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文档简介
附件
湖南省房屋建筑和市政基础设施工程施工图
审查机构确定申请表
机构名称:
填报日期:
湖南省住房和城乡建设厅制
填表须知
一、《湖南省房屋建筑和市政基础设施工程施工图审查机构延
续确定申请表》系在本省行政区域内工商注册独立企业法人申
请审查机构延续确定的专用表格。
二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改，如各页
纸张不够，可加附页。
三、企业申请审查机构延续确定时需提交本表，并须提交相
应附件材料。申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料
统一收集在附件材料中。附件材料要列出详细目录及页码范围,
以便于查询。
四、企业填报材料必须真实，如有虚报、造假行为，一经查
实，将按有关规定严肃处理。
五、本表一式三份。
审查机构法定代表人声明
本人郑重声明：
本机构此次填报的《湖南省房屋建筑和市政基础设施工程
施工图审查机构延续确定申请表》及附件材料的全部数据、内
容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道
虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次审查机构申请提供
的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设行政主管部门及
其他有关部门依法给予的处罚。
法定代表人：（签名）
审查机构（公章）
至月日
一、申请情况
机
原
类
构
及
别
查
审
范
围
此次
申请
机构
别
类
审
及
范
查
法定代表人（签名）公章
二、机构基本情况
工商注册
机构名称
时间
营业执照注注册资本
册号（万元）
通讯地址邮政编码
联系电话及
机构类型
传真
法定代表人技术负责人
60岁以下审查人员：人
总人数：人审查人员总数：人
人60岁以上审查人员：人
员
一级注册建筑师：人
情
高级职称：人一级注册结构工程师：其它勘察设计注册
况
中级职称：人人工程师：人
注册岩土工程师：人
内
设
机
构
三、法定代表人情况
姓名性别年龄
毕业院
身份证号学历校及毕
业时间
技术审查
所学专业
职称专业
注册证
从事本专注册专
书编号
业工作业及
及印章
年限等级
注册号
原工作单
位
联系电话电子信箱
学习和工作简历
（本人签字）
年月日
四、技术负责人情况
姓名性别年龄
毕业院
身份证号学历校及毕
业时间
技术审查
所学专业
职称专业
注册证
从事本专注册专
1弓编号
业工作业及
及印章
年限等级
注册号
原工作单
位
联系电话电子信箱
学习和工作简历
（本人签名）
年月日
五、审查人员一览表
审从事本
学
性
序
姓年查技术专业工注册专业身份证
历
号
别
行备注
名龄职称作年限及等级号码
业
注：1.请按房屋建筑、市政基础设施工程各专业审查人员分类填写并统计。备注栏
填写审查人员聘任情况，分为续聘、新聘两种情况。
2.本表中属于新聘，且未取得湖南省住房城乡建设厅颁发的审查人员资格认定
印章的需填写“新聘审查人员基本情况及业绩表”。
六、技术装备一览表
设备购置
设备名称单位数量规模及型号
日期
七、新聘审查人员基本情况及业绩表
姓名性别年龄
毕业院校及
身份证号学历
毕业时间
所学专业技术职称审查专业
注册证书编号及
从事本专业注册专业
印章注册号（需加
工作年限及等级
盖注册印章）
从事勘察设计工作经历
所在专业技职务
起止时间工作单位备注
术岗位（职称）
本人完成主要业绩概况
项目完
本人在项目
序项目项目规模及起止成单位勘察设计
勘察设计中备注
号名称技术指标时间及资质效果
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