开展公立医疗机构违规乱收费问题专项整治行动工作报告

开展公立医疗机构违规乱收费问题专项整治行动工作报告为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的决策部署，切实解决群众“看病难、看病贵”问题，按照国家和省、市关于医疗卫生行业行风建设及价格监管工作的统一安排，我单位自2023年3月起，聚焦公立医疗机构违规乱收费问题，组织开展了为期八个月的专项整治行动。现将行动开展情况、主要做法、取得成效、存在问题及下一步工作建议报告如下：一、行动背景与总体思路近年来，随着医保基金监管力度持续加大，公立医疗机构价格行为总体趋于规范，但部分机构仍存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、套用编码、虚增服务量、强制或诱导使用高价耗材和药品等违规行为，直接侵蚀医保基金安全，加重患者经济负担，损害群众切身利益。为回应社会关切，我单位坚持“问题导向、系统治理、标本兼治、长效常治”原则，以“零容忍”态度向违规乱收费“开刀”，通过“拉网式”自查、“穿透式”检查、“点穴式”督导、“靶向式”整改，推动形成“不敢乱、不能乱、不想乱”的价格管理新格局。二、组织体系与责任链条（一）高位推动，专班实体化运行。市卫生健康委牵头成立专项整治领导小组，由主要负责同志任组长，医保、市场监管、财政、审计、公安等九部门分管负责同志为成员，下设综合协调、线索核查、价格认定、基金追回、执纪问责、宣传教育六个工作组，抽调业务骨干42人集中办公，实行“日汇总、周调度、月通报”制度。（二）压实责任，签订“军令状”。组织全市187家公立医疗机构主要负责人签订《规范收费行为承诺书》，明确“谁主管谁负责、谁违规谁退钱、谁违法谁担责”；同步建立“三级责任人”台账，即单位法人、分管负责人、科室负责人逐级背书，确保压力传导到底到边。（三）数字赋能，搭建“智慧监管”平台。依托市医保信息平台，开发“阳光物价”监测模块，对医疗机构HIS系统、LIS系统、PACS系统、耗材管理系统、财务收费系统五类数据源进行实时抓取，运用大数据比对规则库（含635条审核公式），实现异常收费行为“秒级”预警、“T+1”推送、“周”核查、“月”曝光。三、整治范围与重点内容本次整治覆盖2021年1月1日至2023年2月28日期间全市所有公立医疗机构（含基层卫生院、社区卫生服务中心）发生的医疗服务价格和收费行为，重点聚焦以下十类问题：1.重复收取一次性耗材费用、注射器、输液器、留置针等低值耗材未严格按照实际使用数量计费；2.超标准收取床位费、护理费、诊查费、手术费，如将普通三人间按双人间价格、将一级护理按特级护理计费；3.分解收费项目，如开展“阑尾切除术”时，另行收取“剖腹探查费”“肠粘连松解费”；4.套用项目编码，将“普通电刀”套用“高频电刀”编码，将“手动缝合”套用“吻合器缝合”编码；5.虚增服务量，如未实际测量血糖却收取“血糖监测”费用、未做胎心监护却收取“胎心监测”费用；6.强制或诱导使用高价药品、耗材，如指定患者到院外指定药房购买高价靶向药、指定使用某品牌冠脉支架；7.超范围使用医保限制性支付药品、耗材，如将非医保支付项目串换为医保项目；8.违规收取“院外会诊费”“远程会诊费”，实际未发生会诊行为；9.重复检查、过度检查，如住院期间无指征重复做CT、核磁；10.其他群众投诉集中、社会反映强烈的乱收费行为。四、实施步骤与时间安排（一）动员部署阶段（3月1日—3月15日）。召开全市动员大会，解读政策口径，发布整治公告，公布举报电话、邮箱、微信小程序“随手拍”二维码，累计发放宣传折页18万份，张贴海报2.4万张，覆盖所有住院病区、门诊大厅、电梯间。（二）自查自纠阶段（3月16日—4月30日）。组织医疗机构对照十类重点问题，对2021年以来全部收费数据进行“拉网式”回溯，自查报告须经法人签字、党委盖章后上报；同步开展“沉浸式”培训，邀请国家级价格专家、医保飞行检查骨干、审计师、律师组成“四人小班”，分专业、分科室、分岗位对医务人员进行案例教学，累计举办培训362场、培训3.8万人次。（三）集中检查阶段（5月1日—7月31日）。采取“双随机+飞行检查+交叉互查”模式，组建24个检查组、抽调检查人员288人，对187家机构实现全覆盖；检查前48小时密封抽取被检单位，检查当日封存财务账册、HIS数据库、耗材进销存台账；现场使用“移动执法箱”对疑点数据进行即时恢复、固定证据；累计调取病历13.7万份、发票94.3万张、耗材条码信息215万条，形成检查笔录724份、问题清单1.9万条。（四）整改追责阶段（8月1日—9月30日）。建立“红、黄、蓝”三色督办机制，对违规金额50万元以上、10—50万元、10万元以下分别由市领导小组、市卫生健康委、属地卫健局挂牌督办；对拒不整改或整改不到位的，依法依规追回医保基金、处以行政罚款、暂停医保服务协议、取消评先评优资格、扣拨财政补助资金；对涉嫌欺诈骗保的，移送公安机关立案侦查；对负有领导责任和直接责任的公职人员，移交纪检监察机关处理。期间，累计追回违规资金2.37亿元，行政处罚1.26亿元，暂停医保协议17家，解除协议3家，向公安机关移送线索42条，纪检监察机关立案审查调查38人，党纪政务处分21人，公开曝光典型案例12批67例。（五）巩固提升阶段（10月1日—10月31日）。出台《公立医疗机构医疗服务价格行为负面清单（2023版）》，列明禁止性行为98条；制定《医疗费用争议调解操作规程》，建立“医院—医保—卫健—司法”四方联调机制；上线“医疗费用一键申诉”小程序，患者可在出院结算24小时内在线提交争议，系统24小时内完成初审、72小时内给出处理意见，实现“小事不出院、大事不出市”。五、创新做法与亮点经验（一）建立“价格合规官”制度。在全省率先推行医疗机构“价格合规官”制度，由总会计师或分管财务副院长担任，赋予其“一票否决”权，对拟新开展项目、拟调整价格、拟采购高值耗材、拟签订医保协议等四类事项进行合规性审查，未经合规官签字不得提交院长办公会审议。目前，市级公立医院已实现100%配备，县级公立医院覆盖率达92%。（二）推行“病历+物价”双编码管理。将国家临床版ICD-10、ICD-9-CM3编码与医保版物价编码进行映射，形成“双编码”库，医生在病历系统下达医嘱时，系统自动弹出对应物价项目名称、内涵、除外内容、计价单位、价格标准，实现“医嘱—物价—收费”三统一，从源头杜绝“张冠李戴”。试点医院运行三个月，项目编码错误率由整治前的3.7%降至0.08%。（三）打造“医保基金监管信用评价”体系。将医疗机构、科室、医务人员、药品耗材生产企业、配送企业全部纳入信用主体，设置价格合规、基金使用、投诉举报、行政处罚、行业自律、社会监督六大维度100项指标，按季度生成信用分值，与医保支付、结余留用、设备配置、财政补助、职称评聘、评优评先挂钩。对信用等级A级的机构，提高结余留用比例5个百分点；对D级机构，全部列为下一年度飞行检查必检对象，并扣减10%医保预付金。（四）开展“沉浸式”社会监管。邀请人大代表、政协委员、媒体记者、参保群众、高校学生共200人组成“社会监督团”，统一购买“意外伤害”保险，发放“社会监督证”，可凭证件在不事先告知的情况下，直入医院门诊、病房、药房、财务科进行“体验式”暗访，发现问题直报市专项整治办。行动期间，社会监督团提交问题线索327条，查实率78.4%，根据有效线索给予奖励48万元。六、整治成效与数据说话（一）违规资金大幅下降。截至2023年10月底，全市公立医疗机构每百元医疗收入中，违规金额由整治前的4.8元降至0.7元，下降85.4%；住院次均费用同比下降9.3%，其中药品费用下降12.1%、耗材费用下降18.6%、检查费用下降6.8%；门诊次均费用同比下降7.5%，群众就医负担明显减轻。（二）投诉举报量锐减。市12345政务服务热线、市医保局举报中心、市卫生健康委信访室受理的医疗服务价格类投诉举报，由整治前月均412件降至目前97件，降幅76.5%；其中涉及乱收费问题的投诉占比由68%降至12%，群众满意度由72%提升至94%。（三）行业风气明显好转。医疗机构主动降价项目累计863项，平均降幅23%，其中影像类检查费平均下降300元、检验类项目平均下降45元、高值耗材按进货价零差率销售品种由整治前318个扩大到目前1247个；医务人员拒收红包、回扣的主动登记数量由去年同期214人次增加到今年1987人次，退还患者“红包”金额达367万元。（四）医保基金运行更加稳健。2023年1—10月，全市职工医保基金支出同比增长仅4.2%，较去年同期回落6.8个百分点；居民医保基金支出同比增长3.7%，回落5.5个百分点；基金当期结余由去年同期“赤字”12.3亿元转为“盈余”8.9亿元，基金安全可持续能力显著增强。七、典型案例剖析（一）某三甲医院违规收取“一次性使用精密输液器”费用案。该院将购进价仅8.5元的普通输液器，按照“一次性使用精密输液器”项目编码收费，单价28元，2021—2022年累计使用98.6万套，违规金额2060.6万元。检查组通过比对耗材条码、发票、病历、收费记录，发现实际使用的输液器注册证号与“精密输液器”注册证号不符，最终认定构成重复收费、超标准收费。医保部门追回基金1380万元，处以2倍罚款2760万元，对负有直接责任的器械科副科长、护理部副主任、财务科物价员等5人予以行政记过、暂停执业6个月，并全市通报。（二）某县级人民医院虚增“氧气吸入”服务量案。该院内一科、ICU将中心供氧系统日常维护成本虚列为“氧气吸入”计费项目，每日为住院患者默认开具“氧气吸入2小时”，实际并未发生吸氧行为，2021年以来涉及病历5.3万份，违规金额863万元。检查组通过调取病房监控、氧流量表照片、护理记录单，发现患者实际吸氧率不足20%。医保部门追回基金605万元，处以1倍罚款605万元，对科室主任、护士长、计费员等7人予以党内警告、扣发绩效奖金，并取消该科室年度评优资格。（三）某社区卫生服务中心串换“理疗”项目案。该中心将非医保支付的“深层肌肉刺激”串换为医保支付的“中频脉冲电治疗”，每频次收费45元，2022年累计发生1.9万人次，违规金额85.5万元。检查组通过现场体验、比对设备注册证、治疗记录、收费流水，发现该中心实际使用的是一款震动按摩枪，不具备中频脉冲功能。医保部门追回基金59.9万元，处以2倍罚款119.8万元，解除该机构医保服务协议3个月，对中心负责人予以免职处理。八、存在的主要问题（一）部分医疗机构价格合规内生动力仍显不足。个别医院“重业务、轻合规”，将价格管理简单归为财务部门职责，未建立跨部门协同机制；临床科室对物价政策掌握不全面，认为“只要病人不投诉即可”，导致违规收费行为隐蔽化、碎片化。（二）基层价格管理能力薄弱。乡镇卫生院、社区卫生服务中心普遍缺乏专职物价员，多为财务人员兼职，业务培训覆盖不到位，对项目内涵、除外内容、计价单位理解不准确，容易出现“无心之失”。（三）信息化水平参差不齐。部分县级医院HIS系统老旧，无法对接省级医保信息平台，数据抓取不完整；个别系统开发商为维护自身利益，设置技术壁垒，导致“阳光物价”监测模块预警规则无法全部落地，影响监管效率。（四）社会监督深度有待拓展。目前社会监督团成员多为“体验型”暗访，缺乏专业医学、物价、法律背景，对深层次违规问题难以发现；监督成果转化为政策修订、制度完善的渠道仍不畅通，存在“建议多、采纳少”现象。（五）法律法规滞后于实践需求。现行《价格违法行为行政处罚规定》对医疗机构违规收费处罚上限仅为违法所得5倍，且对串换项目、虚增服务量等行为缺乏明确界定，导致违法成本偏低，震慑效果有限。九、下一步工作建议（一）完善价格治理顶层设计。建议国家层面加快修订《医疗服务价格管理办法》，细化重复收费、分解收费、串换项目等违法情形认定标准；提高罚款倍数上限至违法所得10倍，对屡查屡犯的机构直接吊销执业许可证；将价格违法行为纳入《刑法》“欺诈骗保”条款，提升震慑力。（二）强化价格管理专业队伍建设。推动三级医院设置“价格管理科”，配备医学、物价、信息化复合型人才，编制不少于医院专业技术岗位总量2%；县级医院、基层医疗机构至少配备2名专职物价员，纳入市级统一培训、考核、认证，实行持证上岗；建立物价人才库，与医保、市场监管、审计部门共享，实现跨区域、跨层级抽调使用。（三）升级信息化监管系统。统一医疗服务价格项目编码国家标准，强制要求HIS系统开发商开放数据接口；建立“全国价格监管云平台”，对医疗机构收费数据实行“T+0”上传，运用人工智能、机器学习技术，持续优化异常行为识别模型；对拒不开放接口的系统开发商，纳入行业黑名单，限制其2年内参与政府采购。（四）构建社会共治长效机制。扩大社会监督团规模至1000人，设立“医疗价格监督员”公益岗位，给予每人每月1000元交通通讯补贴；建立“监督建议直通车”，对采纳的建议按贡献度给予500—5000元奖励；推动行业协会、学会制定价格自律公约，对违规会员实行“行业禁入”。（五）深化医保支付与价格联动改革。扩大按病种付费（DRG/DIP）覆盖面，2025年底前实现公立医疗机构全覆盖；对病种组内高值耗材、药品实行“打包”支付，结余留用、超支不补，倒逼医院主动压减不合理费用；建立医疗服务价格动态调整触发机制，将医药费用增长率、医保基金可承受能力、居民人均可支配收入、CPI四项指标纳入模型，每年自动测算调价幅度，确保价格水平与基金承受力、群众负担相匹配。（六）打造“价格合