护理质控分析报告

护理质控分析报告一、医务人员手卫生依从率本季度该指标为85.21%，同期参考值为73.18%，管理目标值为81%，达标。第四季度手卫生依从性科室、岗位、时机统计及与第三季度对比分别见下表1-3：表1：第四季度医务人员手卫生依从率科室时机数手卫生次数第四季度依从率（%）第三季度依从率（%）增幅（%）内四病区362672.22100-27.78荣军一病区211676.196016.19内二病区342779.4162.516.91老年病一科病区312580.6593.75-13.1外三病区221881.8292.86-11.04外一病区231982.61100-17.39妇产科病区141285.71100-14.29内三病区141285.7170.5915.12老年病二科病区292586.2178.577.64儿科病区191789.47100-10.53内六病区191789.47100-10.53康复二科病区2018906030外二病区2018906030内七病区211990.48900.48重症医学科病区131292.315042.31内一病区141392.8677.7815.08血液透析科141392.8694.44-1.58荣军二病区161593.75093.75康复住院部病区191894.7487.57.24全院39934085.2177.557.66表2：第四季度岗位手卫生统计角色时机数手卫生次数第四季度依从率第三季度依从率其他25%医疗675785.07%66.67%护理33228385.24%66.67%合计39934085.21%77.55%表3：第四季度指征手卫生统计指征第四季度依从率第三季度依从率接触患者前68.66%50.00%无菌操作前88.64%60.87%接触患者周围环境后90.43%79.07%接触患者后93.52%87.84%接触患者血液体液后91.6792.31%1.指标分析：表1第四季度手卫生依从率较第三季度明显上升，其中15个科室达到目标管理值，依从率相对较低的科室主要有：内*科、**一科、内二科、***一科。表2第四季度医疗、护理岗手卫生依从率均较第三季度明显上升，由于系统问题未对除医疗护理岗之外的岗位进行区分，下一步将完善系统对实习学生、新入职员工及工勤人员进行手卫生工作的监督指导。表3手卫生依从性的时机来看：虽然整体手卫生依从性大大提高，但在接触患者前的依从性仍有待提高，这也是预防医源性感染的重要措施。2.原因分析：（1）经过202*《手卫生管理年》的宣传、督导等措施全院的手卫生依从性大大提高，但对于工作量较大的科室，如内四科、**一科、内二科、***一科在高峰工作时间段的手卫生依从性还有提升空间。（2）从手卫生依从性差的时机来看，普遍存在操作前手卫生依从性较差，而操作后尤其是接触患者后及接触患者的血液体液后依从性较好，这表明医务人员的职业素养及感染防控意识不够。3.改进措施：（1）绩效考核标准化：制定绩效考核方案，将11月12月质控结果按绩效方案进行模拟，对整改不彻底的科室进行一对一沟通。（2）科室自查与职能部门检查相结合：要求科室自查不能流于形式，并将每月自查结果上传蓝蜻蜓系统。院感科每季度将手卫生用品消耗量及手卫生依从率进行督导反馈。（3）理论考核：通过蓝蜻蜓题库，利用一周时间将院感防控及手卫生相关知识对全员进行考核，参加率及合格率均100%。二、住院患者跌倒发生率第四季度住院患者跌倒发生率0.14‰、住院患者跌倒伤害发生率60%；类别科室第四季度跌倒**科1**科1**科2**科2**科1合计5个科室7跌倒不良事件后果等级不良后果统计第四季度Ⅱ级不良后果事件5Ⅲ级未造成后果事件22Ⅳ级隐患事件0合计7主要原因分析：1.患者卧床时，未拉上床档，坐床边时未采取固定措施。2.行动不便的患者下床、如厕时，家属未及时搀扶，或未使用助行器。3.患者自己购买的轮椅没有安全带，部分患者及家属对轮椅安全使用知识掌握不到位。4.个别患者穿脱鞋在病房内外活动。重点预防措施1.责任护士反复进行宣教，告知患者卧床时拉上床档，告知并监督指导行动不便的患者下床、如厕时家属搀扶，或使用助行器。2.科室将轮椅安全使用宣教资料发放给患者家属，反复宣教，必要时将资料或二维码粘贴在轮椅靠背上。3.护理