2026年度医院感染防控工作计划

2026年度医院感染防控工作计划一、年度目标与核心指标1.全院医院感染发生率≤1.2%，ICU三管相关感染率较2025年下降15%，手术部位感染率≤0.8%。2.多重耐药菌（MDRO）定植/感染率下降20%，其中耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）下降30%。3.手卫生依从率≥95%，正确率≥90%；重点科室手卫生用品每床日消耗量≥25ml。4.消毒灭菌合格率100%，无菌物品抽检合格率≥99.5%，环境表面ATP监测合格率≥98%。5.职业暴露上报率100%，暴露后预防用药及时率100%，追踪随访完成率100%。6.感控培训覆盖率100%，年度人均受训学时≥12h；新员工岗前感控考核合格率100%。7.信息化预警响应时间≤2h，暴发调查启动时间≤24h，整改措施落实率100%。二、组织体系与职责再强化1.医院感染管理委员会实行“双主任”制，由院长与主管医疗副院长共同担任主任委员，每月召开一次例会，遇暴发随时加开。2.感控科增设“数据与信息化管理岗”2人、“抗菌药物管理岗”1人、“建筑感控岗”1人，编制由12人增至16人。3.临床科室设立“感控责任组”，科主任为第一责任人，护士长为现场责任人，每季度向委员会述职。4.建立“感控联络员—病区骨干—兼职感控护士”三级网络，全院联络员≥床位数8%，实行积分考核，积分与绩效、晋升挂钩。5.与后勤、设备、信息、药学、检验、护理部签订《感控协同责任书》，明确接口流程与考核细则，打破“感控是感控科一家之事”的惯性。三、风险评估与动态监测1.采用“WHONET+医院感染实时监测平台”双轨并行，每日自动抓取检验科药敏结果、体温、白细胞、影像报告等12项指标，生成红黄绿三级预警。2.每月开展一次“科室感控风险自评”，涵盖患者病情、侵入性操作、抗菌药物使用、环境清洁、人员配置等8大维度，评分≥80分为合格，<60分启动约谈。3.每季度组织一次“院级风险评估工作坊”，运用FMEA方法对ICU、手术室、血液透析中心、新生儿室、内镜中心进行再评估，更新重点环节清单。4.建立“手术风险分级+实时监测”模型，术前30min自动推送患者基础疾病、ASA评分、抗菌药物过敏史至麻醉系统，术中每30min采集一次切口温度与出血量，术后24h内追踪体温与C反应蛋白。5.引入“环境感染风险指数（EIRI）”，综合温度、湿度、压差、尘埃粒子、ATP值、MDRO检出率6项指标，对重点部门进行周排名，连续两次排名末位启动专项督导。四、重点部门精准防控（一）重症监护病房1.三管管理：①中央导管：采用“集束化+氯己定敷贴+每日评估表”，置管指征双人签字，置管后24h内完成床旁超声评估，每班次记录穿刺点情况。②呼吸机：建立“6小时唤醒+自主呼吸试验”电子提醒，冷凝水收集瓶使用一次性封闭系统，每周更换，倾倒时戴双层手套。③导尿管：术后24h内拔除率≥90，妇科、泌尿外科术后48h拔除率≥80；每日晨交班由责任护士汇报留置指征，科主任现场点评。2.环境：①床间距≥1.2m，单间负压病房用于已知或疑似MDRO感染/定植患者。②每周一次“深度清洁日”，采用过氧化氢雾化+紫外线循环风联合消毒，消毒前后均做ATP+MDRO采样。③医疗区域与生活区域地面、物表分色抹布，采用“一床一巾+二次折叠”法，使用后立即置于含有效氯2000mg/L的桶内浸泡30min。（二）手术室1.手术部位感染（SSI）防控：①术前抗菌药物时机：切皮前30~60min给药率≥98%，使用电子扫码系统记录给药时间，超时自动锁定手术间门禁。②术中保温：建立“360°保温链”，室温22~24℃，输液加温仪、保温毯、头部保温帽全覆盖，核心体温≥36℃。③血糖控制：术中每1h监测一次，目标6~10mmol/L，超出范围立即启动胰岛素微泵。2.环境：①层流手术间每日首台术前30min开启自净，术中保持正压梯度≥5Pa，回风口每日擦拭消毒。②手术器械实行“追溯码+RFID”双标签，灭菌包外贴化学指示物、内放生物指示物，生物监测阴性方可放行。③每月一次“手术间清洁质量盲评”，由感控科随机抽取10间，采用荧光标记法，合格率<95%立即重新培训保洁团队。（三）血液透析中心1.分区：阴性区、阳性区、急诊区完全隔离，阴性区再分A、B两组，固定透析机位，每月轮换。2.手卫生：上机前、下机后、接触透析机面板、采血、给药等5个时机必须手消，机旁安装感应式手消器，每班次记录消耗量。3.透析液：采用超纯透析液，内毒素<0.03EU/ml，每月做一次透析液培养，细菌数<100CFU/ml。4.血管通路：动静脉内瘘穿刺实行“扣眼法”或“绳梯法”，禁止使用区域法；中心静脉置管者每日评估拔管指征，敷贴每周更换2次，渗血立即更换。（四）新生儿室1.母乳管理：挤奶前手卫生+乳房清洁，母乳收集瓶一人一用，冷藏保存≤24h，冷冻≤3个月，解冻后≤24h用完。2.暖箱：每日更换湿化水，使用无菌蒸馏水，每周一次彻底消毒，采用过氧化氢低温等离子体灭菌，消毒后做无菌拭子培养。3.限制人员：执行“三固定”——固定医护、固定保洁、固定维修，入室前沐浴更衣，每日健康监测，有呼吸道症状立即停止入室。五、多重耐药菌“三维”管理1.筛查维度：①入院筛查：ICU、血液科、移植科、烧伤科入院2h内完成鼻前庭、直肠、腋窝、腹股沟四部位拭子，CRE、MRSA、VRE、CRAB、CRPA五类MDRO。②转科筛查：从普通病区转入ICU、手术室、新生儿室前必须筛查，阳性者贴橙色腕带。③出院追踪：对CRE、CRAB阳性患者出院后1周、1个月电话回访，指导居家消毒。2.隔离维度：①隔离标识：门口挂“接触隔离”蓝色牌，床尾挂“专用物品”清单，腕带橙色，电子病历弹窗提示。②隔离病房：全院设置负压隔离病房32间，其中12间为“双缓冲+独立卫浴”，用于同时感染≥2种MDRO患者。③隔离解除：连续3次筛查阴性（间隔≥24h）且临床症状好转，经感控医师、科主任、感控科三方评估后方可解除。3.抗菌药物维度：①抗菌药物分级管理：实行“非限制—限制—特殊使用”三级，特殊使用级需副主任以上医师开具，24h内药学部审核。②抗菌药物点评：每月随机抽取100份病历，由“感控+药学+临床”三方联合点评，DDD值超标的科室进行约谈。③抗菌药物降阶梯：对使用广谱抗菌药物≥5d的患者，第3天必须启动“降阶梯评估”，评估表嵌入电子病历，未完成系统每日提醒。六、消毒灭菌与无菌物品管理1.中心供应室：①实行“集中管理+分散急救”模式，常规器械全部回中心供应室处理，急救包在ICU、手术室、急诊科设置基数，每日清点、每周灭菌。②灭菌监测：每批次生物指示物+化学指示物双监测，生物结果阴性方可发放；紧急放行需科主任、感控科、供应室三方签字，6h内补发生物结果。③追溯系统：扫码记录回收、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、发放、使用8个节点，任一节点缺失系统锁定。2.内镜中心：①胃镜、肠镜、支气管镜、胆道镜分室分时段操作，阳性患者放在每日最后时段。②清洗消毒：实行“五槽十步”法，酶洗液每泡1条镜，消毒使用2%戊二醛≥20min，或邻苯二甲醛≥5min，消毒后无菌水冲洗30s，酒精冲洗+干燥。③储存：垂直悬挂于无菌柜内，柜内循环风紫外线消毒，每4h自动照射10min，使用前再次酒精冲洗。3.环境消毒：①常规区域：每日2次湿式清扫，地面使用500mg/L含氯消毒液，物表使用一次性消毒湿巾。②高频接触表面：门把手、床栏、监护仪按钮、电脑键盘、电话等每班次消毒1次，使用含氯1000mg/L消毒液或75%酒精。③终末消毒：患者出院或死亡后，采用“过氧化氢雾化+紫外线循环风”联合消毒，消毒前后做MDRO采样，阴性方可收治新患者。七、职业安全与暴露管理1.疫苗接种：①全院职工乙肝表面抗体筛查率100%，抗体<10mIU/ml者免费接种1个标准程序，接种后1个月复测。②流感疫苗接种率≥95%，采用“线上预约+移动接种车”模式，接种数据实时上传至人事系统。2.锐器伤：①安全器具：手术室、ICU、急诊、采血室100%使用安全型留置针、安全型采血针、钝头缝合针。②锐器盒：容量≤3/4立即封口，统一回收焚烧；每季度分析锐器伤发生时段、环节、器械类型，制作“锐器伤热力图”。3.暴露后预防：①建立“一键上报”小程序，扫码自动获取暴露者信息、暴露源信息、处理流程，上报后15min内感控科电话回访。②HIV暴露后2h内启动PEP，HBV暴露后24h内接种高效价免疫球蛋白，梅毒暴露后每周随访RPR，连续3个月。八、培训与文化建设1.分层培训：①新员工：岗前8学时感控课程+2学时情景模拟，考核合格方可上岗。②重点岗位：ICU、手术室、透析、内镜、新生儿、产房每年额外增加6学时实操培训，采用“OSCE”考站模式。③管理层：院长、副院长、科主任、护士长每年参加“感控领导力”工作坊，学习国内外先进案例，输出本科室改进项目。2.线上平台：①开发“感控云课堂”，内含视频300部、题库2000道，每月更新10%，员工可随时学习，后台记录学时与考试成绩。②建立“感控直播”每月一次，邀请国内知名专家授课，弹幕互动，课后发放电子学分。3.文化营造：①每年5月举办“感控文化月”，开展手卫生摄影赛、MDRO知识闯关、消毒技能大比武，获奖作品制成台历、鼠标垫、屏保。②设立“感控之星”评选，每季度评选10名，颁发奖杯与奖金，事迹在内网滚动播放。九、信息化与智能预警1.建立“感控大脑”：①数据接入：HIS、LIS、PACS、手麻、护理、药学、后勤、人事、财务9大系统，每日增量数据3G。②算法模型：采用XGBoost+LightGBM双模型，预测患者感染风险，AUC值≥0.85，预警提前24~72h。③可视化：大屏实时显示全院感染率、MDRO检出率、手卫生依从率、职业暴露数，支持手机端查看。2.闭环管理：①预警推送：系统发出预警后，责任医师手机端收到任务，2h内完成评估并反馈，未处理自动升级至科主任、感控科。②整改追踪：整改措施上传照片、文字，感控科线上审核，审核通过方可结案，形成PDCA闭环。3.区块链应用：①灭菌追溯：灭菌包的回收、清洗、消毒、灭菌、发放、使用6个节点写入区块链，防篡改。②抗菌药物使用：特殊使用级抗菌药物开具、审核、点评、停药4个节点上链，实现全程可追溯。十、质量改进与科研创新1.PDCA项目：①每科室每年至少申报1项感控PDCA，感控科组织立项、中期、结题评审，优秀项目推荐参加省级比赛。②2026年重点方向：降低CRE血流感染、降低ICU三管相关感染、降低新生儿母乳相关感染、降低手术室SSI。2.科研立项：①与高校合作建立“感染防控联合实验室”，开展环境表面耐药基因组、抗菌药物PK/PD、噬菌体治疗等研究。②设立“青年感控基金”，每年资助10个项目，每项5万元，要求发表SCI或核心期刊论文1篇。3.专利转化：①鼓励临床一线申报感控相关专利，2026年目标申请10项，授权5项，转化2项。②重点方向：安全型医疗器械、智能消毒机器人、无接触采样装置、抗菌涂层材料。十一、应急预案与演练1.制定《医院感染暴发应急预案（2026版）》，明确三级响应标准：①一级：同种病原体≥3例，时间≤7d，空间同一病区；②二级：≥5例或死亡≥1例；③三级：≥10例或死亡≥2例，或涉及MDRO、高致病性病原体。2.每季度开展一次“无脚本”应急演练：①场景设置：ICU出现3例CRE血流感染，演练启动、现场调查、采样、隔离、封控、信息上报、新闻发布全流程。②演练评估：采用“观察员+录像回放”双评估，重点考核多部门协同、信息传递、个人防护、标本采集、终末消毒。3.物资储备：①建立“1+3”储备库：中心库+手术室、ICU、急诊科三个分库，储备N95口罩、防护服、手消液、消毒器械、抗菌药