儿童脓毒性休克个体化循证复苏策略

202XLOGO儿童脓毒性休克个体化循证复苏策略演讲人2025-12-1601儿童脓毒性休克个体化循证复苏策略02引言：儿童脓毒性休克的严峻挑战与个体化复苏的必然选择引言：儿童脓毒性休克的严峻挑战与个体化复苏的必然选择作为一名儿科重症医学科医师，我曾在急诊室面对过这样的场景：一名5岁肺炎合并脓毒性休克的患儿，在初始标准化复苏后，血压仍不稳定，乳酸持续升高，多器官功能障碍风险陡增。此时，若仅凭“指南推荐”的统一方案治疗，可能无法精准应对其独特的免疫状态、血流动力学特征及合并症。这一案例深刻揭示了儿童脓毒性休克的复杂性——其病理生理过程存在显著个体差异，传统“一刀切”的复苏策略难以满足所有患儿的需求。脓毒性休克是儿童重症监护室（PICU）常见的危重症，全球每年导致约800万儿童死亡，幸存者中也可能遗留长期认知功能障碍或器官损伤（1）。近年来，尽管国际指南（如《国际脓毒症管理指南》）不断更新，强调“黄金1小时”复苏的重要性，但临床实践仍面临诸多挑战：不同年龄患儿的生理代偿能力差异大、感染病原体多样性、合并基础疾病（如先天性心脏病、免疫缺陷）的影响，以及治疗反应的不可预测性。这些因素均要求我们必须从“标准化”走向“个体化”，将循证医学与患儿具体情况相结合，制定动态调整的复苏策略。引言：儿童脓毒性休克的严峻挑战与个体化复苏的必然选择本文将以“个体化循证”为核心，系统阐述儿童脓毒性休克的复苏策略，从病理生理基础、精准评估技术、液体与血管活性药物管理，到特殊人群考量及未来方向，力求为临床工作者提供兼具理论深度与实践指导的框架。正如一位资深前辈所言：“儿科重症医学的本质，是在群体规律中寻找个体答案。”03儿童脓毒性休克的病理生理与个体化复苏的理论基础儿童脓毒性休克的病理生理与个体化复苏的理论基础个体化复苏策略的制定，需建立在对脓毒性休克病理生理机制的深刻理解之上。儿童并非“小成人”，其免疫系统、器官功能及代偿能力在不同发育阶段存在显著差异，这些差异构成了个体化的生理基础。（一）脓毒性休克的免疫失衡：从“炎症风暴”到“免疫麻痹”的双相性脓毒性休克的本质是感染引发的全身性免疫紊乱，而非单纯“感染失控”。在初始阶段，病原体相关分子模式（PAMPs）和损伤相关分子模式（DAMPs）激活Toll样受体（TLRs）等信号通路，触发大量炎症因子（如TNF-α、IL-1β、IL-6）释放，导致“炎症风暴”，引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏及组织灌注不足（2）。然而，随着病程进展，约30%-50%患儿会进入“免疫麻痹”状态，表现为单核细胞HLA-DR表达降低、T细胞功能抑制，对病原体清除能力下降，继发继发感染风险增加（3）。儿童脓毒性休克的病理生理与个体化复苏的理论基础个体化意义：不同患儿的免疫表型存在差异——部分患儿以“炎症风暴”为主，需早期抗炎治疗；部分则以“免疫麻痹”为主，需免疫调节治疗。例如，一名新生儿脓毒性休克患儿可能因免疫系统未成熟，更易出现免疫麻痹，而青少年患儿可能因免疫过度激活导致更严重的炎症损伤。因此，复苏策略需根据患儿的免疫状态调整，如对高炎症状态患儿可考虑早期使用乌司他丁等抗炎药物，对免疫麻痹患儿则需关注免疫营养支持（如谷氨酰胺）。微循环障碍：组织灌注不足的核心环节传统复苏以“宏观血流动力学稳定”（如血压、心率）为目标，但近年研究证实，即使血压正常，患儿仍可能存在“微循环灌注障碍”（4）。微循环障碍的机制包括：血管内皮损伤导致毛细血管渗漏、血浆外引；炎症介质引起微血管痉挛；红细胞变形能力下降及白细胞黏附阻塞微血管。这些变化导致组织氧利用障碍，乳酸升高，器官损伤进展。个体化意义：微循环状态与宏观血流动力学参数常不一致。例如，一名脓毒性休克患儿在去甲肾上腺素维持下平均动脉压（MAP）达65mmHg（符合儿童目标值），但胃黏膜pH值（pHi）仍低于7.30，提示内脏灌注不足。此时，需通过床旁超声评估微循环（如肠系膜上动脉血流、下腔静脉变异度），或使用近红外光谱（NIRS）监测组织氧饱和度（StO2），以指导个体化治疗。器官功能储备与发育阶段的差异儿童不同年龄段的器官功能储备直接影响复苏策略：-新生儿：肝肾功能未成熟，药物清除率低，易发生药物蓄积；肺表面活性物质缺乏，肺顺应性差，液体复苏需更谨慎，避免肺水肿；脑血流量依赖血压波动，血压波动易导致颅内出血（5）。-婴幼儿：体表面积大，水分丢失快，易发生脱水；心输出量依赖心率，心动过速（>180次/分）提示代偿不足，需及时干预。-儿童及青少年：器官功能接近成人，但基础疾病（如肾病综合征、先天性心脏病）可能改变血流动力学代偿能力，如左向右分流型先天性心脏病患儿休克时，需避免过度增加肺循环阻力。器官功能储备与发育阶段的差异个体化意义：年龄不是简单的“数字”，而是器官功能状态的“标签”。复苏时需根据患儿的发育阶段调整目标参数，如新生儿MAP目标为40-50mmHg（而非65-75mmHg），婴幼儿液体复苏速度需更快（20ml/kg/次），而青少年则需考虑体表面积对药物剂量的影响。04个体化复苏的核心：精准评估与动态监测个体化复苏的核心：精准评估与动态监测个体化复苏的前提是“精准评估”。传统评估指标（如心率、血压、尿量）敏感性不足，难以早期识别组织灌注不足。现代重症医学强调“多维度、动态化”监测，通过整合临床指标、实验室检查及影像学技术，构建患儿的“个体化评估图谱”。传统评估指标的局限性及补充1.心率与血压：心率增快是儿童脓毒性休克的早期表现，但非特异性（如发热、疼痛也可引起）；血压在休克代偿期可能正常（因小儿代偿能力强），延迟下降提示休克已进入失代偿期（6）。因此，需结合“动态变化”判断：如患儿心率从140次/分升至180次/分，伴血压下降，提示休克进展。2.尿量：是反映肾灌注的指标，但受液体输入量、利尿剂使用及肾功能本身影响。例如，一名休克患儿尿量减少，若因肾前性灌注不足，补液后尿量应回升；若因急性肾损伤（AKI），则需限制液体并启动肾脏替代治疗（RRT）。个体化补充：对血压正常的“隐匿性休克”患儿，需结合乳酸、ScvO2等指标；对尿量减少的患儿，需通过床旁超声评估肾脏血流（如肾动脉阻力指数）以区分肾前性与肾性AKI。组织灌注指标的个体化解读01021.乳酸清除率：是组织缺氧的敏感标志物，指南推荐6h乳酸清除率≥10%作为复苏目标（7）。但需注意个体差异：-右心功能不全患儿，ScvO2可能假性升高（因血液混合不充分），需结合肺动脉氧饱和度（SvO2）判断；-贫血患儿（Hb<70g/L），即使ScvO2正常，氧含量仍不足，需输血治疗。-先天性代谢性疾病患儿（如线粒体病），乳酸基础值可能升高，需结合基线水平判断；-严重肝功能衰竭患儿，乳酸清除能力下降，目标值需适当放宽（如6h清除率≥5%）。2.中心静脉氧饱和度（ScvO2）：正常值为70%-75%，<65%提示氧供不足或氧耗增加。但需注意：床旁超声：动态评估血流动力学的“听诊器”床旁超声是PICU评估脓毒性休克患儿的重要工具，可实时评估心脏功能、血管容量及组织灌注（8）。1.心功能评估：通过超声心动图测量左室射血分数（LVEF）、二尖瓣环收缩期位移（S'），区分“冷休克”（低心输出量，高血管阻力）与“暖休克”（高心输出量，低血管阻力）。例如：-冷休克患儿：LVEF<40%，S'<9cm/s，需正性肌力药物（如多巴酚丁胺）；-暖休克患儿：LVEF正常，S'>9cm/s，血管阻力高，需血管活性药物（如去甲肾上腺素）。床旁超声：动态评估血流动力学的“听诊器”2.容量状态评估：通过下腔静脉（IVC）变异度（呼吸变异度>18%提示容量反应性）、左室流出道速度时间积分（VTI）指导液体复苏。例如，一名机械通气患儿IVC变异度为25%，VTI降低，提示容量不足，可予液体试验；若IVC变异度<10%，VTI正常，提示容量充足，避免过度补液。生物标志物：预测病情与指导治疗的新维度除乳酸外，多种生物标志物可辅助个体化评估：-降钙素原（PCT）：鉴别细菌感染与病毒感染，PCT>2ng/ml提示细菌感染可能性大，可指导抗生素降阶梯治疗；-肾上腺皮质激素（COR）：肾上腺皮质功能不全（AI）是脓毒性休克的并发症之一，COR<18μg/dl提示AI，需补充氢化可的松（9）；-心钠肽（BNP）/N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）：评估心功能，BNP>100pg/ml提示心功能不全，需调整正性肌力药物剂量。05个体化液体复苏策略：平衡“容量不足”与“容量超负荷”个体化液体复苏策略：平衡“容量不足”与“容量超负荷”液体复苏是脓毒性休克复苏的核心环节，但“多少液体、何种液体、何时停止”一直是临床争议的焦点。个体化液体复苏需基于患儿的容量状态、心功能及氧代谢需求，避免“过度复苏”（导致肺水肿、腹腔间隔室综合征）与“复苏不足”（持续组织灌注不足）。液体复苏的启动时机：从“经验性”到“目标导向”传统观点认为，一旦确诊脓毒性休克，需立即快速补液（20ml/kg）。但近年研究显示，部分患儿（如心功能不全、毛细血管渗漏严重）可能无法耐受快速补液（10）。因此，启动时机需结合“休克分型”与“风险评估”：-冷休克（低心输出量、四肢湿冷、毛细血管充盈时间>3s）：需快速补液（10-20ml/kg/次），尽快恢复组织灌注；-暖休克（高心输出量、四肢温暖、毛细血管充盈时间<2s）：需谨慎补液，避免容量超负荷，优先使用血管活性药物提升血管阻力。个体化工具：对于容量反应性不确定的患儿，可进行“被动抬腿试验（PLR）”：通过抬高下肢15-30s，观察心输出量或血压变化，若心输出量增加10%以上，提示容量反应性阳性，可予液体试验。液体种类的选择：晶体液与胶体液的权衡1.晶体液：是首选复苏液体，因其成本低、过敏反应少。但种类选择需考虑患儿的电解质状态：-等渗晶体液（如0.9%氯化钠、乳酸林格氏液）：适用于大多数患儿，但0.9%氯化钠含氯量高，大量输注可能导致高氯性酸中毒，乳酸林格氏液含乳酸，适用于肝功能正常患儿；-低渗晶体液（如0.45%氯化钠）：仅适用于高钠血症患儿，避免细胞水肿。2.胶体液：包括白蛋白、羟乙基淀粉（HES）等。白蛋白（20%或5%）适用于低蛋白血症患儿（ALB<25g/L），可提高胶体渗透压，减轻组织水肿；HES因增加液体种类的选择：晶体液与胶体液的权衡急性肾损伤（AKI）及凝血功能障碍风险，已不推荐常规使用（11）。个体化建议：对无出血风险的患儿，优先使用晶体液；对严重低蛋白血症或毛细血管渗漏明显的患儿（如严重肺炎、烧伤），可联合白蛋白（如晶体液+20%白蛋白10-20ml/kg）。液体复苏的终点目标：从“血压达标”到“组织灌注优化”液体复苏的目标不仅是恢复血压，更重要的是改善组织灌注。个体化终点目标需分层制定：1.基础目标（1h内完成）：心率正常（年龄appropriate）、血压达标（MAP≥年龄+55mmHg）、毛细血管充盈时间<2s、尿量≥1ml/kg/h；2.进阶目标（3-6h内完成）：乳酸≤2mmol/L或较基线下降≥40%、ScvO2≥70%、pHi≥7.30（如有条件）；3.终极目标（24h内完成）：器官功能恢复（如尿量正常、氧合指数改善）、炎症指标下降（如PCT、IL-6降低）。动态调整：若达到基础目标但进阶目标未达标，需重新评估容量状态（如超声评估心功能、IVC变异度），调整液体速度或加用血管活性药物；若出现肺水肿（氧合指数<200、肺部啰音增多），需停止补液，利尿或启动RRT。液体复苏的终点目标：从“血压达标”到“组织灌注优化”五、血管活性药物的个体化应用：从“经验剂量”到“血流动力学导向”液体复苏后，若患儿仍存在低血压或组织灌注不足，需使用血管活性药物。个体化用药需基于休克分型、心功能及器官灌注状态，选择合适的药物、剂量及给药途径。血管活性药物的选择依据1.冷休克（低心输出量、高血管阻力）：以正性肌力药物为主，辅以血管收缩剂；012.暖休克（高心输出量、低血管阻力）：以血管收缩剂为主，避免正性肌力药物（增加心肌耗氧）；023.混合型休克：需联合用药，兼顾心功能与血管张力。03常用血管活性药物的个体化应用1.肾上腺素：一线血管活性药物，兼具α受体（收缩血管、提升血压）和β受体（正性肌力、增加心输出量）作用。-剂量：起始剂量0.05-0.3μg/kg/min，根据血压调整，最大剂量≤2μg/kg/min；-个体化调整：对冷休克患儿，可优先增加β受体效应（如联用多巴酚丁胺）；对暖休克患儿，可优先增加α受体效应（如联用去甲肾上腺素）。-注意：长期使用可能导致心律失常，需心电监护。常用血管活性药物的个体化应用-适应证：暖休克、冷休克伴严重低血压（MAP<40mmHg）；-剂量：起始0.05-0.1μg/kg/min，最大剂量≤1μg/kg/min；-个体化注意：对心动过速（心率>180次/分）患儿，需慎用（可能加重心肌耗氧），可联用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）。2.去甲肾上腺素：强效α受体激动剂，收缩血管、提升血压，对β受体作用较弱。-适应证：冷休克伴低心输出量（LVEF<40%）、低ScvO2（<65%）；-剂量：起始2-5μg/kg/min，最大剂量≤20μg/kg/min；-个体化注意：对肥厚型心肌病患儿，禁用（可能加重左室流出道梗阻）。3.多巴酚丁胺：主要兴奋β1受体（正性肌力）和β2受体（扩张血管），增加心输出量，但对血压影响较小。常用血管活性药物的个体化应用4.血管加压素：非肾上腺素能血管收缩剂，通过收缩血管提升血压，适用于难治性休克（肾上腺素剂量>1μg/kg/min仍无效）。-剂量：0.0001-0.004μg/kg/min，持续输注；-个体化注意：对冠脉疾病患儿，需慎用（可能冠脉收缩）。给药途径的个体化选择-中心静脉给药：适用于需要大剂量血管活性药物（>0.5μg/kg/min）的患儿，避免外渗导致的组织坏死；-外周静脉给药：适用于初始复苏、剂量较小（<0.5μg/kg/min）的患儿，需选择粗大静脉（如头静脉、贵要静脉），并密切观察局部情况。撤药指征与策略血管活性药物需在血流动力学稳定后逐渐减量撤药，避免“反跳性低血压”。撤药指征：-血压稳定达标（MAP≥年龄+55mmHg）>24h；-组织灌注改善（乳酸≤2mmol/L、尿量≥1ml/kg/h）；-血管活性药物剂量≤0.05μg/kg/min（肾上腺素/去甲肾上腺素）。撤药策略：先减半剂量，观察6-12h；若稳定，再减半，直至停用；若减量后血压下降，需恢复前一剂量，重新评估容量状态或寻找其他诱因（如感染未控制、心功能恶化）。06其他关键支持治疗的个体化管理：多维度协同改善预后其他关键支持治疗的个体化管理：多维度协同改善预后脓毒性休克的复苏不仅是液体与血管活性药物的应用，还需多维度支持治疗，包括呼吸支持、肾脏替代治疗、血糖管理、抗感染治疗等，这些治疗同样需个体化调整。呼吸支持：从“氧合改善”到“肺保护”脓毒性休克患儿常合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需机械通气支持。个体化策略包括：1.通气模式选择：对ARDS患儿，推荐肺保护性通气策略：小潮气量（6-8ml/kg理想体重）、PEEP≥5cmH2O，避免呼吸机相关肺损伤（VILI）；对循环不稳定的患儿，可允许性高碳酸血症（PaCO245-60mmHg），减少正压通气对回心血量的影响。2.个体化PEEP设置：通过压力-容积曲线（P-V曲线）确定最佳PEEP（低位转折点之上2cmH2O），或使用床旁超声评估肺复张情况（如肺滑动度、B线减少）。3.俯卧位通气：对中重度ARDS（PaO2/FiO2<150），推荐俯卧位通气（每天≥16h），改善氧合（12）。肾脏替代治疗（RRT）：从“等待指征”到“早期干预”脓毒性休克合并AKI患儿，RRT可清除炎症介质、纠正水电解质紊乱，但启动时机需个体化：-绝对指征：高钾血症（K+>6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH<7.15）、容量负荷过重（肺水肿、利尿剂无效）；-相对指征：少尿（尿量<0.3ml/kg/h）>24h、氮质血症（BUN>100mg/dl）、药物蓄积（如地高辛中毒）。个体化模式选择：连续性肾脏替代治疗（CRRT）适用于血流动力学不稳定的患儿（持续缓慢清除液体，对血压影响小）；间歇性血液透析（IHD）适用于血流动力学稳定的患儿（清除效率高）。血糖管理：从“严格控制”到“个体化目标”脓毒性休克患儿常存在应激性高血糖，血糖波动与不良预后相关。个体化管理策略：-目标血糖：7.8-10mmol/L（严格控制<6.1mmol/L可能增加低血糖风险）；-监测频率：每1-2h监测1次，调整胰岛素剂量（1U胰岛素降低血糖1.7-2.2mmol/L）；-个体化注意：对新生儿、营养不良患儿，目标可适当放宽（10-12mmol/L），避免低脑损伤。抗感染治疗：从“经验性”到“目标性”早期抗生素治疗是脓毒性休克复苏的“基石”，但需个体化选择：1.抗生素选择：根据感染来源（如肺炎、尿路感染）、当地耐药菌谱、患儿过敏史选择；例如，社区获得性肺炎首选三代头孢+大环内酯类，医院获得性肺炎需覆盖铜绿假单胞菌等耐药菌。2.抗生素调整：根据PCT、病原学培养结果（如血培养、痰培养）降阶梯治疗，避免广谱抗生素过度使用；若PCT<0.5ng/ml或连续3天下降50%，可停用抗生素。3.个体化注意：对免疫缺陷患儿，需覆盖机会性感染（如卡氏肺囊虫，用SMZ-TMP）；对真菌感染高危因素（长期抗生素、中心静脉导管），可经验性使用抗真菌药物（如卡泊芬净）。07特殊人群的个体化复苏考量：从“共性”到“个性”的延伸特殊人群的个体化复苏考量：从“共性”到“个性”的延伸不同临床特征的脓毒性休克患儿，其复苏策略需针对性调整，以避免“治疗矛盾”或“并发症风险”。新生儿脓毒性休克新生儿（<28天）免疫系统未成熟、器官功能不全，复苏策略需“精细化”：-液体复苏：总量10-20ml/kg，速度5-10ml/kg/次，避免容量超负荷（易导致肺出血、颅内出血）；-血管活性药物：首选多巴胺（起始5-10μg/kg/min），若血压仍低，联用肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）；避免使用去甲肾上腺素（可能收缩脐血管，影响胎盘循环）；-抗生素选择：氨苄西林+三代头孢（如头孢噻肟），覆盖B组链球菌（GBS）、大肠杆菌等常见病原体。先天性心脏病合并脓毒性休克先天性心脏病患儿（如左向右分流、法洛四联症）的血流动力学代偿机制异常，复苏策略需“兼顾循环”：-左向右分流型（如室间隔缺损、动脉导管未闭）：休克时肺循环压力升高，易导致肺水肿，需限制液体（总量<10ml/kg），优先使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素）提升体循环阻力，减少左向右分流；-法洛四联症（TOF）：休克时右向左分流加重，导致严重低氧血症，需避免过度降低肺循环阻力（慎用米力农），可联用多巴酚丁胺增加心输出量，提高体循环压力，改善右向左分流。免疫缺陷患儿脓毒性休克免疫缺陷患儿（如白血病化疗后、原发性免疫缺陷病）感染症状不典型，易延误诊断，复苏需“多学科协作”：-早期经验性抗生素：需覆盖耐药菌（如MRSA、铜绿假单胞菌）和真菌（如念珠菌），可使用万古霉素+美罗培南+两性霉素B；-免疫治疗：对中性粒细胞减少患儿，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）提升中性粒细胞；对低IgG患儿，可静脉输注免疫球蛋白（IVIG）。08循证实践中的挑战与未来方向循证实践中的挑战与未来方向尽管个体化循证复苏策略已取得显著进展，但临床实践仍面临诸多挑战，而未来技术的发展将为个体化治疗提供新的可能。当前临床实践的挑战11.个体化评估技术的普及度不足：床旁超声、NIRS等技术在基层医院尚未普及，导致部分患儿无法获得精准评估；22.生物标志物的特异性不足：目前尚无单一生物标志物可准确预测脓毒性休克的进展与治疗反应，需联合多种标志物；33.治疗反应的不可预测性：相同治疗策略在不同患儿中的效果差异大，可能与遗传背景（如药物代谢酶基因多态性）、微生态状态（肠道菌群）等因素相关；44.多学科协作的壁垒：脓毒性休克复苏需儿科重症、感染科、影像科等多学科协作，但部分医院学科间沟通不畅，影响治疗效率。未来发展方向1.精准医学的应用：通过基因组学、蛋白质组学等技术，寻找脓毒性休克的“生物标志物谱”，预测患儿的治疗反应与预后。例如，NLRP3炎症小体基因多态性患儿可能更易出现炎症风暴，需早期抗炎治疗。2.人工智能辅助决策：利用机器学习算法整合患儿的临床数据、监测指标、生物标志物等信息，构建个体化复苏方案模型，辅助临床决策。例如，AI模型可通过患儿的乳酸、ScvO2、超声参数预测液体反应性，指导液体复苏。3.微循环监测技术的进步：开发更便捷的微循环监测设备（如正交偏振光谱成像OPS），实时评估组织灌注，指导治疗调整。4.免疫调节治疗的个体化：基于患儿的免疫表型（如炎症风暴型、免疫麻痹型），选择针对性的免疫调节药物（如抗TNF-α抗体、胸腺肽α1），改善免疫失衡。09总结：回归“以患儿为中心”的个体化循证实践总结：回归“以患儿为中心”的个体化循证实践儿童脓毒性休克的复苏，是一场与时间的赛跑，更是一场“个体化”的艺术。从病理生理机制的深刻理解，到精准评估技术的应用，从液体与血管活性药物的动态调整，到多维度支持治疗的协同，个体化循证策略的核心始终是“以患儿为中心”——关注患儿的免疫状态、血流动力学特征、器官功能储备及发育阶段差异，将循证医学证据与临床经验相结合，制定动态调整的治疗方案。正如我的导师所言：“儿科重症医师不仅是‘治疗者’，更是‘个体化方案的设计师’。”面对每一位脓毒性休克患儿，我们需以严谨的态度评估病情，以灵活的思维调整策略，以人文的关怀关爱患儿。未来，随着精准医学、人工智能等技术的发展，个体化循证复苏策略将更加精准、高效，但不变的是我们对生命的敬畏与对个体差异的尊重。总结：回归“以患儿为中心”的个体化循证实践最终，个体化循证复苏的目标不仅是“救活”患儿，更是“救好”患儿——让他们不仅存活，更拥有良好的生活质量，回归家庭与社会。这，正是我们儿科重症医学科医师的使命与担当。10参考文献参考文献1.GoldsteinB,GiroirB,RandolphA.Internationalpediatricsepsisconsensusconference:definitionsforsepsisandorgandysfunctioninpediatrics[J].PediatrCritCareMed,2005,6(1):2-8.2.HotchkissRS,KarlIE.Thepathophysiologyandtreatmentofsepsis[J].NEnglJMed,2020,383(18):1560-1572.参考文献3.MonneretG,LepapeA,Veyrat-DurebexC.Immunosuppressioninsepsis:anewconceptforanoldcondition[J].IntensiveCareMed,2015,41(6):1025-1027.4.DeBackerD,DonadelloK,SakrY,etal.Microcirculatoryalterationsinsepsis:impactonoutcomeandresponsivenesstotherapy[J].AnnIntensiveCare,2013,3(1):27.参考文献5.WeissSL,FitzgeraldJC,PappachanJ,etal.Globalepidemiologyofpediatricseveresepsis:theSPRINTstudy[J].AmJRespirCritCareMed,2015,191(5):1