诊所输液免责协议书

诊所输液免责协议书甲方：[诊所名称]法定代表人：[诊所负责人姓名]地址：[诊所详细地址]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[患者身份证号]地址：[患者住址]联系方式：[患者联系电话]鉴于乙方因自身健康原因需要在甲方诊所进行输液治疗，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就乙方在甲方诊所输液事宜达成如下免责协议：一、标的物或服务具体描述1.输液服务内容甲方为乙方提供符合医疗规范的输液治疗服务，所使用的药品、医疗器械等均需符合国家相关质量标准和规定。输液治疗的具体药物、剂量、疗程等将根据乙方的病情，由甲方专业医护人员进行诊断后确定，并严格按照医疗操作规程进行操作。2.输液环境及条件甲方诊所具备符合卫生标准和医疗安全要求的输液环境，配备必要的急救设备和药品，以应对可能出现的突发医疗情况。诊所医护人员具备相应的专业资质和执业证书，能够为乙方提供安全、有效的输液治疗服务。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情和身体状况，制定合理的输液治疗方案，并要求乙方配合治疗过程中的各项检查和操作。如乙方在输液过程中出现违反医嘱或不配合治疗的行为，甲方有权采取相应措施，以确保治疗的顺利进行和乙方的安全。2.义务诊疗义务甲方应按照国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，对乙方进行全面、细致的诊断和评估，制定科学合理的输液治疗方案。在输液治疗前，向乙方充分说明治疗的必要性、可能出现的风险及注意事项，并取得乙方的理解和同意。告知义务详细告知乙方所使用药物的名称、功效、不良反应、禁忌等信息，确保乙方对治疗过程有充分的知情权。在输液过程中，密切观察乙方的身体状况，如发现异常情况及时告知乙方，并采取相应的救治措施。安全保障义务提供安全、舒适、卫生的输液环境，确保所使用的医疗器械和药品质量合格、安全可靠。配备足够数量的专业医护人员，具备应对各种突发医疗情况的能力和条件。定期对诊所的医疗设备进行维护和检查，确保其正常运行，以保障乙方在输液过程中的安全。（二）乙方权利义务1.权利有权了解输液治疗的详细情况，包括治疗方案、药物信息、风险等，并就相关问题向甲方医护人员进行咨询。在输液过程中，如身体出现不适或疑问，有权及时向甲方医护人员提出，并要求给予解释和处理。2.义务如实告知义务乙方应如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报，以便甲方能够准确诊断和制定治疗方案。如因乙方故意隐瞒重要信息而导致治疗出现不良后果，乙方应自行承担相应责任。配合治疗义务乙方应积极配合甲方的输液治疗方案，按时前来诊所接受治疗，遵守医嘱，按时按量用药，不得擅自更改治疗方案或中断治疗。在输液过程中，按照医护人员的要求保持正确的体位和姿势，不得随意走动或自行调节输液速度。支付费用义务乙方应按照国家规定或双方约定的收费标准，及时支付输液治疗所需的费用。三、违约责任及处理（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议中关于诊疗义务、告知义务、安全保障义务等方面的约定，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等。如果造成乙方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等；造成乙方死亡的，应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。2.若甲方未能按照约定的输液治疗方案进行操作，或使用了不符合质量标准的药品、医疗器械等，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失，并按照相关法律法规的规定承担相应的行政责任或刑事责任。（二）乙方违约责任1.若乙方违反如实告知义务，隐瞒或虚报病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方误诊或治疗失误，乙方应自行承担由此产生的一切后果，包括但不限于延误治疗、加重病情等，并赔偿甲方因此遭受的损失，如医疗资源浪费、额外的诊疗费用等。2.若乙方违反配合治疗义务，擅自更改治疗方案、中断治疗或不遵守医嘱，导致治疗效果不佳或出现其他不良后果，乙方应自行承担相应责任，不得要求甲方承担赔偿责任。同时，乙方还应支付因违约行为给甲方造成的经济损失，如重新安排治疗的费用、医护人员的额外工作成本等。3.若乙方未按照约定支付输液治疗费用，甲方有权暂停治疗服务，并要求乙方补缴费用及相应的滞纳金。如乙方逾期仍未支付，甲方有权通过法律途径追讨欠费，并要求乙方承担因此给甲方造成的全部损失，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方输液治疗结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：法定代表人或授权代表（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日以上诊所输液免责协议书，是基于甲乙双方在平等自愿基础上，依据相关法律法规制定的，旨在明确双方在输液治疗过程中的权利义务