胰腺导管内乳头状黏液瘤外科治疗的研究进展2026

胰腺导管内乳头状黏液瘤外科治疗的研究进展2026胰腺导管内乳头状黏液瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN）是常见的胰腺囊性肿瘤

［1］

，男女患病比例相当。IPMN向胰腺癌的转化是进行性的，从低级别异型增生（low-gradedysplasia，LGD）进展为高级别异型增生（high-gradedysplasia，HGD），并最终发展为浸润性癌（invasivecarcinoma，IC）

［2］

。按照位置分型，可将IPMN分为分支胰管型（branchductIPMN，BD-IPMN）、主胰管型（main-ductIPMN，MD-IPMN）、混合胰管型（mixed-typeIPMN，MT-IPMN），其中MD-IPMN及MT-IPMN恶变率较高，BD-IPMN恶变率相对较低

［3］

。根据组织学特征进行分类，IPMN分为4种类型：胃、肠道、胰胆或嗜酸细胞亚型

［4］

，嗜酸细胞亚型最近已从IPMN中分离出来，称为导管内嗜酸细胞状肿瘤。胃型IPMN患者多为低级别BD-IPMN，预后最好，其次是肠型IPMN，最后是胰胆型IPMN，肿瘤进展风险最高

［5］

。早发现、早诊断、早期明确IPMN类型，从而针对性地治疗，可以最大可能地避免IPMN进一步进展成为胰腺导管腺癌（pancreaticductaladenocarcinoma，PDAC）。

一、IPMN外科治疗方法

（一）外科手术治疗的指征目前，因恶变率较高，对MD-IPMN及MT-IPMN进行积极的手术治疗已达成共识，而BD-IPMN的手术指征仍存在一定争议。2015年的AGA指南相对保守，对胰管直径≥5cm且合并实性成分或细胞学证实为恶性的IPMN，建议手术治疗

［6］

。2018年欧洲指南将手术指征分为绝对手术指征和相对手术指征，绝对手术指征包括恶性/HGD、实性肿块、肿瘤相关黄疸、增强壁结节≥5mm、主胰管扩张≥10mm。相对手术指征包括囊肿生长速度≥5mm/年、囊肿直径≥40mm、CA19-9水平升高（>37U/ml）、增强壁结节<5mm、主胰管直径5.0~9.9mm、由IPMN引起的急性胰腺炎和新发糖尿病

［7］

。而2017年福冈指南在肿瘤大小界值划分（3cm或4cm）及伴随征象（胰腺萎缩、淋巴结肿大、新发糖尿病等）上与欧洲指南略有差异

［8］

。2023年《关于胰腺囊性病变诊断和治疗的香港共识建议》也同意欧洲指南的绝对手术指征

［9］

。除此之外，2024年京都循证指南认为囊肿直径增长率≥2.5mm/年可作为相对手术指征

［5］

。曾有研究比较了几个指南，发现与AGA相比，欧洲和福冈指南在检测IPMN晚期肿瘤方面明显优于AGA，但也导致了不必要的手术增加

［10］

。值得一提的是，IPMN患者接受的治疗在很大程度上取决于外科医师对病变中癌症风险的认识

［11］

。所有指南均推荐IPMN手术切除需在手术经验丰富的大型胰腺中心经过多学科协作团队（multi-disciplinaryteam，MDT）讨论后进行。综上所述，临床和影像学结论并不是决定手术与否的唯一因素。临床医师应综合国内外先进指南、患者的年龄和预期寿命、整体健康状况、合并症、肿瘤位置和患者意愿谨慎决定，在确保治疗效果的前提下，也要尽量避免过度手术治疗。手术方式的选择胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）：PD是壶腹周围区域和胰头病变的标准手术治疗手段

［12］

，建议对位于胰头、钩突和颈部的IPMN进行PD。最近一项Meta分析显示，虽然腹腔镜和机器人PD术后肿瘤学相关结局相比于传统开腹PD未见明显差异，但术后感染率、肺部并发症的发生率和住院时间方面都具有一定程度的改善

［13］

。一项多中心回顾性研究发现，在老年患者中，机器人PD虽然成本较高，但患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间方面均显著优于开腹PD

［14,15］

。但有研究发现，术后前6个月腹腔镜PD比开腹PD具有更好的生活质量，然而，这种优势在术后6个月后消失

［16］

。2.保留十二指肠胰头切除术（duodenum-preservingpancreaticheadresections，DPPHR）：DPPHR治疗良性胰腺头部肿瘤的优点是保留十二指肠和第一空肠袢，并减少胰腺和胆道组织的损伤。其中保留十二指肠全胰头切除术（preservationduodenaltotalpancreaticcephalicresection，DPPHRt）多用于BD-IPMN的，而对于MD-IPMN则进行PD

［17］

。需要注意的是，DPPHRt的技术要求很高，术后胰瘘（postoperativepancreaticfistula，POPF）的发生率较高，为避免胆道渗漏，建议在术中应用吲哚菁绿荧光成像来显示胆管，以便实时识别胆道解剖结构，以避免导管损伤

［18］

。一项荟萃分析显示，对于良性或低级别恶性胰头肿瘤，虽然DPPHR组和PD组的整体生活质量评分无显著差异，但是DPPHR显著降低了疲劳、恶心呕吐、食欲不振、失眠、腹泻和疼痛等长期症状的发生率，且DPPHR后患者的总生存期明显优于PD

［19］

。与PD相比，DPPHR治疗良性胰腺肿瘤的手术相关严重术后并发症显著减少，住院死亡率降低

［17］

；与腹腔镜PD组相比，腹腔镜DPPHR治疗胰头囊性肿瘤可以缩短患者术后排气时间，改善术后短期营养状况，而不降低围手术期患者的安全性

［20］

，有利于患者术后身体机能的快速恢复与调养。3.中央胰腺切除术（centralpancreatectomy，CP）：CP是一种保留实质的技术，其主要目的是保留更多正常的胰腺组织，以更好地保护胰腺的分泌功能，被认为是位于胰颈部和近端的良性或低级别恶性肿瘤（直径<5cm）的理想手术方式，一般用于非浸润性IPMN

［21］

。一项荟萃分析发现，与开腹CP相比，微创CP的输血次数明显减少，胰腺外分泌功能不全减少，再入院率降低

［22］

。机器人CP和开腹CP在术后糖尿病、POPF等并发症发生率方面没有差异，二者一样安全高效

［15，23］

。此外，机器人CP具有较低的围手术期死亡率，但总体POPF率较高

［24］

。机器人CP是开腹CP的安全替代方法。4.远端胰腺切除术（distalpancreatectomy，DP）：DP常用于胰腺体尾部的IPMN。相关研究显示，腹腔镜DP在住院死亡率、再手术率、术后住院时长以及术后出血、肠梗阻等并发症发生率层面，相较开腹DP呈现出更优的结果，尽管其POPF发生率偏高，但临床影响较小

［25,26］

。最近有研究显示，机器人DP与腹腔镜DP的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）相当，且机器人DP和开腹DP后的长期生活质量没有差异

［27,28］

。对于良性和低级别恶性肿瘤，机器人DP在手术时间、估计失血量、脾脏保留率和感染率方面优于开腹DP

［29］

。当前，越来越多的外科医师选择对胰腺远端的良性和低恶性肿瘤进行保脾远端胰腺切除术（spleen-preservingdistalpancreatectomy，SPDP）。一项多中心队列研究发现，SPDP与更短的手术时间、更少的失血量和更短的住院时间有关，但IPMN患者的SPDP和远端胰腺切除+脾切除术（distalpancreatectomywithsplenectomy，DPS）之间的总生存率没有显著差异

［30］

。由于保留了脾脏，腹腔镜SPDP在生活质量方面优于腹腔镜DPS

［31,32］

。5.胰腺挖除术（pancreaticenucleation，PE）：目前，PE正在迅速成为胰腺小肿瘤的首选手术治疗方法，常用于BD-IPMN，并能完全保留实质，而MD-IPMN行PE有很大的胰管受累和导管损伤风险，导致大量胰瘘，导致住院时间延长及并发症增多，但有研究发现微创PE后POPF发生率虽高，但在可控范围内，且无严重并发症，生活质量与普通人群相当

［33,34］

。Ei等

［35］

通过匹配配对分析表明，与开放性PE相比，微创PE可减少手术失血量和术后住院时间，而不会增加主要并发症。其他研究分析发现，微创PE在POPF的发生率、再手术、手术安全性和术后恢复时间等方面明显优于经典的开放方法

［33，36］

。综上，在技术和肿瘤学上可行的情况下，应考虑对胰腺头部BD-IPMN行DPPHR，MD-IPMN行PD治疗，CP常用于胰颈部和近端非浸润性IPMN，DP常用于胰腺体尾部的IPMN，建议尽可能保留脾脏，而PE适用于BD-IPMN，一般不用于胰腺头部IPMN，以免损伤主胰管。值得注意的是，腹腔镜及机器人手术具有技术难度大以及使用成本高的缺点，但综合术后短期和长期预后，腹腔镜及机器人手术对于患者的治疗更具优势，因此期待更为积极的腔镜及机器人外科专业技术的发展，以使其可以在胰腺外科中获得更广泛的应用，让更多的IPMN患者受益。术后管理术后早期并发症的处理胰腺术后外科常见并发症包括POPF、胆瘘、乳糜瘘、胰腺术后出血（post-pancreatectomyhemorrhage，PPH）、腹腔感染、胃排空延迟（delayedgastricemptying，DGE）、继发性糖尿病等

［37］

。良好的术后管理是降低胰腺术后并发症发生率和患者死亡率的关键。Smits等

［38］

研究发现，以POPF和PPH为重点的干预措施可能对院内死亡率和器官衰竭影响最大，而DGE的发生则会大大延长患者术后住院时间。POPF的治疗：针对吻合口漏与胰周积液，常先采取保守治疗，包括抗感染、应用奥曲肽、营养支持及冲洗引流等

［39］

。再次手术的方式保留胰腺功能手术（如胰腺外引流术、内引流术即胰肠或挽救性胰胃吻合、胰腺次全切除术、腹腔引流等）和残胰切除术

［37］

。当PD术后发生急性（坏死性）胰腺炎合并POPF时，可考虑进行全胰腺切除术

［40］

。众所周知，治疗POPF的基础是引流通畅，引流不畅时应通过超声或CT引导下穿刺引流

［37］

。如果术后较大引流量持续超过14d，可行内镜逆行胰管造影，留置胰管支架从而增加内引流，此方式尤其适用于胰胃吻合POPF

［37，39］

。PPH的治疗：轻度早期出血可考虑非手术治疗；中重度早期出血通常建议手术治疗。首先需稳定血流动力学，在此基础上，血管介入与内镜等诊疗手段为首选。若出血高度疑似由严重腹腔内感染或吻合口漏腐蚀血管所致，且积极的非手术或血管介入治疗无法控制时，则应果断实施手术探查

［37］

。Montorsi等

［41］

对五项随机对照试验予以综述，这些试验涉及胰腺与空肠小切口吻合、镰状韧带缠绕胃十二指肠动脉残端、胰空肠吻合（对比胰胃吻合）、围手术期帕瑞肽施用以及基于算法的术后患者管理。结果表明，上述五种策略均能显著降低PPH的发生率。术后DGE的治疗：常规治疗包括维持水电解质平衡、营养支持、应用促胃肠动力药物及疏解患者情绪、鼓励患者早期下床活动等。术后早期诊断、早期补充营养可能会改善预后

［37］

。一项研究建议继发性DGE，治疗重点应侧重于腹腔内病因，例如血肿、积液和脓肿等，而针对药物治疗无效的原发性DGE则可采用内镜治疗手段

［42］

。一项回顾性研究发现侧向吻合术、微创手术、减少输血操作、早期预防与治疗胰瘘以及降低感染相关并发症的发生，可能会降低临床相关DGE的发生率

［43］

。术后胰腺外分泌功能的评估和管理术后胰腺外分泌功能不全（postoperativeexocrinepancreaticinsufficiency，PEI）诊断的最佳方法尚未明确。其临床特征有脂肪泻（伴或不伴腹泻）、体重减轻、腹胀、过度胀气、脂溶性维生素缺乏和蛋白质-热量营养不良

［44］

。但仅凭症状并不能准确评估患者病情从而精确诊断，所以还需要有相关实验室指标。粪便弹性蛋白酶检测（FE-1）被认为是间接检测胰腺功能和临床诊断PEI的金标准

［45］

。呼气测试和直接胰腺功能测试在诊断方面也很有前景，但CT、MRI和EUS等检查方法不能识别PEI，胰酶替代疗法（pancreaticenzymereplacementtherapy，PERT）试验并不能明确PEI的诊断

［44］

。一旦患者考虑诊断PEI，应尽早行PERT治疗并监测症状有无改善。对于初始治疗无反应的患者，应考虑增加PERT剂量并加用质子泵抑制剂；持续不佳者，需要胰腺影像学检查和进一步的临床检查来评估。同时要监测接受PERT患者营养状况并适时营养支持

［9］

。术后复发和转移的监测众所周知，IPMN术后存在肿瘤复发与转移风险，定期随访能及时察觉复发肿瘤并调整治疗方案，利于提升患者生存率与生活质量。目前不同的共识指南在IPMN术后监测时间、随访方法等方面存在差异。AGA指南认为在无HGD或IC的IPMN切除后，不需进行常规监测，当术后病理提示不典型增生或恶性变时，应当每2年对残余胰腺进行MRI检查，不建议对LGD的患者进行术后监测

［46］

。福冈指南认为有胰腺癌家族史、手术切缘阳性、病理学分型为非肠型的IPMN，建议每年至少随访2次，而其他类型IPMN每6~12个月随访1次

［8］

。欧洲指南则认为对于侵袭性IPMN，术后应依照PDAC随访策略进行随访，HGD或MD-IPMN，每6个月随访1次，2年后每年1次。LGD或肿瘤仍有残余的IPMN，参照非手术IPMN进行随访

［7］

。京都指南建议对没有其他危险因素的患者每年进行影像学监测，对于有胰腺癌或HGD家族史的患者，每6个月进行1次影像学监测

［5］

。一般来说，IPMN的术后监测通常建议使用MRI联合MRCP，无法进行MRI或MRCP检查的患者可选择CT或EUS进行随访监测

［47］

。根据2018年一项研究显示，对于IPMN术后随访的患者中，造影增强EUS可以发现那些在增强CT或EUS引导下细针穿刺活检术中被漏诊的小病灶

［48］

。综上所述，术后随访需要考量患者的耐受情形，以无创检查为主，在确保随访效果的同时，防止引发不必要的创伤，并且还需依据手术术式、病理类型、切缘以及残留胰腺情况来实施定期的个体化随访。预后评估根据临床证据，伴有LGD的IPMN患者，其5年疾病特异性生存率为97%，而伴有HGD和IC的患者则分别为84%和39%

［49］

，可见IPMN的病理亚型是一个重要的影响预后的因素。一项多因素分析显示，IPMN相关癌切除后的生存率取决于肿瘤分期和组织学肿瘤亚型、分级和CA19-9水平

［50］

。除此之外，包括切缘阳性切除、PDAC家族史以及边缘肿瘤病灶的大小等因素也提示IPMN术后复发的风险

［51,52］

。Song等

［53］

研究发现年龄、原发部位和区域淋巴结也是浸润性IPMN的主要独立危险因素，且位于胰头的浸润性IPMN患者相对于胰腺体尾部的患者可能预后更好。值得一提的是，囊肿液DNA次代测序显示，超96%的IPMN有GNAS或KRAS突变。肠型IPMN中GNAS突变率100%，