第二章安全危险标识

第2章不可思议的国度的法则[Ⅱ]人类是犯错误的动物。处理能力小，处理量一度增加的话，会引恐慌。注意力增加的话视野就会变窄。相互依存的，习惯危险，沉思，产生错觉。无视规定，最少的努力，最短的时间行动。弄错重复单调的作业。忘记了。没有预测到的事情恐慌。不能保证数分以上持续条理清楚的意识，不能集中。两件事同时处理是不行的。但是，人类能认识到弱点，有高度的精神活动。拥有主体性，有干劲。创造重视为什么。因为给予新的刺激发挥注意力。认识到弱点，这个高度的精神活动是，防止减少错误重要的错误。9人类是犯错误的动物我们经常犯错误。沉思。产生错觉。不看周围奋勇前进。但是，可以说错误是人类的正常机能的一部分。大脑生理学者实利彦博士有如下的话，对于经常犯错误的我们，没有大的跌落的心在支撑。[本来人类是为了错误来的，错误是人类的本质。我们的行动，如果是完全嵌成型的就不会发生错误。人类的头脑优越点是有意志、创造的精神。这个精神产生意志，给予我们将来和未来。我们产生错误是因为有意志和创造精神]尽管制造错误，人类都习惯危险和安全。麻烦的事马上回避。厚的说明书不认真读。脑的处理能力小，马上就会引起恐慌。两件事不能同时进行，马上会忘记。我们能逻辑地考虑问题，不一定能逻辑的行动。[有的精神病病院里，有在洗澡桶里垂钓的人。询问了在治疗界有独道见解的医生。“能钓到吗？”“什么都没有”笨蛋。这个不是洗澡桶吗”（camu清水彻释[sisyuposu的神话]新潮文库）]虽然心里没得病，我们也经常在做在洗澡桶里钓鱼的事。然后之后说这样的事。[确实知道那样做是危险的，但还是那样做了]。但是，被经常说的[人不能不犯错误，但是知道什么时候犯错误，采取对策的话，就能即使犯了错误也不会产生重大的后果]。要有一种意识自己、上司、同事、后辈都是犯错误的动物，软弱面、困难面持续努力强化是必要的。在生产现场，人类知道自己的弱点是最重要的。孙子兵法的[知己知彼百战百胜]。10理由比诀窍重要在生产现场，必须对应经常变化的状况。虽然做了对应很多状况的说明书，但不是所有的状况都包含到了。在生产现，发生应用问题，必须采取应用动物。但是，应用问题，如果不知道通常进行的作业和操作的[理由]的话，就不能解决。还有，对于手顺自身也是，如果不知道理由也是无法理解的。不能理解的事就不能记住。不知道理由的话，就不有改善成好的运转方法。在生产现场最重要的是，理由比手顺重要，理由比诀窍重要。英国的诺贝尔奖得主JosephRudyardKipling在1902年写了如下的诗。我有6个忠实的仆人。我所有知道的东西都是他们教我的。他们的名字是什么，为什么，什么时候；还有方法、何处和谁。这就是5W1H最初的说法，至今为止100年前，理由就放入[所有]指摘，非常惊异。顺便说一下，作为W开始的语言，我想如果将Wonder．怀疑放进来的话。在生产现场。WHY其次就是Wonder。11感受性（感性）是从知识里涌出来的不能预防故障的时候，常常理怨[那家伙，感受性很迟钝啊]。在感受性很迟钝这句话里，包含有与生俱来的迟钝和有素质问题的意思。但是，对于在生产现场的危险的感受性的敏锐，不是与生俱来的。而是关于危险的知识掌握了多少来决定的。感受性的根源就是知识。对于危险知识中特别有用的就是故障的事例子。为了将故障事例作为[这个很危险啊]的感受性的根源，必须将故障的内容铭记在脑海里。像组装在电脑里的软件一样。做成完美的故障事例文件夹，必要的时候，随时取出来看，感受性也不会变得敏锐。况且，[事例集安静的睡棚里]（社内招募安全川柳）的状态是讨论范围以外的。虽然是经常发生的事，必要的不是外部存储，而是要内部存储。故障事例是，是带入生产现场很多人的苦斗的历史。如果将这个历史铭记脑海，[人类就不能从历史里中学习到任何东西]。在生产现场，大部分的问题当场用最短的时候来解决是非常有必要的。装置的运转操作和飞机的操作是一样的。如果不马上解决，立即就会掉入故障的陷井里。希腊神话时代，Thebai的城郊，向旅人挂出道谜语[拥有一个声音，成为四支脚、2支脚、3支脚的东西是什么]，如果不能马上回答出来，旅人就会被当做食物被吃掉。后来成为Thebai王的英雄奥狄浦斯，马上回答[这是人类]。人面兽身的怪兽退治了。在生产现场，也有像这样要求马上回答的怪兽。为了不让怪兽吃掉，就必须马上从脑海里取出知识。听说德国语的[能够]和[知道]的语源是同样的。英语的[能够．Can]里，现在没有这种用法了，听说在以前有[知道．Know]的意思。为了做得到就必须要知道。感到危险的事，回避的事，不能不知道，没有知识的话，什么都做不到，是这么一回事吗？12首领和危险隔一张纸在职场里有被说成首领和像首领的人。像这样力量很强的人的话和行动，虽然觉得有点奇怪，但是谁也什么都不说。对力量很强的人的语言和行动确认的人也变得没有了。有的人就会盲从。无论多么优秀的人，深思一下，都会犯错误。如果这个错误是首领犯的话就不会修正了。在安全的世界里，只是一个错误就会将所有的成为O。特别是被称为首领的人的错误，会造成很大的影响。首领的责任非常重大。同时，首领和危险隔一张纸。如果成了被说成首领的人，自己要制造出让别人不拘泥地确认自己的事的氛围，这是必须要注意的。胜海舟和清水和次郎和谈话，[为了你有多少人丢掉了性命？][一个人都没有。但是，我为了我的部下，我随时都可以舍弃性命]像这样理想的首领，恶魔都会夹着尾巴跑掉。危险．Danger的语源，拉丁语的主人．Dominium（领主、主人），都是从这里得来的。[从领主的权力]到[增加危害的力量]，这是成为危险．Danger吗？从dominus，出现了首领（DON）、女士（madam）、圣母玛利亚（Madonna）。暂且不说女士和圣母玛利亚是否危险，在生产现场，首领是危险。13横竖都是菠菜现在，很多生产现场，都在使用[菠菜]这个词语。山种证券的山崎富治元社长为了得到报告．联络．商谈是非常重要事的意识，向社员配发了菠菜起源的。菠菜也被说成是不是培育在赞成（酸性）土壤里的。听说山崎社长也配发了萝卜（大胆的、耐性）、香菇（工作、最好、快乐、健康）、葱（不放弃）等。只是这些词语还没流行起来。菠菜的报告、联络、商谈不是别的东西，只用交流这一个词就可以理解。在生产现场交流是很有作用的。组织上，如果竖着能够做的到，如果不和横着联结的话，生产现场就不能动作。所以，[竖着横着都是菠菜]。对于安全．安定，横着比竖着重要。横着里当然放入了协力会社。有人认为情报是，[仁慈的报答]，[回报仁慈]。对于发出情报的人，接受的人，仁慈是必要的。我认为菠菜是心与心的沟通。如果没有仁慈，就不能培育菠菜。如果带着盛大的内心仁慈的氛围不能制造职场的土壤话，就不能培育出菠菜。交流的语源，听说拉丁语的的communicare有共有的意思。情报不是单一的传达，而是情报共有。情报不是是否传达，而是传达后，确认是否能共有了，听说最开始是交流。担心对方在确信的时候，特别要确认。你知道[魔芋问答]，传达和共有是不一样的，也增加了确信的可怕性。程度的差，在生产现场是经常发生，不能只是笑对。诸国行脚的永平寺的僧人托善，是个假和尚，申请对魔芋屋的六兵卫无言的禅问答。用手指画出小的○，[天地之间吗？]，六兵卫用两手画了一个大大的○。[像大海吗？]，接下来，伸出10根手指，[十方世界吗？]，六兵卫伸出5根手指。[保证五戒吗？]，接下来伸出3根手指[三寸的弥陀吗]，六兵卫，眼下比划着手势。[眼下有吗]。这多么可以与愚僧匹敌，赶快逃走了。一方，六兵卫[那个和尚，他一定知道我魔芋屋的事，你的魔芋，仅仅只说这一点。因为障碍，说得这么大。于是10会遗漏多少，回答是500的话，会负300，因此xxx。相互的，永久地，进行交流，不一样的想法也一定会发生多次。14危险就在境界里明白这个词语，据说是从分开这个词得出来的，分开可以考虑成效率，合理的，充分明白的意思。我们对事物的考虑方法和组织，是以分开为基本得出来的。但是分开是创造境界。有境界的地方，容易出现间隙，那里也付有危险存在。在生产现场有很多境界。有装置和地域的管理境界、根据作业内容不同的境界、工事和工事的境界、情报传达的境界等。我们的工作有很多是横向连结的。不能明确地分开的工作。在组织、工作的范围能分开的生产现场里，消除间隙的方法是，一点一点的叠印，杞人忧天和管闲事，总是站在对方的立场、对方的工作考虑。据说明白的英语是understand，under（其间，之中）+stand（站立）。（今里智晃[英语的语源物语]丸善图书馆）。为了埋藏间隙，必须理解对方在考虑什么。因此必须在对方之间站在对方立场。事故例子事故例进行了原油常压蒸留装置塔底泵的点检维修工事。制造、工事间联络不好，制造方认为是更换马达和泵之间的接头的工事，就将阀门（6B）开着放置。在没有制造方在场的情况下进行了泵的包装材的分解作业。在解开泵的包装材的时候，从下部漏出了重质油，马上停止了。判断是泵内残留的油，将地面的油清扫了继续将剩下的螺丝卸下，突然喷出成了白烟的热油起火了，酿成了大火灾。15情报不足是悲惨的开始交流不是由说话方决定而是由听取方决定。对方是在考虑什么，要思考着这个问题进行交流。简单的语言就是危险。OK是美国英语中最世界化的语言。原来的意思不只是所有都正确（AllCorrect）这个意思，还有各种场合里都便利地使用，容易产生误解的语言。在相互看不见的地方，对有可动部的机器进行点检的时候，OK这个词语是，点检后没有异常吗？清扫完了吗？虽然可动部动转着的，但是否良好不知道。确信地判断，担心可动部的开关打开会造成大事故。1977年、西班牙机场的地上，KLM和PANNAMU两架大型客机相撞，造成577名人员死亡的事故。KLM机通报[现在离陆]，管制官回答[OK，离陆作好准备]。因为串线很难听见“作好准备”的可能性很大，KLM机将引擎推力全开，开如滑行，滑行移动中与PANNAMU机相撞了。这个[OK]，有单一听取对方的通信内容的意思，很有可能就误解为是对方的希望。据说[OK]的回答，因为容易混淆意思，作为管制用语就不能使用。（柳田邦男[失速．事故的视觉]文春文库）。像[拜托了]、[请关照]这样含糊的词语也是危险的。对不充分的谈话听话方深信不疑也会招来事故。“罗米欧和朱丽叶”里，给朱丽叶内服药的修道士，[她没有真正地死去，42小时后会睁开眼睛]这样重要的情报，就只用一个途径传送给罗米欧失败了，酿成了大的悲剧。传达产生情报的重大结果的时候一定要用复数途径。虽然是庸俗的解释。事故例子事故例1.1966年，印度航空的波音707在撞上了阿尔卑斯最高峰山顶，乘员、乘客117名全部遇难。机长问管制官[我想我现在穿过阿尔卑斯最高峰的横（abeam）]，看了雷达的管制官回答说[至阿尔卑斯最高峰顶还有5英里]。机长理解为[阿尔卑斯最高峰的横5英里]的意思，下降撞在阿尔卑斯最高峰上。2．1972年，美国迈阿密机场附近的湿地带里伊斯旦飞机堕落，死亡99名，另有77名重轻伤。将更换车轮降下作业的警界绳误认为是更换自动操纵装置（仅仅用一点力就能将操纵杆切断），飞机紧接着下降高度。管制官看见后问[你那里怎么样]。机长认为是警界绳切换完了，回答说[没问题（OK）]。管制官相信[没问题]后，没有确认高度。乘员发现高度异常里是在事故前7秒钟。（事故例1、2都摘自，柳田邦男[航空事故]中公新书）。故障事例故障事例为了修理LPG槽车，用气体吹扫了。为了确认没有碳水化合物。依赖分析室里进行气体分析。分析室方面，因为总是测定LPG槽车的气相中的氧气，就测了氧气，然后电话回复，没能检出。开始槽车修理工作。庆幸的是修理所再次确认是否有可燃物，才没有发生事故。在槽车的内部残留有超过1吨的LPG。16比起举起石头，坚持搬运更困难据说是欧洲的谚语。完成后，看着拍手喝采的人们谁都不在了，之后给默默的为维持而工作的人慰劳的谚语。和这个谚语一样，手册也是，比起制作，常常保持最新的状态更困难。在生产现场，是日新月异的。Murphy法则的[稼动中的电脑程序，已经跟不上时代了]，[对有作用的程序也必须变更]等基本没有，但是，手册也是，完成后马上就会陈腐会。说明书最重要的事持续修定，维持最新的状态。据说成功、成功．Success和跟进．Succeed都有同样的语源。为了成功就必须跟进。非常优秀的稳重的手册，很难跟进。必须修定制作成容易的形式的手册。17为了停留必须不停的奔跑LewisCarroll的[镜国的艾丽丝]的故事，艾丽丝与叫[再快点]的国际象棋的驹的女王一起，拼命奔跑。[稍微休息一下好吗]，摇晃着，依靠在树上。[我们一直在这棵下，什么都和以前的完全一样的]。女王说，[这个国里，为了停留在同一个地方，必须不停地奔跑。如果想去其他的场所的话，必须要比现在的速度再快2倍]在生产现场，经常为了避开危险，必须不断地将意识的切口更新。为了保证切口是新鲜的，就必须总是持续变更。这就是持续奔走。仅仅只是维持现状也必须持续奔走。为了更进一步，必须更快地奔走。生产现场就是红色女王的王国。在这个王国里，今天的路不是昨天的路的延长线。现在走的路和以前走的路没有联结。这是过去的安全实绩不能成为今日的安全实绩的保证的王国。停止奔走就会陷入固步自封。固步自封（Mannerism）是规矩主义。完全按前例的做法，不是好的规矩。酒精思想（Alcoholism），虽然有思想．Ism，不是酒精主义是酒精中毒。比起固步自封是主义，可能是中毒。安全活动中最容易发生的就是中毒症状。18每个人都是安全推进员安全活动如货物列车，火车头、领导不是拉伸全体前进的东西。如新干线、每个人都带着马达，必须让全体前进。每个人都必须要不得成为主角。在生产现场必须对应的事是连续不断的，而且会多次发生。大体上所有场合，对于这些事必须马上即时对应。对于数量很多的事，而且为了即时对应，只有依赖每个人的力量。而且，感觉这些事是否有损安全．安定，判断敏锐的感觉如果不是经常在现场，直接面对现物的人是做不到的。对于安全活动，强烈的意志是必要的。积极的姿势是必要的。像这样的姿势，不打开心灵的锁是做不到的。心灵的锁是从内部锁上的。能打开这把锁的只有自己。[自己保证不了安全，谁能保证安全呢？]如果自己没有这样的思想，这个锁是打不开的。因此，本人的干劲是必要的。本人的创造力要能得到发挥，不能承认主体性的话也不会有干劲。每个人不成为主角也不会有干劲。对于在生产现场成为主角的人，除了直接装置的运转．保全的人外，还包含计划、设计、建设还有事务的人员。是在生产现场的全员。还有，生产