2025年卫生高级职称考试内科(副高)习题（附答案）

2025年卫生高级职称考试《内科(副高)习题（附答案）一、病例分析题病例1：慢性阻塞性肺疾病急性加重病史摘要：男性，68岁，反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促5年，加重伴发热3天。吸烟史40年，20支/日。查体：T38.5℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音及散在哮鸣音。血常规：WBC12.6×10⁹/L，N82%；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.34，PaO₂68mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻28mmol/L；肺功能：FEV₁/FVC58%，FEV₁占预计值45%；胸部CT示双肺透亮度增高，双下肺斑片状模糊影。提问：1.该患者的完整诊断是什么？2.需与哪些疾病进行鉴别？3.急性加重期的核心治疗措施有哪些？答案与解析：1.完整诊断：慢性阻塞性肺疾病（GOLD3级，急性加重期）；双下肺肺炎；Ⅱ型呼吸衰竭。依据：长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰+活动后气促，肺功能FEV₁/FVC＜70%（58%）且FEV₁占预计值45%（GOLD3级：30%≤FEV₁＜50%）；急性加重伴发热、WBC及中性粒细胞升高、肺部湿啰音及CT斑片影提示合并肺炎；血气分析PaO₂＜60mmHg且PaCO₂＞50mmHg符合Ⅱ型呼吸衰竭。2.鉴别诊断：-支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，肺功能可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性），但部分晚期哮喘可合并COPD（哮喘-COPD重叠综合征）。-充血性心力衰竭：多有心脏病史，端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音随体位变化，BNP升高，胸部CT可见肺淤血。-肺血栓栓塞症：突发呼吸困难、胸痛、咯血，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可见充盈缺损。3.核心治疗措施：-氧疗：目标SpO₂88%-92%（避免高浓度吸氧加重CO₂潴留）。-抗感染：根据当地细菌谱经验性选择β-内酰胺类/呼吸喹诺酮类（如头孢他啶、莫西沙星），覆盖常见病原体（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌可能）。-支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入。-糖皮质激素：口服或静脉甲泼尼龙（40mg/d，疗程5-7天）。-呼吸支持：若经上述治疗仍有严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）或意识障碍，需无创机械通气（首选）或有创通气。病例2：急性ST段抬高型心肌梗死病史摘要：男性，55岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、大汗，含服硝酸甘油未缓解。既往高血压病史10年，未规律服药。查体：T36.8℃，P105次/分，BP90/60mmHg，双肺底可闻及少量湿啰音，心界不大，心音低钝，未闻及杂音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；BNP850pg/mL；心肌酶：CK-MB85U/L（正常＜25U/L）。提问：1.该患者的诊断及危险分层？2.需立即采取的关键治疗措施有哪些？3.若患者发病12小时后仍有胸痛，心电图ST段未回落，下一步处理原则？答案与解析：1.诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；心功能KillipⅡ级（双肺湿啰音＜1/2肺野）；高血压病3级（极高危）。危险分层：高危（年龄＞55岁、收缩压＜100mmHg、KillipⅡ级、广泛前壁梗死）。2.关键治疗措施：-立即开通罪犯血管：优先选择直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若就诊-球囊扩张时间＞120分钟且无禁忌，予静脉溶栓（阿替普酶50mg）。-抗血小板：负荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，之后阿司匹林100mg/d+替格瑞洛90mgbid长期维持。-抗凝：普通肝素（80U/kg静推，维持活化部分凝血活酶时间50-70秒）或低分子肝素（依诺肝素1mg/kg皮下注射）。-抗休克：患者BP90/60mmHg，需补充血容量（生理盐水），若仍低血压，予多巴胺（5-10μg/kg·min）升压。-其他：吗啡（2-4mg静推）镇痛，β受体阻滞剂（美托洛尔25mg口服，无禁忌证时）降低心肌耗氧。3.发病12小时后仍有胸痛、ST段未回落，提示梗死相关动脉未再通，需行补救性PCI，以减少心肌坏死面积，改善预后。病例3：肝硬化失代偿期合并自发性细菌性腹膜炎病史摘要：女性，52岁，乙肝病史20年，腹胀、尿少1周，发热、腹痛2天。查体：T38.9℃，慢性病容，皮肤巩膜黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹部膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（+）。实验室检查：ALT85U/L，AST102U/L，TBil68μmol/L，ALB28g/L，PT18秒（正常11-14秒）；腹水常规：外观浑浊，WBC1200×10⁶/L，中性粒细胞85%；腹水培养（待回报）。提问：1.该患者的诊断依据是什么？2.自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断标准是什么？3.腹水治疗的核心原则及注意事项？答案与解析：1.诊断依据：-肝硬化失代偿期：乙肝病史20年，肝掌、蜘蛛痣、低白蛋白（ALB28g/L）、PT延长（18秒）提示肝功能C级（Child-Pugh评分：胆红素68μmol/L（2分）、ALB28g/L（3分）、PT延长4秒（2分）、腹水（2分）、无肝性脑病（0分），总分9分，C级）。-SBP：发热、腹痛，腹水WBC＞500×10⁶/L且中性粒细胞＞250×10⁶/L（本例WBC1200×10⁶/L，中性85%）。2.SBP诊断标准：腹水中性粒细胞计数（PMN）≥250×10⁶/L，伴或不伴感染症状（发热、腹痛、腹膜刺激征），排除继发性腹膜炎（如胃肠穿孔）。3.腹水治疗核心原则及注意事项：-限钠：每日钠摄入500-800mg（相当于氯化钠1.2-2.0g）。-利尿剂：首选螺内酯（100mg/d）联合呋塞米（40mg/d），比例5:2，根据尿量调整（目标体重下降0.3-0.5kg/d，有下肢水肿者0.8-1.0kg/d）。-补充白蛋白：每次放腹水＞5L时，按每升腹水补充8-10g白蛋白；无大量放腹水时，若ALB＜30g/L，可间断输注白蛋白（10-20g/d）。-抗感染：经验性选择三代头孢（如头孢噻肟2gq8h），覆盖革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、克雷伯菌）及部分革兰阳性球菌，疗程5-7天（若腹水PMN下降50%以上可提前停药）。-注意事项：避免过度利尿（易诱发肝肾综合征、肝性脑病）；监测血电解质（尤其低钾）；若利尿剂抵抗（螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d仍无反应），需考虑TIPS或肝移植。病例4：2型糖尿病酮症酸中毒病史摘要：男性，42岁，多饮、多尿2周，恶心、呕吐3天，意识模糊1小时。既往体健，未监测血糖。查体：T36.5℃，R32次/分（深大呼吸），BP95/60mmHg，皮肤干燥，双肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，腹软，无压痛。实验室检查：随机血糖35.2mmol/L，血酮体5.8mmol/L（正常＜0.6mmol/L）；血气分析：pH7.18，PaCO₂22mmHg，HCO₃⁻8mmol/L；血钠132mmol/L，血钾4.2mmol/L（入院时）。提问：1.该患者的诊断及分期？2.补液治疗的具体方案（包括液体种类、速度）？3.胰岛素使用的原则及注意事项？答案与解析：1.诊断：2型糖尿病（可能性大，青年起病需排除1型）；糖尿病酮症酸中毒（DKA，重度，pH＜7.2）。分期：根据血气pH，轻度（pH7.25-7.30）、中度（pH7.0-7.24）、重度（pH＜7.0），本例pH7.18为中度。2.补液方案：-第1小时：生理盐水1000-2000ml（快速输注，纠正低血容量）。-第2-6小时：每小时输注250-500ml（总量约1000-2000ml），目标前4小时输入总失水量的1/3-1/2。-血糖降至13.9mmol/L后，换用5%葡萄糖或葡萄糖盐水（每2-4g葡萄糖加1U胰岛素），维持血糖11.1mmol/L左右，避免低血糖。-注意：若患者合并心衰，需监测中心静脉压调整补液速度；血钠＜130mmol/L时，可适当补充高渗盐水（3%氯化钠），但需缓慢纠正（每小时血钠升高＜2mmol/L）。3.胰岛素使用原则及注意事项：-小剂量持续静脉输注：首剂负荷量0.1U/kg（约6U）静推，之后0.1U/kg·h（约6U/h）维持，目标每小时血糖下降3.9-6.1mmol/L。-注意事项：-血钾：治疗前血钾正常或偏低者，需在开始补液、胰岛素治疗同时补钾（每升液体加氯化钾1.5-3.0g），维持血钾4.0-5.0mmol/L；若治疗前血钾＞5.5mmol/L，暂缓补钾，每2小时监测血钾。-酸中毒：pH＞7.1时不常规补碱；pH＜7.1且HCO₃⁻＜5mmol/L，予5%碳酸氢钠84ml（稀释至等渗）静滴，避免过度补碱（诱发低钾、脑水肿）。-监测：每1-2小时测血糖、血钾，每2-4小时测血气、血酮，直至血糖＜13.9mmol/L、血酮＜0.6mmol/L、pH＞7.3。病例5：慢性肾脏病5期（维持性血液透析）病史摘要：男性，65岁，发现血肌酐升高10年，规律血液透析2年，乏力、纳差1周，呼吸困难2小时。查体：BP185/110mmHg，端坐呼吸，双肺满布湿啰音，心界向左扩大，心率120次/分，律齐，可闻及第三心音。实验室检查：血肌酐890μmol/L（透前），血钾6.5mmol/L，HCO₃⁻16mmol/L；心电图：窦性心动过速，T波高尖（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。提问：1.该患者目前的主要并发症及诊断依据？2.紧急处理措施有哪些？3.维持性血液透析患者的容量管理目标是什么？答案与解析：1.主要并发症及依据：-急性左心衰竭：端坐呼吸、双肺满布湿啰音、第三心音（奔马律），结合高血压（185/110mmHg）、透析间期容量负荷过重。-高钾血症：血钾6.5mmol/L，心电图T波高尖（典型表现）。-代谢性酸中毒：HCO₃⁻16mmol/L（正常22-27mmol/L）。2.紧急处理措施：-急性左心衰竭：-坐位，双腿下垂，减少回心血量。-高流量吸氧（6-8L/min），必要时无创正压通气（CPAP或BiPAP）。-静脉呋塞米（40-80mg），若透析间期体重增长过多（＞干体重5%），需紧急血液透析超滤（目标超滤量=体重增长-0.5kg（不显性失水））。-硝酸甘油（5-10μg/min起始，根据血压调整）扩张静脉，降低前负荷。-高钾血症：-10%葡萄糖酸钙10-20ml静推（1-3分钟内），拮抗钾对心肌的毒性（作用持续30-60分钟）。-50%葡萄糖50ml+胰岛素10U静推（10-20分钟），促进钾向细胞内转移（15-30分钟起效，持续2-4小时）。-5%碳酸氢钠100-200ml静滴（适用于酸中毒患者，15-30分钟起效）。-上述处理后尽快行血液透析（最有效方法）。3.容量管理目标：-干体重（理想体重）：透析后无水肿、无低血压，血压正常或接近基础水平，胸部X线无肺淤血。-透析间期体重增长＜干体重的3%-5%（一般＜2-3kg），避免单次超滤量过大（＞干体重4%易诱发低血压）。-每日钠摄入＜2g（相当于氯化钠5g），控制饮水（前1日尿量+500ml）。病例6：系统性红斑狼疮（活动期）合并狼疮性肾炎病史摘要：女性，30岁，反复面部红斑、关节痛2年，加重伴泡沫尿1月。查体：蝶形红斑（+），口腔黏膜溃疡（+），双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：尿蛋白（+++），尿红细胞25/HP，24小时尿蛋白定量3.8g；血白蛋白26g/L，血肌酐115μmol/L（正常＜97μmol/L）；抗核抗体（ANA）1:1000（均质型），抗ds-DNA抗体（+），补体C30.4g/L（正常0.8-1.5g/L）；肾穿刺病理：Ⅳ型狼疮性肾炎（弥漫增生型）。提问：1.该患者的SLE活动度评估指标有哪些？2.狼疮性肾炎的治疗方案（分阶段）？3.需警惕的严重并发症有哪些？答案与解析：1.活动度评估指标（SLEDAI评分）：-临床指标：新发或加重的皮疹（2分）、口腔溃疡（2分）、关节炎（2分）、蛋白尿＞0.5g/24h（4分）。-实验室指标：抗ds-DNA抗体（+）（3分）、补体C3降低（2分）、血肌酐升高（2分）。本例SLEDAI评分≥15分（重度活动）。2.狼疮性肾炎（Ⅳ型）治疗方案：-诱导缓解（3-6个月）：-糖皮质激素：甲泼尼龙0.5-1.0g/d静滴×3天，之后泼尼松1mg/kg·d（约60mg/d）口服，4-6周后缓慢减量（每2周减5mg，至10-15mg/d维持）。-免疫抑制剂：首选吗替麦考酚酯（MMF）1.5-2.0g/d（分2次）或环磷酰胺（CTX）0.75g/m²（每3-4周1次，共6次）。MMF对生育影响小，适用于有生育需求者；CTX疗效确切，但可能引起卵巢早衰。-维持治疗（2-3年或更久）：-泼尼松5-10mg/d维持。-免疫抑制剂：MMF（0.5-1.0g/d）或硫唑嘌呤（1-2mg/kg·d），目标尿蛋白＜0.5g/24h，血肌酐稳定。3.需警惕的严重并发症：-急性肾损伤：狼疮活动或药物（如NSAIDs）诱发，表现为血肌酐急剧升高。-血栓栓塞：抗磷脂抗体（+）时风险增加，需监测APL（抗心磷脂抗体、β2-GP1抗体），必要时抗凝。-神经精神狼疮：头痛、癫痫、意识障碍，需完善头颅MRI、脑脊液检查，予甲泼尼龙冲击+静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。病例7：重型再生障碍性贫血病史摘要：男性，28岁，乏力、皮肤瘀斑1月，发热3天（T39.2℃）。既往体健，无特殊用药史。查体：贫血貌，全身散在瘀点、瘀斑，口腔血疱（+），双肺可闻及湿啰音。实验室检查：Hb55g/L，WBC1.2×10⁹/L，中性粒细胞0.3×10⁹/L，PLT12×10⁹/L；网织红细胞绝对值10×10⁹/L；骨髓穿刺：增生重度减低，粒、红、巨核系均减少，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞）比例增高；造血干细胞染色体核型正常。提问：1.该患者的诊断及分型依据？2.初始治疗的关键措施有哪些？3.若治疗3个月后疗效不佳，需考虑哪些方案？答案与解析：1.诊断：重型再生障碍性贫血（SAA）。分型依据（Camitta标准）：骨髓增生重度减低，且满足以下3项中≥2项：中性粒细胞＜0.5×10⁹/L（本例0.3×10⁹/L）、血小板＜20×10⁹/L（本例12×10⁹/L）、网织红细胞绝对值＜20×10⁹/L（本例10×10⁹/L）。2.初始治疗关键措施：-支持治疗：-抗感染：广谱抗生素（如头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素）覆盖革兰阴性菌及阳性菌，若3-5天无效，加用抗真菌药物（伏立康唑）。-成分输血：Hb＜60g/L或有缺氧症状时输注红细胞；PLT＜10×10⁹/L或有出血时输注血小板（目标PLT＞20×10⁹/L）。-免疫抑制治疗（IST）：-抗胸腺细胞球蛋白（ATG）+环孢素（CsA）：ATG（兔源）3-5mg/kg·d×5天，CsA3-5mg/kg·d（谷浓度150-250ng/ml），疗程至少6个月。-糖皮质激素：预防ATG过敏反应（如甲泼尼龙1mg/kg·d，ATG使用期间同步应用）。3.疗效不佳（3个月未达血液学缓解）的处理：-二线IST：更换ATG（如马源）或加用艾曲泊帕（TPO受体激动剂，50-100mg/d，提升血小板）。-异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）：若有HLA相合供者（首选同胞全相合），年龄＜40岁者推荐移植；年龄＞40岁或无供者，继续IST联合艾曲泊帕。二、多选题（每题5个选项，至少2个正确）1.慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗药物包括：A.沙美特罗/氟替卡松B.噻托溴铵C.孟鲁司特D.氨茶碱E.氨溴索答案：ABDE（C为白三烯受体拮抗剂，主要用于哮喘）2.急性心肌梗死的并发症包括：A.乳头肌功能失调或断裂B.室壁瘤C.心脏破裂D.肺栓塞E.梗死后综合征答案：ABCE（D为下肢深静脉血栓脱落所致，非直接并发症）3.肝硬化腹水的形成机制包括：A.门静脉高压B.低白蛋白血症C.抗利尿激素分泌增多D.有效循环血容量不足E.淋巴液生成减少答案：ABCD（E应为淋巴液生成增多，超过胸导管引流能力）4.糖尿病酮症酸中毒的诱因包括：A.胰岛素治疗中断