2025 成人急性缺血性脑卒中溶栓治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025成人急性缺血性脑卒中溶栓治疗策略课件01前言前言站在神经重症监护室的走廊里，我常望着墙上那行醒目的标语——“时间就是大脑”。作为从业12年的神经专科护士，我太清楚急性缺血性脑卒中（AIS）对患者意味着什么：每延误1分钟，大脑将死亡190万个神经元，而静脉溶栓作为目前最有效的再灌注治疗手段，能在黄金时间窗内为患者抢回更多存活脑区。2025年，随着《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》的更新，溶栓治疗策略已从“单一时窗”走向“多模态影像指导下的精准时间窗”，从“单纯静脉溶栓”发展为“静脉溶栓联合血管内治疗”的桥接模式。但无论技术如何迭代，护理始终是溶栓治疗链中最关键的“连接点”——从患者跨进急诊大门的第一刻，到溶栓后24小时的严密监护，从家属焦虑情绪的安抚，到出院后康复计划的制定，护士的每一次评估、每一次记录、每一次沟通，都直接影响着溶栓的成功率与患者的预后。前言今天，我将结合近期经手的一个典型病例，与大家分享2025年成人急性缺血性脑卒中溶栓治疗的全流程护理策略。02病例介绍病例介绍那是个周六的清晨7点，急诊电话骤然响起：“38岁男性，突发右侧肢体无力2小时，NIHSS评分6分，CT未见出血，准备溶栓！”我迅速推着急救车奔向溶栓室。患者张先生平躺在推车上，眉头紧蹙，右手勉强攥着手机——屏幕停留在家庭群聊界面，最后一条消息是：“爸，周末回家吃饭。”他妻子红着眼眶告诉我：“早上6点他起床上厕所，突然说右腿像灌了铅，右手拿不稳牙刷，说话也含糊。我赶紧打120，路上他还能说‘难受’，现在右手完全抬不起来了。”查体时，我注意到他意识清楚，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级；血压178/102mmHg（偏高但未超溶栓禁忌），心率88次/分，血氧98%（未吸氧）。急诊CT排除脑出血，抽血结果显示：血糖6.2mmol/L（正常），血小板150×10⁹/L（正常），INR1.0（正常），发病至就诊时间（Door-to-Needle）仅50分钟——完全符合静脉溶栓指征。病例介绍8点10分，经家属签署知情同意书后，我们开始静脉输注阿替普酶（rt-PA）：首剂10%（5mg）静脉推注（1分钟内完成），剩余90%（45mg）持续静脉泵入（60分钟内完成）。泵入过程中，张先生逐渐放松了紧绷的肩膀，轻声说：“护士，我右手好像有点知觉了。”那一刻，我知道，这场与时间的赛跑，我们暂时领先了。03护理评估护理评估溶栓治疗的成功，始于精准的护理评估。从张先生被推入溶栓室的第一秒，我便启动了“多维度动态评估”：病史与时间窗评估“您几点发现症状的？”“症状是突然出现还是逐渐加重？”“最近有没有手术或出血史？”这些问题看似简单，却是判断是否符合溶栓条件的基础。张先生的“症状onsettime”（症状出现时间）明确为6:00，就诊时间7:20，溶栓开始时间8:10，完全在指南推荐的4.5小时时间窗内（2025年指南仍强调，对于无禁忌证患者，rt-PA溶栓时间窗为发病4.5小时内）。神经系统功能评估采用NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）动态监测：溶栓前评分6分（轻-中度神经功能缺损），溶栓后30分钟评分4分（右上肢肌力升至3级），1小时评分2分（右下肢肌力4级）——评分的逐步下降，提示溶栓有效。同时，我每15分钟观察一次意识（嗜睡？昏睡？）、瞳孔（是否不等大？对光反射是否迟钝？）、语言（能否清晰回答问题？），这些都是颅内出血的早期预警信号。生命体征与并发症风险评估血压是溶栓期的“核心监测指标”。指南要求，溶栓期间收缩压需维持在≤180mmHg，舒张压≤105mmHg（2025年更新：若血压持续＞185/110mmHg，需暂停溶栓并降压）。张先生溶栓前血压178/102mmHg，泵入rt-PA后30分钟升至182/105mmHg，我立即通知医生，遵医嘱舌下含服卡托普利12.5mg，10分钟后血压降至175/100mmHg，继续完成溶栓。心理与社会支持评估张先生妻子全程攥着缴费单，手指发白：“溶栓会不会有危险？他才38岁，家里还有老人孩子……”我握着她的手说：“我们理解您的担心，但目前溶栓是最能挽救他脑功能的办法。我们会24小时守着他，有任何变化马上处理。”家属的焦虑程度直接影响患者的配合度，这也是护理评估中容易被忽视却至关重要的一环。04护理诊断护理诊断基于上述评估，我梳理出张先生的5项核心护理诊断：有出血的危险与溶栓药物（rt-PA）激活纤溶系统有关rt-PA通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓的同时也会增加出血风险（颅内出血风险约1%-2%，全身出血风险约10%-15%）。张先生年轻、无抗凝史，虽出血风险较低，但仍需高度警惕。躯体活动障碍与脑卒中导致的右侧肢体肌力下降有关右上肢2级、右下肢3级的肌力，使他无法独立完成翻身、进食等日常活动，存在跌倒、压疮风险。3.潜在并发症：颅内出血/梗死后出血转化与溶栓治疗及缺血区血管损伤有关在右侧编辑区输入内容溶栓后24小时是出血转化的高发期，需重点监测意识、头痛、呕吐等症状。焦虑与疾病突发、预后不确定及家庭角色中断有关01张先生作为家庭经济支柱，突然发病引发的“能否恢复工作”“是否拖累家人”等担忧，需及时干预。在右侧编辑区输入内容5.知识缺乏（特定的）缺乏溶栓治疗配合要点及脑卒中二级预防知识患者及家属对“为何不能随意活动”“溶栓后为何要推迟抗血小板治疗”等问题存在认知空白，需针对性宣教。0205护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施：目标1：24小时内未发生严重出血事件（颅内出血或血红蛋白下降＞20g/L）措施：溶栓后前2小时每15分钟监测血压（电子血压计固定右臂测量），之后每30分钟监测1次，维持SBP≤180mmHg、DBP≤105mmHg；观察皮肤黏膜（牙龈、鼻腔有无渗血）、穿刺点（溶栓时留置的静脉针是否渗血）、呕吐物及大便（有无咖啡样物或黑便）；避免有创操作（如导尿、深静脉穿刺），必须操作时延长压迫时间至10分钟以上；备好鱼精蛋白、血小板等急救药品，若出现意识突然下降、剧烈头痛、呕吐，立即通知医生并急查CT。护理目标与措施目标2：住院期间患者能在协助下完成部分日常生活活动（如进食、床上移动）措施：溶栓后24小时内绝对卧床（避免头部剧烈活动），24小时后根据CT结果（无出血）逐步抬高床头至30；采用“良肢位摆放”：右侧上肢下垫软枕（肩前伸、肘伸直），下肢膝关节下垫小枕（微屈），预防关节挛缩；溶栓后48小时（无出血）开始康复介入：由康复治疗师指导进行右手抓握训练（从握海绵球开始）、右下肢直腿抬高训练（5次/组，3组/天）；指导家属协助翻身（每2小时1次），按摩骨隆突处（骶尾、足跟），预防压疮。护理目标与措施目标3：患者及家属焦虑评分（GAD-7量表）从溶栓前的12分（中度焦虑）降至7分（轻度焦虑）措施：溶栓期间允许家属在溶栓室旁陪伴（需穿隔离衣），实时告知治疗进展（如“现在药物已经泵入一半，他的右手肌力在恢复”）；用通俗语言解释“溶栓可能出现的反应”（如“可能会有牙龈轻微出血，我们会及时处理”），减少未知恐惧；请康复科医生会诊时邀请家属参与，展示类似病例的康复视频（如“3个月前有位40岁患者，溶栓后配合康复，现在已能正常上班”）。目标4：患者及家属能复述溶栓后注意事项及二级预防要点措施：溶栓后立即发放“溶栓患者须知卡”（图文版），重点标注：“24小时内勿自行起床”“出现头痛/呕吐/鼻出血立即按铃”；溶栓24小时后（无出血），由责任护士用“提问-回答”模式宣教：“张太太，您知道为什么溶栓后24小时不能用阿司匹林吗？”（答：避免增加出血风险）“对，您记得很清楚！”；出院前通过“脑卒中健康手册”讲解二级预防：“控制血压＜140/90mmHg”“空腹血糖＜7.0mmol/L”“戒烟限酒”等。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理溶栓治疗是把“双刃剑”，在开通血管的同时，也可能引发以下并发症，需护士“眼观六路、耳听八方”：颅内出血（最危险的并发症）观察要点：溶栓后30分钟，张先生突然皱眉说“头有点胀”，我立即警觉——颅内出血的典型表现是“进行性加重的头痛、呕吐（喷射性）、意识障碍（从嗜睡到昏迷）、瞳孔不等大”。我迅速复查NIHSS评分：从2分升至5分（右上肢肌力又降至2级），血压190/108mmHg（升高），立即通知医生急查头颅CT。护理措施：立即停止rt-PA输注，保持气道通畅（头偏向一侧防误吸）；遵医嘱静脉注射20%甘露醇125ml（快速降颅压）；准备血小板悬液（若INR＞1.7，补充新鲜冰冻血浆）；与家属沟通病情，做好可能转手术室（去骨瓣减压）的准备。全身出血（最常见的并发症）张先生溶栓后4小时，我发现他牙龈有少量渗血，立即用无菌棉球压迫5分钟止血，并检查口腔（无溃疡），追问“今天刷牙了吗？”（答：“溶栓前护士不让刷”）——确认是药物引起的纤溶亢进。护理措施：指导用软毛牙刷或棉球清洁口腔，避免用力漱口；观察尿液（有无血尿）、大便（有无黑便），必要时送检隐血试验；若出现呕血（＞50ml）或咯血，立即建立双静脉通道（一路补液，一路备用），急查血红蛋白。再灌注损伤部分患者溶栓后可能出现“血管再通但脑功能未恢复”的现象，表现为意识好转后再次加重。张先生溶栓后6小时，虽然右下肢肌力已达4级，但仍诉“右手发木”，我解释：“这是因为受损的神经需要时间修复，就像电线被冻住，通电后解冻也需要过程。”并协助他进行右手热敷（40℃温水浸泡10分钟/次），促进血液循环。过敏反应（罕见但需警惕）rt-PA过敏表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难。溶栓期间我每30分钟观察张先生的颈部、躯干皮肤，未发现异常；询问“有没有觉得喉咙发紧？”（答：“没有”），确认无过敏反应。07健康教育健康教育脑卒中的治疗不是“住院3天”的事，而是“终身管理”的开始。张先生出院前，我为他和妻子制定了“三级健康教育计划”：急性期（住院期间）配合治疗：“溶栓后24小时内必须卧床，您想翻身的话，我教您‘三步翻身法’（双手交叉举过头顶→屈膝→家属协助）。”饮食指导：“现在先吃温软的半流食（粥、面条），避免坚果、骨头等硬物（防呛咳）；如果没有吞咽困难，明天可以吃低盐低脂饮食（每天盐＜5g，油＜25g）。”2.恢复期（出院后1-3个月）康复训练：“右手抓握训练要每天做，从握鸡蛋大小的软球开始，逐渐换成硬球；走路时注意‘患侧先迈’，家属要在患侧搀扶（防跌倒）。”用药指导：“溶栓24小时后我们会给您开阿司匹林（100mg/天），必须每天同一时间吃；如果漏服超过12小时，不要补服（避免出血）。”长期管理（出院3个月后）危险因素控制：“您的高血压是这次发病的主因，家里要备电子血压计（每天早晚各测1次，记录在本子上），目标是＜140/90mmHg；如果连续3天＞150/95mmHg，要立即来医院调药。”随访计划：“出院后1个月、3个月、6个月要回门诊复查，项目包括：血常规（看血小板）、凝血功能（看INR）、颈动脉超声（看斑块）。”最后，我握着张先生的手说：“您还年轻，只要坚持康复和管理，恢复到发病前的状态完全有可能。有任何问题，随时打我们科室的随访电话。”他用力点了点头，右手虽然还有些颤抖，但已经能轻轻回握我的手——这是最让我欣慰的“健康教育成效”。08总结总结从张先生的病例中，我深刻体会到：2025年的溶栓治疗策略，不仅是“药物+技术”的升级，更是“全流程护理”的精细化。护士不再是“执行者”，