护理文件书写规范试题及参考答案

护理文件书写规范试题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列关于护理文件书写原则的描述，错误的是（）A.客观反映患者病情变化B.允许使用主观推断性语言C.记录时间采用24小时制D.电子文档需设置访问权限2.体温单中，口温的记录符号为（）A.●（蓝/黑色）B.○（红色）C.×（蓝/黑色）D.△（红色）3.护理记录中“PIO”模式的“O”指（）A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.结果（Outcome）D.评估（Assessment）4.抢救患者时，未及时记录的护理措施应在抢救结束后（）内据实补记，并注明“补记”。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时5.手术护理记录单中，器械、敷料清点的记录应（）A.由巡回护士单独完成B.术毕由器械护士核对后签名C.术前、关体腔前、关体腔后、术毕四次清点并记录D.仅记录异常情况，正常可简写“无误”6.医嘱执行后，执行者应（）A.在医嘱单上打“√”即可B.签署姓名缩写C.签署全名及执行时间（具体到分钟）D.由护士长代签7.护理记录中，患者主诉“腹痛”的正确记录方式是（）A.“患者诉腹部疼痛”B.“患者主诉腹痛，考虑为胃肠痉挛”C.“患者诉‘脐周持续性钝痛，程度3分（数字评分法）’”D.“患者腹痛明显，需密切观察”8.电子护理文件修改时，应（）A.直接删除原内容并覆盖B.保留原记录，标注修改时间、修改人及修改原因C.由实习护士修改后经带教老师确认D.无需记录修改痕迹9.出入量记录中，“其他”栏应填写（）A.患者未明确分类的摄入或排出量（如引流液、呕吐物）B.仅记录药物剂量C.包含患者家属提供的饮食量D.无需具体数值，记录“正常”即可10.新生儿体温单中，体重记录的单位应为（）A.g（克）B.kg（千克）C.斤D.无需记录二、填空题（每空1分，共20分）1.护理文件书写应遵循客观、真实、准确、______、完整的原则。2.体温单中，脉搏的记录符号为______（颜色）●，心率的记录符号为______（颜色）○。3.护理记录需体现“动态评估”，包括患者症状、体征、______结果、心理状态及______反应等。4.医嘱分为长期医嘱、______医嘱和备用医嘱，其中备用医嘱包括______备用医嘱（sos）和______备用医嘱（prn）。5.手术护理记录单中，需记录患者体位、______、术中用药、______及特殊护理措施。6.出入量记录应每______小时总结一次，并用红笔在体温单底栏标注。7.护理记录的时间格式为“年-月-日时:分”，如2024年5月10日14时30分应记录为______。8.电子护理文件需设置______权限，禁止非授权人员修改或查看。9.危重症患者护理记录应根据病情变化______记录，病情稳定者至少______记录一次。10.输血护理记录需包括血型、______、输血时间、______及不良反应。三、判断题（每题2分，共20分）1.护理文件可用蓝黑或碳素墨水笔书写，电子文档需定期备份。（）2.体温单中，大便次数“0”表示患者今日未排便。（）3.护理记录中可使用“大致正常”“情况稳定”等模糊表述。（）4.医嘱“st”表示立即执行，需在15分钟内完成。（）5.手术患者交接时，只需记录患者姓名、床号，无需检查皮肤及管路情况。（）6.出入量中，静脉输液量应记录实际输入的液体总量（包括药物）。（）7.患者拒绝护理操作时，只需记录“患者拒绝”，无需注明原因。（）8.电子护理文件修改时，原记录需保留，修改痕迹可追溯。（）9.新生儿体温单中，体温应同时记录测量部位（如“腋温36.5℃”）。（）10.抢救患者时，可先执行口头医嘱，执行后由医生补开并签名。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述护理记录“五及时”的具体内容。2.体温单底栏需要填写哪些内容？请列举5项。3.医嘱执行过程中需遵循哪些注意事项？五、案例分析题（16分）患者李某，女，48岁，因“急性胆囊炎”于2024年6月5日10:00入院，体温38.5℃，主诉“右上腹持续性绞痛，程度7分（数字评分法）”，伴恶心、未呕吐。责任护士张某于10:15完成首次护理记录，内容为：“患者入院，诉腹痛，已通知医生。”12:00医生开具“山莨菪碱10mgimst”，张某于12:05执行，但未在医嘱单上签名，仅标注“已执行”。13:00患者诉“腹痛缓解至3分”，张某未记录缓解时间及评估结果。请指出该案例中护理文件书写的不规范之处，并给出修改建议。参考答案一、单项选择题1.B2.A3.C4.C5.C6.C7.C8.B9.A10.A二、填空题1.及时2.蓝/黑；红3.辅助检查；治疗4.临时；临时；长期5.皮肤情况；器械清点结果6.247.2024-05-1014:308.访问及修改9.随时；每日10.血袋号；滴速三、判断题1.√2.×（“0”表示灌肠后未排便，“※”表示未排便）3.×（需具体描述）4.√5.×（需记录皮肤、管路等）6.√7.×（需记录拒绝原因及沟通内容）8.√9.√10.√（需复述确认，执行后6小时内补签名）四、简答题1.护理记录“五及时”指：①及时观察患者病情变化；②及时记录观察结果；③及时反馈异常情况；④及时采取护理措施；⑤及时记录措施效果。2.体温单底栏内容包括：大便次数、出入量（尿量、引流量等）、体重、血压、手术（分娩）天数、特殊用药（如胰岛素用量）、其他（如痰量、呕吐量）。3.医嘱执行注意事项：①双人核对医嘱（转抄、执行时）；②口头医嘱仅在抢救时使用，需复述确认；③执行后立即签名并记录时间（具体到分钟）；④对有疑问的医嘱需核实后再执行；⑤禁止执行未签名或模糊不清的医嘱；⑥需长期执行的医嘱应注明停止时间。五、案例分析题不规范之处及修改建议：（1）首次护理记录内容不完整：仅记录“诉腹痛”，未体现疼痛程度（已用数字评分法7分）、伴随症状（恶心、未呕吐）及评估内容（体温38.5℃）。修改建议：补充具体信息，如：“患者于10:00入院，T38.5℃，主诉‘右上腹持续性绞痛，程度7分（数字评分法），伴恶心，未呕吐’。已通知医生，持续观察中。”（2）医嘱执行后未规范签名：仅标注“已执行”，未签署执行者全名及时间。修改建议：在医嘱单执行栏签署“张某2024-06-0512:05”。（3）未记录护理措施效果：患者13:00诉腹痛缓解至3分，但未记录具体时间及评估结果。修改建议：补充记录：“13:00评估患者腹痛情况，主诉‘疼痛缓解至3分（数字评分法）’，未诉恶心，T37