CLC工具宣贯文件

隐患原因分析（CLC）工具1.0深度推广和应用中海油能源发展股份有限公司2020年9月CONCENT中海油能源发展股份有限公司背景及意义1情景模拟练习4CLC工具使用演示3CLC工具1.0介绍2背景及意义1＞＞WHY中海油能源发展股份有限公司41、背景及意义中海油能源发展股份有限公司《国务院安委会办公室关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》安委办〔2016〕11号准确把握安全生产的特点和规律，坚持风险预控、关口前移，全面推行安全风险分级管控，进一步强化隐患排查治理，推进事故预防工作科学化、信息化、标准化，实现把风险控制在隐患形成之前、把隐患消灭在事故前面。《关于开展安全生产专项整治三年行动计划工作的通知》中国海油安〔2020〕198号《集团公司安全生产专项整治三年行动计划实施方案》《关于进一步加强隐患排查治理工作的通知》仍然存在着隐患问题不够深入，浮于表面，没有抓到关键性问题、实质性问题、系统性问题、源头性问题、瓶颈性问题……51、背景及意义中海油能源发展股份有限公司隐患原因分析（CLC）工具问题所在因素数量过多，使用不方便要素表述不合理，不符合使用习惯和安全生产实际情况要素关系复杂，导致分析结果冗杂优化升级修改了32项；合并而来134项；删除了9项；新增了9项184→86隐患原因分析（CLC）工具1.0CLC工具1.0介绍2＞＞WHAT中海油能源发展股份有限公司72、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司82、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司可能的直接原因确定属于行为类还是条件类（行为类指人的不安全行为和不安全状态；条件类指物的不安全状态或环境的不安全因素）确定一级要素（直接导致隐患产生的原因，不对其进行联想扩散）确定二级要素建议措施的制定从现场处置的角度出发，治理原则为纠正有效、整改彻底。遵守工作程序方面由于工作中没有按照安全生产要求的或约定俗成的程序办事而导致隐患的产生工具或设备的使用由于在使用工具或设备时不符合安全要求而导致隐患的产生保护系统的使用由于不正确使用个人防护用品、保护装置、安全装置、警示装置等保护方法而导致隐患的产生疏忽/意识缺乏由于对风险的疏忽和安全意识的缺乏而导致隐患的产生保护系统由于个人防护用品、保护装置、警示装置、安全装置等保护系统的缺陷而导致隐患的产生设备、设施、工具、附件由于设备、设施、工具、附件出现缺陷、故障而导致隐患的产生非正常工作暴露由于工作非正常暴露在危险有害因素中而导致隐患的产生，且产生区域原本不需要任何保护系统环境因素由于作业环境不良导致隐患的产生92、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司1遵守工作程序方面1-1违章作业：作业流程、工作程序违反了法律、法规、规章、制度或安全技术操作规程。1-2操作不当：作业流程、工作程序违反了未成文但约定俗成的安全要求。1-3违章指挥：未按照法律、法规、规章、制度或安全技术操作规程进行指挥或作出指挥决定。1-4指挥不当：作出的指挥决定（注：未违反法律、法规、规章、制度或安全技术操作规程）不合理导致未达到预期的效果。1-5监护不到位：未安排人员进行监护或监护人员未能认真履行监护人职责。102、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司2工具或设备的使用2-1违章使用设备或工具：违反安全技术操作规程使用设备或工具。2-2使用有缺陷的设备或工具：已知设备或工具存在缺陷的条件下，仍坚持使用。2-3违规放置工具、材料：工具或材料使用中或使用完毕后，未按照要求放置在指定区域或放置在禁止区域。112、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司3保护系统的使用3-1未使用个人防护用品：作业过程中，员工未佩戴已备好的个人防护用品。3-2错误使用个人防护用品：作业过程中，员工佩戴了个人防护用品，但使用方法不正确。3-3未按要求隔离锁定：作业区域或设备设施不满足作业条件，但未能及时封锁作业区域或锁定设备设施。3-4保护装置、警示装置或安全装置错误使用或拆卸：设备设施有相应的保护装置、警示装置或安全装置，但安装或使用方式错误或已被拆卸，失去了原有的保护和警示作用。122、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司4疏忽/意识缺乏4-1注意力分散：工作人员未能全神贯注参与工作，是一种对当前应该注意的设备设施和作业活动缺少充分指向和集中的状态。4-2从事禁忌作业：员工从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的情况。4-3开展与生产作业无关的活动：工作人员在生产作业期间做与正在进行的生产作业无关事情，或违反劳动纪律。4-4未做警告：现场工作人员已知风险及隐患，但未对其他人员进行及时的警告。132、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司5保护系统5-1保护系统不完备：缺少相应的防护用品、保护装置、警示装置或安全装置，或数量不足。5-2防护用品缺陷：现场作业人员可使用的防护用品存在缺陷导致装置失效或保护能力降低。5-3警示装置缺陷：现场设置的警示装置（包括警示系统、警示标识）存在缺陷导致装置失效或保护能力降低。5-4保护装置缺陷：现场设置的保护装置存在缺陷导致装置失效或保护能力降低。5-5安全装置缺陷：设备设施的安全装置存在缺陷导致装置失效或保护能力降低。142、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司6设备、设施、工具、附件6-1未配备或配备不足：没有配备工作所必备的设备、设施、工具或附件或者配备数量不足。6-2配备不合理：（注：已配备且数量足够）配备的设备、设施、工具或附件不符合安全生产要求。6-3存在缺陷：如强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应急集中、外形缺陷等。152、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司7非正常工作暴露7-1非正常暴露于物理性危险有害因素：非正常暴露涉及的物理性危险有害因素包括电伤害、噪声、振动危害、电磁辐射、运动物伤害、明火、高温物质、低温物质、有害光照等等。7-2非正常暴露于化学性危险有害因素：非正常暴露涉及的化学性危险有害因素包括爆炸品、物品危险压缩气体和液化气体、易燃易爆气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、有毒品、腐蚀品、粉尘与气溶胶等。7-3非正常暴露于生物性危险有害因素：非正常暴露涉及的化学性危险有害因素包括致病微生物、细菌、病毒、真菌、其他致病微生物、传染病媒介物、致害动物、致害植物等。162、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司8环境因素8-1室内作业环境不良：包括室内地面滑，室内作业场所狭窄，室内作业场所杂乱，室内地面不平，室内梯架缺陷，地面、墙和天花板上的开口缺陷，存在有害物质的内部通道和地面区域，房屋基础下沉，室内安全通道缺陷，房屋安全出口缺陷，采光照明不良，作业场所空气不良，室内温度、湿度、气压不适，室内给、排水不良，室内涌水，室内物料贮存方法不安全以及其他室内作业场所环境不良。8-2室外作业环境不良：包括恶劣气候与环境，作业场所和交通设施湿滑，作业场地狭窄，作业场地杂乱，作业场地不平，航道狭窄、有暗礁或险滩，脚手架、阶梯和活动梯架缺陷，地面开口缺陷，存在有害物的交通和作业场地，建筑物和其他结构缺陷，门和围栏缺陷，作业场地基础下沉，作业场地安全通道缺陷，作业场地安全出口缺陷，作业场地光照不良，作业场地空气不良，作业场地温度、湿度、气压不适，作业场地涌水，植物伤害以及其他作业场地环境不良。8-3地下（含水下）作业环境不良：包括隧道/矿井顶面缺陷、隧道/矿井正面或侧壁缺陷、隧道/矿井地面缺陷、地下作业面有害气体超限、地下作业面通风不良、水下作业供氧不当、支护结构缺陷、非正常地下火、非正常地下水以及其他地下作业环境不良。8-4强迫体位：指生产设备、设施的设计或作业位置不符合人机工程学要求而易引起作业人员疲劳、劳损或事故的一种作业姿势。172、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司可能的系统原因确定一级要素（选择不唯一，基于隐患实际情况、企业具体背景确定导致隐患直接原因存在的系统原因类型）确定二级要素（当分析出来的要素之间存在着先后关系、因果关系，建议选择先者、原因项）建议措施的制定从完善管理的角度出发，治理原则为整改隐患但不针对隐患明确系统原因重要性排序管理50%；培训20%；工作场所10%；设备工具10%；责任人10%1.领导力与监督管理由于管理人员的领导力不足或监督管理工作存在过失而导致隐患产生的原因2.管理制度由于管理制度存在缺陷而导致隐患产生的原因3.教育培训由于教育培训工作不到位、不合理而导致隐患产生的原因4.信息沟通由于信息沟通不良而导致隐患产生的原因5.承包商的选用由于在承包商的选择和使用过程中工作不符合要求而导致隐患产生的原因6.员工自身因素由于员工自身的生理、心理以及能力上的缺陷和不足导致隐患产生的原因7.工程和设计由于项目（或企业）在工程建设和设计阶段的工作不符合要求而导致隐患产生的原因8.材料、设备、工具等的采购控制由于材料、设备、工具等在采购过程中的错误或失误工作而导致隐患产生的原因9.材料、设备、工具等的存放、使用、维保和处置由于材料、设备、工具等在存放、使用、维保和处置过程中的错误或失误工作而导致隐患产生的原因2、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司序号解释说明1-1相关制度中未对管理人员职责进行明确分工。1-2管理人员缺乏QHSE知识，或不能将QHSE知识充分应用起来。1-3领导安排岗位人员时，未能将人员与岗位相匹配，人员能力不能满足相应岗位需求。1-4制定工作计划时，未能满足法律、法规、规章、制度的要求或未充分考虑QHSE要求。1-5企业未能按照安全投入经费比例进行投入或安全投入未能满足安全生产的需求。1-6企业安全生产负责人未有效地对安全生产工作的落实、推进、质量进行监督和指导。1-7在组织和落实安全检查工作时，未能满足次数、类型、范围等要求或检查工作走形式、不仔细导致安全检查效果不良。1-8安全审核不到位：在安全审核过程中，未按照正确的工作流程或要求进行审核导致安全审核结果不正确、不合理。1-9隐患整改不到位：由于未按照要求完成隐患整改通知、隐患整改、隐患整改验收等工作，导致隐患整改不彻底。1-10当工艺、设备设施、工程管理、机构或人员、企业企业标准和体系文件等发生对QHSE有影响的改变后，未能按照要求履行QHSE变更管理程序。1-11未按照要求或不合理地进行安全业绩考核和评估，从而导致隐患的产生。1-12当工艺、设备设施、工程管理、机构或人员、企业企业标准和体系文件等发生对QHSE有影响的改变后，未能按照要求履行QHSE变更管理程序。182、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司序号解释说明2-1未按照要求制定和发布相关管理制度。2-2管理制度内容不全面，未能涵盖所有需要的要素。2-3理制度内容不符合相关要求或不符合实际，无法按照其执行。2-4法律法规出台或更新时，未能及时修订相关管理制度和管理方式。2-5对相关法律条令、政策、方针、活动等未进行宣传，或宣传效果不佳，无法达到思想意识的一致或无法采取协调一致的措施、行动，从而影响目标的实现。2-6未明确保障管理制度有效运行的监视、测量、分析和绩效评价的内容及方法，或未对管理制度的适宜性、充分性及有效性进行持续改进。19没有→有了，但是不全→全了，但是错了→对了，但是没及时更新→更新了，但是没宣贯→宣贯了，但是没有跟进2、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司序号解释说明3-1企业未向员工提供QHSE相关教育培训或专业技术指导。3-2企业已组织相关教育培训，但员工未按要求参加。3-3培训计划的制定不符合相关法律法规制度规范的要求，或未满足企业实际生产需求，包括未涉及相关内容和相关内容不全面。3-4企业未能充分组织员工进行针对培训内容的演练和实操。3-5未按要求落实培训，例如学时、频次、对象、内容等不符合培训计划。3-6培训资源无法保证培训的良好效果，如培训导师资格不够或能力不足、培训教材已过时或不准确、培训设备不足等。3-7培训结束后未开展培训考核和评估工作，或考核和评估工作执行不到位，不能真实反映培训效果。20没有→有了，当事人没参加→参加了，内容不合理→学了，没实践→学了，培训不符合要求→学了，培训得不好→学了，不知道学得如何2、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司序号解释说明4-1沟通缺失或未就相关事宜充分信息沟通，如同级间水平沟通不足、上下级间垂直沟通不足、跨机构沟通不足、跨工作组沟通不足等。4-2未按照要求在工作交接时充分沟通相关事宜，工作交接包括倒班交接、岗位变更交接等。4-3通讯工具、手段缺乏或不完善。4-4信息的表达不明确。21信息没传递或传递不充分→沟通了，但是信息因为传递方式不完善受阻→信息成功传递，但是因为表达不明导致未接受或被完整、真实得接受2、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司序号解释说明5-1承包商不符合QHSE要求，仍将其视为合格并纳入供应商库。5-2未组织承包商的资格预审工作，直接选用了承包商。5-3企业未严格按照规定的程序进行承包商资格预审，或资格预审项目不全，最终导致资格预审结果不充分、不符实。5-4违反规定使用在资质审核中未获取审核批准的承包商。5-5在项目实施前，企业未与相关承包商通过签订QHSE协议或召开QHSE澄清会明确双方的QHSE职责界面。5-6未对承包商实施工程监管或监管不力。22供应商库资格审核不合理→未组织资格预审→组织了，但不合理→合理了，且未通过，但选用了→预审没问题，但职责界面不清→监管不到位2、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司序号解释说明6-1员工对作业活动或环境的感知、判断能力不足。如感知延迟、辨识错误等。6-2员工身体机能表现异常，例如：生病、残疾、意识模糊等。6-3工作过程中，员工的体力、听力、视力或其他身体负荷超过了极限。6-4心理异常主要包括情绪异常，侥幸、逞能等不安全心理，过度紧张等。6-5员工自身能力不足以胜任本职工作，具体表现为判断力差、记忆力差、协调能力差、理解能力差、反应缓慢等。6-6由于受到工作环境的影响（如温度极限、缺氧等），导致员工不能进行正常操作，整体能力降低。6-7员工专业知识不足或不能将专业知识很好的应用起来。6-8员工不能以饱满的热情、认真负责的态度投入到工作中，工作敷衍了事。6-9员工缺乏安全意识，不能及时注意到危险有害因素，或已经经过了安全教育培训、风险告知后，依旧我行我素。23生理、心理、能力2、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司序号解释说明7-1设计时，未充分识别到风险或对风险在生命、财产、环境等各个方面造成的影响和损失评估不到位。7-2建筑工程设计不符合相关要求。7-3设计中未考虑人机工程学理论和要求，或人机工程学设计不满足要求，导致人机之间未达到最佳协调关系。7-4对施工过程的监督管理不全面或不深入。7-5工程交付相关工作未按要求进行，或未及时发现工程建设问题。24评估→设计→监管→交付2、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司序号解释说明8-1材料、设备、工具等物品的选择不符合QHSE相关要求。8-2运输过程中由于各种原因导致的材料、设备、工具等不同程度的损坏。8-3采购的材料、设备、工具等不符合订购要求，可能的原因包括采购书的资料不准确或有误，产品验收不完善或未进行验收等。8-4未按相关要求进行QHSE相关资料的交接或办理。25购买时，选择错误→买对了，但被损坏了→买对了，收到的不对→收货后，QHSE相关资料交接办理未落实2、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司序号解释说明9-1材料、设备、工具等的存放方式不符合要求，如存放间距不符合要求、包装不妥、存放超期等。9-2现场使用的材料、设备、工具不符合QHSE相关要求9-3未按照安全技术说明书使用材料、设备、工具等。9-4未按照要求落实对工具、设备的安装、调节、维修、保养。9-5未按照要求对材料、设备、工具等进行废弃处置或再利用。9-6未对材料、设备、工具等建档管理或档案内容不完全。26存放不合理+选用不合理+维保不合理+处置不合理+档案管理不合理272、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司可能的系统原因确定一级要素（选择不唯一，基于隐患实际情况、企业具体背景确定导致隐患直接原因存在的系统原因类型）确定二级要素（当分析出来的要素之间存在着先后关系、因果关系，建议选择先者、原因项）建议措施的制定从完善管理的角度出发，治理原则为整改隐患但不针对隐患明确系统原因重要性排序管理50%；培训20%；工作场所10%；设备工具10%；责任人10%2、CLC工具1.0介绍中海油能源发展股份有限公司28匹配安全管理的要素系统原因分析结果→海油发展QHSE体系框架23要素→集团公司QHSE体系框架10要素企业隐患原因分析步骤可视情况使用企业管理制度替换23要素，从而发现自身制度建设问题CLC工具使用演示3＞＞HOW中海油能源发展股份有限公司3、CLC工具使用演示中海油能源发展股份有限公司30工具使用的注意事项明确CLC工具1.0的“位置”——它是一个引导性工具明确CLC工具1.0的使用要求——直接原因不要发散，系统原因合理发散明确隐患原因分析的目的——隐患整改更彻底1233、CLC工具使用演示中海油能源发展股份有限公司312020年7月8日，安全员在检修现场的巡查过程中在发现1#生产装置区甲正在进行动火作业，乙炔瓶与氧气瓶紧邻放置。询问甲，其并不能回答正确距离要求；现场查验动火作业许可证并未发现异常，但是通过咨询现场人员得知，为了不耽误检修工期，每天的作业许可证均为上一天临下班前，审核签字完毕的，第二天一早，检修人员上岗后直接进行作业，不进行现场作业条件核查。查询人员资格证书发现，甲焊工证已过期。隐患一序号隐患基本原因类型隐患等级时间地点相关人员相关设备、设施、工具、附件1乙炔瓶与氧气瓶使用距离不符合要求行为类一般隐患2020/7/81#生产装置甲乙炔瓶、氧气瓶直接原因整改措施系统原因整改措施2-1违规使用设备或工具现场向甲指导乙炔瓶与氧气瓶的正确使用距离，要求其立即停止作业进行整改，重新进行审核后再进行作业1-6安全生产督导不到位安全生产负责人加强督导力度，排查各项安全检查、安全审核等各项安全管理工作的落实，严格惩处违规行为。1-8安全审核不到位严格审查人员资质、作业许可证等安全审核工作，严惩违规审核的行为，及时对管理人员进行思想教育。3-2未按要求参加教育培训加强人员资质管理的同时，及时通知和监督相关作业人员参加资质证书复培3、CLC工具使用演示中海油能源发展股份有限公司322020年5月18日，在公司综合安全大检查中发现，在3#装置区的安全警示标志部分严重脱落，几乎无法看清警示内容。询问正在作业的外操乙，乙表示这种现象有段时间了，感觉没有什么影响，就没有上报，而且安全员也从来没有在安全检查的时候提过这个问题。隐患二序号隐患基本原因类型隐患等级时间地点相关人员相关设备、设施、工具、附件直接原因系统原因2警示标志部分严重脱落损坏条件类一般隐患2020/5/183#生产装置乙安全警示标志5-3警示系统、标志缺陷或失效1-7安全检查不到位6-9安全意识缺乏3、CLC工具使用演示中海油能源发展股份有限公司332020年7月18日，天气预报当天会出现雷雨大风天气，公司通知厂区内停止一切室外危险作业活动。厂区安全员正在进行防汛检查，发现新建项目区承包商仍有人在进行吊装作业，现场风力较大但指挥人员并没有要停止作业的意向。公司HSE部并未将雷雨大风停工防范的通知传达给承包商。隐患三序号隐患基本原因类型隐患等级时间地点相关人员相关设备、设施、工具、附件直接原因系统原因3违规在大风天气进行吊装作业行为类一般隐患2020年7月18日新建装置区承包商吊装作业人员、吊装指挥人员

1-3违章指挥1-6安全生产督导不到位4-1未沟通或沟通不足5-6无工程监管或监管欠妥6-7专业能力不足3、CLC工具使用演示中海油能源发展股份有限公司342020年5月6日，五一长假结束后的第一个工作日，安全员在巡查的过程中发现，在危化品储罐区，企业新员工丙独自在准备进行焊接作业，上前检查发现乙炔瓶未安装回火防止器，已办理作业许可证。询问丙得知：维修部目前尚未给丙配备老师傅，但是由于缺少人手，临时让丙单独来进行焊接作业。丙取得焊工证不足两个月，因为紧张忘记检查气瓶的安全状态。隐患四序号隐患基本原因类型隐患等级时间地点相关人员相关设备、设施、工具、附件直接原因系统原因4乙炔瓶未安装回火防止器条件类一般隐患2020/5/6危化品储罐区丙乙炔瓶的回火防止器6-1未配备或配备不足1-8安全审核不到位3-1没有组织教育培训*缺乏专业技术指导3-4缺乏实践6-4心理异常3、CLC工具使用演示中海油能源发展股份有限公司352020年7月9日，在公司新建装置的项目区域，安全员发现，作业现场脚手架踏板长短不齐，形成探头板，脚手架踢脚板缺失等问题。但是向承包商管理人员反馈该问题时，对方声称能用就可以，且并无操作人员摔下来过，未认识到这是安全隐患。隐患五序号隐患基本原因类型隐患等级时间地点相关人员相关设备、设施、工具、附件直接原因系统原因5脚手架踏板长短不齐，形成探头板，脚手