医学职业卫生医院社区卫生服务站感控案例教学课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学职业卫生医院社区卫生服务站感控案例教学课件01前言前言作为在社区卫生服务站工作了12年的感控护士，我常说：“社区是公共卫生的‘最后一公里’，而感控就是这一公里的‘安全闸’。”过去三年的疫情防控让我们深刻体会到，基层医疗机构不仅是居民健康的“守门人”，更是阻断感染传播的“前哨站”。但不同于大型医院完善的感控体系，社区卫生服务站面临着服务对象老龄化、基础疾病复杂、家庭环境差异大、资源有限等现实挑战——比如一位长期卧床的糖尿病老人，可能因居家护理不当引发伤口感染；或是一位陪同孙辈就诊的奶奶，用袖口擦过孙子的鼻涕后又触碰候诊区的门把手……这些看似微小的细节，都可能成为感染扩散的“导火索”。今天要分享的，正是我们站内去年接诊的一例典型感控案例。通过这个案例，我想和大家探讨：在社区场景下，如何从“被动处理感染”转向“主动预防感染”？如何将感控措施融入日常护理的每一个环节？更重要的是，如何让患者和家属成为感控的“同盟军”？02病例介绍病例介绍2023年5月12日，护士节当天，68岁的王大爷被女儿搀扶着走进站内。他弓着背，左脚背肿得像发面馒头，裤脚挽到膝盖，露出的皮肤泛着紫红色，还渗着淡黄色液体。“大夫，我爸这脚烂了快半个月，在家用碘伏擦不管用，现在走路都疼得直冒汗。”王女士一边说，一边掀开父亲的左脚——我凑近一看，足背有3处大小约2cm×3cm的溃疡面，边缘红肿热痛明显，散发着淡淡的腐臭味。王大爷有15年2型糖尿病史，平时靠口服二甲双胍控制血糖，但近半年因子女工作忙，饮食不规律，自测空腹血糖常在8-10mmol/L波动。既往无高血压、冠心病史，无吸烟史，偶尔饮酒。独居在老旧小区的一楼，家中卫生间潮湿，地面有霉斑；平时由女儿每周来打扫一次，王大爷习惯用热水泡脚缓解“脚麻”，但最近因脚肿不敢碰水，只能用毛巾随便擦脚。病例介绍入院时生命体征：体温37.8℃（低热），心率88次/分，血压135/85mmHg；实验室检查：白细胞12.5×10⁹/L（正常值4-10），中性粒细胞百分比82%（正常值40-75），空腹血糖11.2mmol/L；足部分泌物培养提示金黄色葡萄球菌（MRSA，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。结合症状和检查，初步诊断为“2型糖尿病足（Wagner分级2级）合并蜂窝组织炎”，且存在社区获得性多重耐药菌感染风险。03护理评估护理评估接诊后，我们立即启动“社区感控三级评估流程”：感染风险评估从患者维度看：糖尿病病史长、血糖控制不佳（高血糖抑制白细胞吞噬功能）、足部溃疡暴露（皮肤屏障破坏）、体温升高（提示炎症反应）、MRSA感染（多重耐药菌传播风险）；从环境维度看：居家卫生条件差（潮湿环境利于细菌繁殖）、个人卫生习惯不当（热水泡脚可能加重组织损伤）、家属照护知识不足（未及时识别感染加重信号）；从传播链维度看：王大爷常去社区菜市场、棋牌室，可能通过接触传播将细菌带到公共区域，也可能因手部污染造成自身其他部位感染（如抓挠后引发皮肤感染）。身体状况评估除了足部情况，我们重点检查了：①下肢血运：足背动脉搏动减弱（糖尿病血管病变），皮肤温度两侧对比（患侧明显高于健侧）；②神经病变：用10g尼龙丝测试，患者对足部触觉减退（糖尿病周围神经病变，导致对损伤不敏感）；③全身状态：虽无寒战、意识改变等严重感染表现，但低热和白细胞升高提示感染处于进展期。心理社会评估王大爷起初有些抗拒：“不就是脚烂了吗？我年轻时下地干活，脚破了抹点草灰就好。”女儿则焦虑又自责：“都怪我忙，没多来看看。”我们观察到，王大爷因独居多年，习惯“自己扛”，对医疗建议有抵触；女儿作为主要照护者，缺乏基础护理知识，且因工作压力大，照护时间有限。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：有感染扩散的危险与多重耐药菌感染、血糖控制不佳、局部组织缺血缺氧有关（首要诊断，若不控制可能发展为深部脓肿、败血症甚至截肢）；皮肤完整性受损与糖尿病足溃疡、局部感染有关（直接影响感染控制效果）；知识缺乏（特定）：缺乏糖尿病足护理及感控相关知识与未接受系统教育、认知偏差有关（决定长期预后和家庭感控水平）；焦虑（家属）与患者病情进展、照护能力不足有关（影响照护依从性）。05护理目标与措施短期目标（1周内）控制感染进展，降低传播风险；缓解局部症状（红肿热痛减轻）；建立患者及家属的感控认知。长期目标（1个月内）溃疡面缩小≥30%，无新发感染灶；血糖控制达标（空腹≤7mmol/L）；家属掌握规范的居家护理及感控操作；患者主动参与自我管理。具体措施感染控制核心措施——阻断“菌-人-环境”传播链局部处理：严格遵循无菌操作原则，戴手套、护目镜（防止分泌物飞溅），用生理盐水+0.5%聚维酮碘溶液冲洗溃疡面（避免酒精刺激），清除坏死组织后覆盖银离子抗菌敷料（针对MRSA有抑制作用），外层用无菌纱布固定。每次换药后，用含氯消毒液（500mg/L）擦拭治疗车、治疗台，医疗废物双层封装，标注“感染性废物”。手卫生强化：不仅要求医护人员执行“七步洗手法”，更现场示范指导王大爷和女儿：“接触伤口前，用肥皂搓手20秒，冲干净；接触伤口后，不管有没有碰东西，都要再洗一次。”我们还送了一小瓶免洗速干手消毒剂，让他们随身带着。环境干预：上门查看王大爷家，发现卫生间地漏堵塞、拖把和擦脚布混用，立即指导：“擦脚布要单独用，每天开水烫10分钟；拖把分‘清洁区’和‘污染区’（厕所专用）；卫生间每天开窗通风2次，每次30分钟。”还帮他调整了泡脚习惯——“水温别超过37℃，泡5分钟就行，泡完用软毛巾轻轻蘸干，特别是脚趾缝。”具体措施血糖管理——从“指标控制”到“生活方式干预”联合站内全科医生，将王大爷的降糖方案调整为“二甲双胍+利拉鲁肽”（更适合控制餐后血糖），同时制定“三餐定时定量表”：“早餐1个鸡蛋+1杯无糖豆浆+1两馒头，午餐2两米饭+1两瘦肉+2两绿叶菜……”每天上午10点和下午3点，护士小李会打电话提醒他测血糖，数据同步到家庭群，女儿也能随时查看。具体措施心理与照护支持——让“被动配合”变“主动参与”针对王大爷的抵触，我们用“回忆法”拉近距离：“大爷，您说年轻时抹草灰能好，那是因为那会儿伤口小、身体壮。现在您有糖尿病，就像土壤不好，草灰可‘养’不好伤口啦！”女儿下班后，我们专门开了“家庭感控小课堂”，用模型演示“如何正确揭除敷料”“如何观察伤口是否变深”，还让她实操换药（我们在旁指导），看着她从手抖到熟练，王大爷终于松了口：“闺女学明白了，我就听你们的。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病足合并感染最易发生的并发症是深部组织感染（如骨髓炎）、败血症和下肢静脉血栓。我们制定了“三级观察表”：一级观察（患者/家属）教会王大爷和女儿观察“红、肿、热、痛、液”五字诀：①红：伤口周围红色范围是否扩大（超过溃疡边缘2cm需警惕）；②肿：脚趾是否像“小馒头”一样发亮；③热：用手背对比双侧足背温度（患侧明显发烫要注意）；④痛：是否从“胀痛”变成“跳痛”（提示脓肿形成）；⑤液：渗出液是否变稠、变绿或带血（可能提示感染加重）。二级观察（责任护士）每天上门时检查：①生命体征（体温≥38.5℃立即上报）；②足部触诊（有无波动感，提示脓肿）；③实验室指标（每周复查白细胞、C反应蛋白）；④血糖日志（空腹＞8mmol/L需调整饮食或药物）。三级观察（全科医生+上级医院）若出现“发热持续＞3天、伤口异味加重、患者精神萎靡”等情况，立即联系区医院内分泌科会诊，必要时转诊进行超声或X线检查（排除骨髓炎）。在护理的第5天，王大爷体温降至37.2℃，白细胞10.1×10⁹/L，溃疡面渗出减少；第10天，红肿范围缩小至溃疡边缘1cm内，他高兴地说：“脚没那么烧得慌了，晚上能睡踏实觉了！”07健康教育健康教育社区感控的关键，是把“医院的标准”变成“家庭的习惯”。我们分三个阶段开展健康教育：急性期（前2周）——“做给你看”重点教“保命技能”：如何正确换药、如何监测血糖、如何识别危险信号。每次操作都让女儿全程参与，结束后让她复述步骤，比如“阿姨，刚才我是先戴手套还是先铺治疗巾？”“您说对了，先铺治疗巾，再戴手套，这样能避免污染台面。”恢复期（2-4周）——“看着你做”让女儿独立完成换药，我们在旁观察纠正：“揭敷料时要顺着毛发生长方向，别硬拽，不然会撕破皮。”“对，用镊子夹棉球的远端，这样手不会碰到棉球的清洁面。”同时加入“家庭感控小测试”：“如果您给爸爸换完药，手没碰任何东西，需要洗手吗？”“要洗！因为接触了污染的敷料，手上可能有细菌。”稳定期（1个月后）——“自己会做”制定《家庭感控手册》，内容包括：①每日清洁流程（擦脚布消毒、卫生间通风时间）；②每月环境检查（地漏是否堵塞、拖把是否分用）；③季度随访计划（每3个月来站里做足部神经血管评估）。王大爷还成了社区“感控宣传员”，在棋牌室跟老伙计们说：“可别觉得脚破点皮没事，有糖尿病的得当回事儿！”08总结总结回想起王大爷第一次来站里时的痛苦表情，和一个月后他踩着软底鞋、哼着小曲来复查的样子，我最深的感触是：社区感控不是“贴在墙上的制度”，而是“融入生活的细节”。它需要我们用“放大镜”看风险（比如一双潮湿的拖鞋、一块混用的擦脚布），用“绣花针”做干预（从一次手卫生示范到一份定制的饮食表），更需要用“同理心”换信任（让患者觉得“护士不是来挑毛病的