仍有强活化作用。其他ESR1变异形式还包括基因扩增、基因重排等。存在ESR1突变的患者，内分泌治疗失败后转换其他芳香化酶抑制剂治疗的疗效并不理想，但应用艾拉司群等药物仍可获益。2023年JournalofClinicalOncology在线发表了对于HR+/HER-2-晚期乳腺癌生物标志物检测的ASCO指南更新，专家小组建议对HR+/HER-2-转移性乳腺癌患者在内分泌治疗复发或进展时（联合或不联合CDK4/6抑制剂）进行ESR1突变的常规检测，以辅助选择治疗方法。（2）ESR1基因变异常用检测方法和主要特点：目前，ESR1基因突变检测方法包括NGS和微滴数字PCR（dropletdigitalPCR，ddPCR）。ddPCR灵敏度、特异度和精度较高等，然而其操作复杂且更多地应用于有限基因变异位点的检测；NGS技术检测范围更广，并能够发现更多未知的突变位点，并能更好地反映共突变的存在。3.HER-2基因突变推荐意见7：传统抗HER-2治疗耐药后乳腺癌患者，可考虑检测HER-2激活突变，以优化后续治疗选择（证据分级：中；推荐级别：弱推荐）。HER-2主要变异类型：HER-2是表皮生长因子受体家族的一员，编码1个跨膜酪氨酸激酶受体，参与信号通路的调节，位于17号染色体。HER-2点突变（非扩增）发生在大约4%的乳腺癌中，主要集中于在HR+/HER-2-乳腺癌，在特定亚型，例如浸润性小叶乳腺癌中可能高达10%。HER-2突变类型主要以点突变发生率最高，且大多数涉及胞内结构域，可能导致传统抗HER-2治疗获得性耐药，如L755S、V777L、D769Y等突变提示对曲妥珠单抗原发或继发耐药，L755S、D769Y、V842I等突变提示对拉帕替尼耐药，但采用泛HER酪氨酸激酶抑制剂，如来那替尼、吡咯替尼可能部分逆转HER-2点突变介导的耐药。（2）HER-2基因变异常用检测方法和主要特点：目前美国国立综合癌症网络指南推荐NGS技术用于HER-2激活突变的检测。NGSpanel需要对HER-2常发生点突变的位点有全面的覆盖，包括激酶结构域对应的外显子区域以及其他容易发生点突变的外显子区域等。（三）泛实体瘤分子标志物推荐意见8：推荐对三阴性乳腺癌患者进行PD-L1表达检测，以指导治疗方案选择（证据分级：强；推荐级别：强推荐）。推荐意见9：对于常规分子标志物阴性、且经过标准治疗后疾病仍难以控制的晚期乳腺癌患者，在条件允许的情况下，可考虑进行泛实体瘤分子标志物检测，以期发现潜在靶向治疗机会（证据分级：中；推荐级别：弱推荐）。1.PD-L1（1）程序化死亡受体-1（programmedcelldeath-1，PD-1）/PD-L1：PD-1/PD-L1相关免疫检查点抑制剂近年来成为三阴性乳腺癌新的精准治疗方案，显著改善了三阴性乳腺癌患者的预后。其中，对于复发或转移性三阴性乳腺癌，目前国内已批准综合阳性评分（combinedpositivescore，CPS）≥1分的患者使用特瑞普利单抗联合化疗作为一线治疗。而在CPS≥20分早期高危三阴性乳腺癌患者中，目前国内适应证批准帕博利珠单抗联合化疗的新辅助治疗，并在手术后继续使用帕博利珠单抗单药辅助治疗作为治疗方案。乳腺癌PD-L1阳性率仅1.7%，而基底样乳腺癌中PD-L1表达阳性患者比例达到19%。（2）PD-L1表达常用检测方法和主要特点：PD-L1表达的检测可通过IHC判断PD-L1染色阳性的肿瘤细胞或所有肿瘤及浸润免疫细胞与所有肿瘤细胞的比例，其检测由抗体、检测平台和判读系统组成的完整的检测体系构成。对于三阴性乳腺癌获批的免疫药物，常用的配套抗体分别为22C3（DAKO平台）和JS311（Ventana平台），判读均采用CPS评分。其他常用的PD-L1抗体还包括28-8（DAKO平台）、SP263（Ventana平台）、SP142（Ventana平台）。PD-L1表达的判读应保证有足够样本量的组织活检样本进行，实验室需做好充分的方法学验证和质量控制，并在临床报告中予以准确的判读说明。2.NTRK基因（1）NTRK主要变异类型：NTRK基因包含NTRK1、NTRK2和NTRK33个基因。NTRK出现重排而产生的融合基因是多种肿瘤类型的驱动事件。在全部乳腺癌患者中，NTRK融合的发生率仅0.1%～0.2%，大多存在于三阴性乳腺癌和乳腺分泌性癌，融合伴侣基因包括ETV6、PEAR1、MDM4和TPM3等，其中乳腺分泌性癌中90%为ETV6-NTRK3融合。随着泛癌种靶向药物拉罗替尼、恩曲替尼和瑞普替尼的获批上市，NTRK基因融合已成为泛癌种靶向治疗重要的分子标志物，NTRK融合可作为晚期乳腺癌检测的分子标志物。（2）NTRK基因变异常用检测方法和主要特点：检测NTRK基因融合的方法包括IHC、FISH、RT-PCR和NGS，适用样本类型广泛。根据相关文献，建议优先使用DNA-NGS检测，如覆盖NTRK内含子区的捕获测序或全外显子组测序；各级医院应结合本机构技术能力、经济条件、样本类型与检测需求，制定切实可行的NTRK检测流程。针对检测结果不明确、信号不典型或位于临界值、质控不合格或结果不典型的病例，报告时需注明，并建议使用其他技术平台进行复检。3.RET基因（1）RET主要变异类型：约1%～2%的乳腺癌患者存在RET融合，最常见的断裂位点位于第11号内含子，KIF5B是最常见的融合伴侣。此外，侵袭性乳腺癌中有30%～70%表达RET蛋白，且其表达与ER阳性密切相关。目前RET抑制剂塞普替尼已被推荐作为晚期RET融合阳性乳腺癌的靶向药物。（2）RET基因变异常用检测方法和主要特点：目前检测RET融合的常见的方法包括IHC、FISH、RT-PCR和NGS。其中NGS和PCR技术是被NMPA批准检测RET基因融合的方法。目前国内尚无仅针对乳腺癌的RET检测指南，参考《晚期RET融合阳性非小细胞肺癌诊疗中国专家共识（2023版）》，RET检测建议优先使用包含RET基因的DNA-NGS检测，NGS不可及的情况下推荐选择RT-PCR检测；在标本量较少或质量不佳时，可选择FISH检测。DNA-NGS检出RET5′端保留融合（RET无激酶结构域），建议通过RNA-NGS验证是否有活性。优先选择组织学标本，组织标本不可及的前提下可考虑液体标本替代。4.MSI、错配修复（mismatchrepair，MMR）及TMB（1）MSI、MMR和TMB状态分类：这3种分子标志物可提示相关免疫检查点抑制剂在泛实体瘤中的应用。帕博利珠单抗被批准用于微卫星高度不稳定（microsatelliteinstability-high，MSI-H）及dMMR的晚期未经治实体瘤，或TMB-H（＞10mutations/Mb）的晚期实体瘤二线治疗。其中MSI状态不稳定的患者在乳腺癌中发生频率为1.8%左右，TMB-H在浸润性小叶癌中的发生率高于浸润性导管癌（18.2%和10.1%）。（2）MSI、MMR和TMB状态常用检测方法和主要特点：MSI状态的检测可用PCR或NGS的方法进行判断，结果为MSI-H、微卫星低度不稳定和微卫星稳定。MMR状态可通过采用IHC检测MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白表达。TMB的检测需要全外显子测序或设计＞1MB以上的NGSpanel，并经历过算法和临床数据验证，相对复杂。由于发生频率偏低，目前针对乳腺癌MSI及TMB的筛查没有统一证据，对于晚期或复发转移性乳腺癌患者，可使用包含MSI检测探针的NGS大panel对患者的MSI、TMB及其他靶点基因进行统一评估。目前国内已有晚期实体瘤免疫治疗伴随诊断用途MSI试剂盒获批上市，因此可优先选择NMPA批准试剂盒以确保检测。（四）乳腺癌遗传易感基因推荐意见10：对具有家族遗传性风险因素的乳腺癌患者，建议开展包含BRCA1/2等遗传易感基因检测，检测结果有助于指导治疗方案制定、乳腺/卵巢癌风险评估、手术方式决策及一级亲属的遗传咨询与干预。推荐在具备遗传咨询条件的医疗机构进行检测及结果解读（证据分级：强；推荐级别：强推荐）。1.BRCA1/2：乳腺癌易感基因BRCA1/2分别位于人类17号和13号染色体，编码同源重组修复通路的重要抑癌功能蛋白。BRCA1/2胚系致病性突变（BRCA1/2germlinemutation，gBRCA1/2m）携带率在中国乳腺癌中约5%，在家族性乳腺癌中达18%。gBRCA1/2m健康女性携带者至80岁累积乳腺癌发病风险约72%，卵巢癌发病风险为44%。gBRCA1/2m增加保乳术后复发风险，但不作为保乳术的禁忌证。对于有保乳意愿但携带高复发、再发风险基因变异的患者，应向其充分说明可能存在的风险。gBRCA1/2m乳腺癌患者因发生同源重组修复功能缺陷，对DNA损伤类药物（如铂类或PARP抑制剂）更为敏感。国内已根据OlympiA批准奥拉帕用于早期高危gBRCA1/2mHER-2阴性的乳腺癌患者的辅助治疗，高危特征包括三阴性乳腺癌≥pT2/pN1，新辅助后非病理学完全缓解等。2.TP53：李-佛美尼综合征是由TP53胚系致病性突变（gTP53m）引起的常染色体显性遗传癌症易感综合征，具有广泛而独特的肿瘤谱系，包括乳腺癌、软组织肉瘤、脑瘤、肾上腺皮质癌等。TP53基因位于人类17号染色体，编码DNA损伤应答的关键抑癌蛋白p53。gTP53m是李-佛美尼综合征的分子基础和诊断标准。gTP53m常见于三阴性或HER-2阳性乳腺癌。gTP53m在所有乳腺癌中诊断率约0.5%，但是在早发性乳腺癌（首诊年龄≤30岁）中的突变率可达3.8%。gTP53m女性携带者至60岁累积乳腺癌发病风险约49%，且伴随软组织肉瘤、脑肿瘤等多发原发癌倾向；携带gTP53m的乳腺癌以早发癌为特征，约5%～8%的携带者会在30岁以前发病，且通常预后较差，容易复发。携带gTP53m的乳腺癌患者对电离辐射高度敏感，接受放疗后发生放射诱发恶性肿瘤（RT-inducedmalignancy，RTM）的风险显著升高，文献报道其10年RTM发生率可达16%。因此，对于gTP53m乳腺癌患者，放疗应慎用或避免，特别是在保乳术后常规适应证中，对有保乳意愿者须充分告知风险并考虑强度优化的局部照射。3.遗传易感基因的检测和遗传咨询：除上述提到的影响治疗决策的易感基因以外，BARD1、BRIP1、CDH1、CHEK2、MSH2、MSH6、MLH1、PMS2、EPCAM、NF1、PALB2、RAD51C、RAD51D、STK11等基因发生胚系突变也与多种肿瘤遗传易感综合征相关，携带这些肿瘤易感基因的人群也比普通人乳腺癌终生发病风险约增加2～4倍。对于有乳腺癌家族史或早发乳腺癌的患者，乳腺癌易感基因检测推荐采用高通量测序技术对BRCA1/2等中高风险基因进行多基因Panel检测，必要时结合多重连接依赖性探针扩增补充大片段重排分析，结果需依据美国医学遗传学与基因组学学会/美国分子病理学会标准分类并由遗传咨询团队解读，以指导个性化风险管理。注意阴性结果不排除其他风险，且意义未明突变需定期重新评估。在乳腺癌易感基因检测中，遗传咨询是实现精准医疗的重要组成部分，其核心价值在于：识别高风险人群、规范知情同意流程、解读基因检测结果并指导个体化治疗决策，同时推动家系成员的风险评估与早筛干预。遗传咨询不仅有助于提升检测的科学性和伦理合规性，也促进了对乳腺癌患者及其家属的全程管理。然而，目前临床实践中仍面临诸多挑战，包括遗传咨询专业人才不足、患者对检测认知有限、意义未明突变等结果解读困难等问题。因此，应加强适合我国国情的遗传咨询服务体系建设，提高公众与医务人员对遗传风险管理的认识。（五）早期乳腺癌复发风险及辅助治疗预测推荐意见11：早期HR+HER-2-乳腺癌患者可考虑进行复发风险评估，提示术后辅助治疗方案选择（证据分级：中；推荐级别：弱推荐）。辅助内分泌治疗是HR+HER-2-早期乳腺癌最主要的治疗方法，但是否联合化疗、放疗使患者真正获益是临床主要关注的问题。大量研究已证实，乳腺癌不同的基因表达模式导致了其临床表现及预后的差异。目前，国内外权威指南均推荐多基因检测来评估复发风险并选择术后辅助治疗方案，如化疗、放疗和延长内分泌治疗等。目前，多基因检测方法均基于RNA进行检测，RNA样本的质量控制对于检测结果至关重要。21基因检测（OncotypeDX®）：21基因检测通过RT-PCR检测乳腺癌中16个乳腺癌相关基因和5个内参基因的表达水平，以量化评估HR+HER-2-淋巴结阴性的早期浸润性乳腺癌的复发转移风险及辅助化疗的潜在益处，是目前应用最广泛的复发风险评估方法。但OncotypeDX®在国内尚不可及，原研厂家并未公布完整的参数，因此国内多款21基因检测产品并不能等同于OncotypeDX®。21基因检测结果通过复发风险评分（RS）将患者分为低危、中危和高危3类。2.70基因检测（MammaPrint®）：MammaPrint®经FDA510（k）批准、CONFORMITEEUROPEENNE（CE）认证（证据等级1），用于早期浸润性乳腺癌体外诊断检测，可评估患者5年内的远处转移风险。通过NGS技术评估乳腺癌复发风险相关的70个基因的表达水平，预测HR+HER-2-早期乳腺癌患者远处转移风险。MammaPrint®适用于HR+、HER-2-且淋巴结阴性或仅有1～3枚淋巴结阳性的早期浸润性乳腺癌患者。MammaPrint®检测结果分为高风险和低风险，消除中风险带来的不确定性，从而为医师和患者减少困惑。3.50基因检测（Prosigna®）：通过NanoString检测与乳腺癌密切相关的50个基因的mRNA表达水平，并结合临床病理特征，可得出复发风险评分，评分范围为0～100分，分为低危、中危和高危，主要用于评估绝经后（＞50岁）HR+HER-2-早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗后10年的复发转移风险，低风险患者无论是否存在淋巴结转移（pN0～1），预后均良好，可以考虑豁免化疗。此外，Prosigna®检测同时提供了乳腺癌PAM50分子分型的信息，可用于指导患者的治疗策略。目前国内Prosigna®可及性较差，在临床实践应用较少。4.12基因检测（EndoPredict®）：通过RT-PCR分析12个基因的表达水平，再结合肿瘤大小、淋巴结状态等临床指标，计算风险评分，分为低危组和高危组，可识别HR+HER-2-早期乳腺癌患者中的无需辅助化疗的低复发风险患者。无论患者淋巴结状态和绝经状态如何，EndoPredict®低危患者从辅助化疗中获益有限，可以考虑豁免化疗。5.乳腺癌指数（breastcancerindex，BCI）：利用RT-PCR法检测7个基因的表达水平，随后结合HOXB13与IL17BR基因表达比（H∶I）和分子分级指数进行BCI评分，可以较好预测HR+HER-2-、淋巴结阴性或1～3枚淋巴结转移的乳腺癌患者单独使用辅助内分泌治疗的复发风险。BCI高危绝经患者无论其临床风险评估如何，均有较高的远处复发风险，而且延长内分泌治疗有更高的获益。因此，已接受5年内分泌治疗无法复发的BCI高危患者应考虑延长内分泌治疗。对绝经前HR+乳腺癌患者预后同样有预测价值。6.28基因检测（RecurIndex®）：通过RT-PCR检测与乳腺癌相关的28个基因表达水平，并结合年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、病理分级、有无脉管癌栓等临床因素进行综合分析，评估患者的复发风险。它是我国自主研发的，基于亚洲HR+HER-2-早期乳腺癌人群开发的多基因检测技术，能够评估患者局部复发及远处转移风险，为辅助化疗及放疗决策提供参考。无论淋巴结是否发生转移（pN0～1），RecurIndex®评分均具有独立的预后价值，或可豁免化疗。此外，对于N1期乳腺癌患者，RecurIndex®检测结果为低危者应考虑术后局部区域放疗，但值得注意的是在RecurIndex®预测复发风险的验证研究中，全部患者中接受放疗的占88.4%，未接受放疗的仅占11.6%（其中，270例高危患者接受放疗，14例高危患者未接受放疗）。所以，需要谨慎解读该研究结果。目前国内中国临床肿瘤学会指南明确对RecurIndex®检测进行了推荐，国外权威指南暂未推荐。（六）特殊类型乳腺癌诊断相关的分子标志物推荐意见12：推荐疑似特殊亚型的乳腺癌患者进行特定基因的突变、重排或扩增检测，以确定病理亚型（证据分级：中；推荐级别：弱推荐）。近年来随着分子检测的进展，更多罕见类型乳腺癌的病因学、发病机制及分子病理学特征得到揭示，为乳腺癌的精准诊断提供了进一步依据。第5版WHO乳腺肿瘤分类详细阐述了特殊类型乳腺癌的分子特征。MYB-NFIB融合基因是腺样囊性癌（adenoidcysticcarcinoma，AdCC）的分子标志之一，普遍存在于大多数AdCC患者中，而少数不具有此融合的AdCC则呈现为MYBL1重排或MYB扩增；分