患者动静脉内瘘护理查房

患者动静脉内瘘护理查房演讲人：日期:CONTENTS目录01.内瘘基础知识02.护理评估要点04.并发症管理05.患者教育指导03.日常维护操作06.质量管理提升内瘘基础知识01内瘘定义及功能血流动力学改变通过动脉高压血流冲击静脉管壁，促使静脉血管扩张、管壁增厚，最终形成能满足反复穿刺要求的"生命线"。透析效率保障成熟的内瘘可提供200-500ml/min的血流量，确保透析时充分清除体内代谢废物和多余水分。外科手术建立的血管通路动静脉内瘘是通过外科手术将动脉与静脉直接吻合形成的永久性血管通路，主要用于长期血液透析治疗。030201适用于需要长期维持性血液透析的慢性肾功能衰竭患者，建议在预估透析前3-6个月提前造瘘。适应症与禁忌症终末期肾病患者优先选择非优势侧上肢的桡动脉-头静脉吻合，需通过血管超声评估血管直径（≥2mm）、弹性及血流情况。血管条件评估包括严重外周血管病变、预期吻合部位感染、同侧中心静脉严重狭窄或闭塞等可能影响内瘘功能的疾病状态。绝对禁忌证血流杂音与震颤监测伤口护理与感染预防术后需每日用听诊器检查内瘘血管杂音（连续性吹风样），手指触诊震颤感，异常消失可能提示血栓形成。保持敷料干燥清洁，观察吻合口有无渗血、红肿或脓性分泌物，术后7-10天拆线期间避免沾水。术后观察要点肢体肿胀管理早期可能出现术侧手部轻度水肿，应抬高肢体促进静脉回流，持续严重肿胀需排除中心静脉狭窄。功能锻炼指导术后24小时开始手指屈伸运动，2周后使用压力球进行渐进式握力训练（每日3组，每组15-20次）促进内瘘成熟。护理评估要点02视触动听评估法视觉观察检查内瘘部位皮肤颜色、有无红肿、淤血、渗液或感染迹象，观察血管走行是否清晰可见，排除局部缺血或血栓形成风险。触诊评估通过手指轻触内瘘血管，感受震颤强度和范围，判断血流是否充足；同时检查血管弹性及硬度，识别可能的狭窄或硬化病变。听诊检测使用听诊器在吻合口及血管走行区听取杂音特征，正常内瘘应呈现连续性低音调杂音，异常杂音可能提示血流动力学改变或狭窄。动态评估结合患者肢体活动状态评估内瘘功能，观察握拳或压迫远端时血流变化，判断侧支循环建立情况。通畅性检测指标对于疑难病例实施数字减影血管造影，可直观显示血管全程解剖结构，精确定位狭窄部位及程度。血管造影评估采用尿素氮稀释法测定再循环比例，数值异常增高提示存在血流分流现象，需排查穿刺针位置或血管结构异常。再循环率计算定期检测穿刺针回血静脉压，压力异常升高超过阈值时需警惕流出道梗阻或中心静脉狭窄可能。静脉压监测通过超声多普勒定量测定内瘘血流量，正常值应维持在特定范围，数值下降可能预示早期血栓形成或流入道狭窄。搏动指数测量疼痛性质描述详细记录患者主诉的疼痛部位、性质（钝痛、刺痛、搏动性疼痛）及持续时间，疼痛突然加重可能提示急性血栓形成或感染进展。功能受限情况询问日常活动是否受影响，如能否正常进行透析穿刺、是否存在肢体无力或麻木等神经压迫症状。异常体征反馈记录患者自觉的内瘘震颤变化、局部温度异常或新发肿胀情况，这些主观感受往往是并发症的早期预警信号。心理状态评估了解患者对内瘘维护的认知程度及焦虑水平，特别关注因反复穿刺或功能异常导致的治疗抵触情绪。患者主诉记录日常维护操作03穿刺点选择动脉端穿刺针以30-45度角进针，静脉端以20-30度角进针，确保针尖斜面朝上，减少血管内膜损伤风险。穿刺角度控制穿刺后固定使用无菌敷料妥善固定穿刺针，避免移位或滑脱，胶布粘贴方向应与血管走向平行以减少牵拉。优先选择成熟的内瘘段进行穿刺，避开瘢痕、感染区域及弯曲部位，采用绳梯式或纽扣式穿刺法以延长内瘘使用寿命。规范穿刺流程压迫止血技术压迫力度调节止血评估标准拔针后采用三指按压法，压力以能触及远端搏动且无渗血为宜，压迫时间通常需15-20分钟，凝血功能异常者适当延长。压迫位置精准按压点应覆盖血管穿刺孔而非皮肤穿刺点，对于动脉化静脉需同时压迫近心端和远心端防止血液逆流。解除压迫后观察30秒无渗血，穿刺处无进行性肿胀或搏动性包块，远端循环良好（皮温正常、甲床充盈迅速）。皮肤消毒范围以穿刺点为中心环形消毒直径≥10cm，先用75%酒精脱脂，再用碘伏消毒，待自然干燥后穿刺。无菌操作要点耗材无菌管理穿刺包应在有效期内使用，打开后4小时内未用完需重新灭菌，禁止跨越无菌区操作或触碰已消毒部位。感染监测指标每次操作前后评估穿刺部位有无红肿、渗液、皮温升高，定期检测CRP和血常规指标，发现异常立即采样培养。并发症管理04早期症状监测采用超声多普勒测量内瘘血流量（＜500ml/min提示高危）及血管直径狭窄率（＞50%需干预），必要时进行瘘管造影确认病变范围。影像学评估标准物理检查技巧通过举臂试验观察静脉塌陷情况，配合触诊评估血管弹性，硬化段常提示内膜增生性病变。密切观察内瘘震颤强度变化及血管杂音特征性改变，若震颤减弱或杂音音调升高需警惕狭窄可能。狭窄/闭塞识别感染处理预案分级处理流程预防性措施病原学控制要点局部红肿（Ⅰ级）采用碘伏湿敷+抗生素软膏；化脓性感染（Ⅱ级）需拆线引流+伤口培养；败血症征象（Ⅲ级）立即静脉广谱抗生素治疗。规范采集分泌物培养，覆盖金黄色葡萄球菌及MRSA等常见病原体，根据药敏结果阶梯式调整抗生素方案。严格执行穿刺点消毒（含氯己定-酒精双重消毒），教育患者保持瘘侧肢体清洁干燥，避免抓挠穿刺部位。血栓防治措施抗凝方案优化高危患者采用低分子肝素（如依诺肝素40mgqd）过渡至华法林（INR2-3），新型口服抗凝药需评估肾功能后个体化给药。机械性溶栓技术透析中避免超滤过量（单次＜体重的5%），纠正低血压状态（MAP≥65mmHg），内瘘使用后正确压迫（指压法10分钟）。超声引导下导管定向溶栓（rt-PA2-4mg/h持续灌注）联合球囊扩张，术后24小时监测D-二聚体水平变化。血流动力学维护患者教育指导05每日至少三次通过手指轻触内瘘部位感受震颤强度，并使用听诊器监听血管杂音频率，记录异常波动或减弱现象。触诊震颤与听诊杂音对比内瘘侧与对侧肢体皮肤温度差异，检查穿刺点周围是否出现苍白、发绀或淤血等血液循环异常体征。皮肤温度与颜色观察指导患者在非透析日进行规律性握力训练，同步观察内瘘血管充盈度及弹性变化，避免过度压迫导致血栓形成。握力球锻炼监测自我监测方法异常症状识别出血与血肿预警若穿刺点持续渗血超过30分钟或出现皮下隆起伴疼痛，提示可能存在压迫不当或抗凝过度风险，需立即加压包扎并联系医护人员。01感染征象判断局部红肿热痛伴随脓性分泌物、体温升高或寒战，需警惕细菌性静脉炎或全身性感染，要求患者暂停使用内瘘并紧急就医。02血栓形成征兆震颤消失、杂音减弱伴肢体远端水肿或麻木，提示血管通路闭塞可能，需通过超声检查确认后实施溶栓或手术干预。03居家护理要点清洁与消毒规范每日用温和皂液清洗内瘘侧手臂，透析前使用含碘消毒液环形消毒穿刺点，保持敷料干燥无菌，避免沐浴时长时间浸泡伤口。拔针后采用三指叠加法压迫穿刺点15-20分钟，压力以不出血且能触及震颤为准，24小时内禁止提重物或测量血压。避免佩戴紧袖衣物或手表，睡眠时垫高内瘘侧肢体促进回流，定期涂抹维生素E乳膏预防皮肤皲裂及瘢痕增生。压迫止血技巧血管保护措施质量管理提升06制定标准化查房清单明确查房步骤和重点观察项目，包括内瘘震颤、杂音、皮肤完整性及患者主诉等关键指标，确保无遗漏。分时段查房机制根据患者治疗阶段（如术后初期、稳定期）设置差异化的查房频率和内容，提高查房针对性。多学科协作流程规范护士、肾内科医生、血管外科医生的联合查房流程，确保问题即时反馈与协同处理。查房流程标准化护理记录规范电子化记录模板设计结构化电子表单，强制录入内瘘血流参数、穿刺点状况、并发症征兆等核心数据，减少主观描述误差。要求护士在每次操作后实时更新护理记录，包括止血时间、压迫力度及患者疼痛评分等量化指标。明确记录内瘘狭窄、感染或血栓形成等严重问题的上报路径和时限，配套图