护理质量持续改进的护理个案-脑卒中恢复期患者护理

护理质量持续改进的护理个案——脑卒中恢复期患者护理一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者男性，68岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清20天”于2025年3月10日入院。患者20天前无明显诱因出现左侧肢体无力，不能独立行走，伴言语表达困难，家属急送当地医院，行头颅CT检查示：右侧基底节区脑梗死。给予“抗血小板聚集、改善循环、营养神经”等药物治疗（具体药物及剂量不详），症状较前有所改善，但仍遗留左侧肢体活动障碍及言语不清，为求进一步康复治疗转入我院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7-8mmol/L；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史；否认药物过敏史。（二）入院时主诉与现病史患者主诉：左侧肢体活动不利伴言语不清20天，加重2天。现病史：患者20天前发病后，左侧肢体肌力逐渐恢复至3级，但近2天自觉左侧肢体乏力较前明显，持物不稳，行走时需家属搀扶，言语表达较前费力，偶有饮水呛咳。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍。精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，二便正常。（三）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.4kg/m²。意识清楚，精神尚可，言语不清，呈不完全性运动性失语，能理解他人语言，表达时用词困难。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额纹变浅，鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。左侧上肢肌力3级，下肢肌力3+级，右侧肢体肌力5级；左侧肢体肌张力增高，腱反射亢进，巴氏征阳性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉稍减退。平衡功能：不能独立站立，Romberg征阳性。吞咽功能：洼田饮水试验3级，饮水时偶有呛咳。日常生活活动能力（ADL）评分：Barthelx35分，属于重度功能障碍。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。2.生化检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。3.头颅MRI：右侧基底节区可见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，提示脑梗死陈旧灶；脑内散在腔隙性脑梗死灶；脑白质疏松。4.心电图：窦性心律，大致正常心电图。5.下肢血管超声：双侧下肢动脉粥样硬化，未见明显斑块及狭窄。（五）护理评估1.躯体功能评估：患者存在左侧肢体活动障碍，肌力3-3+级，肌张力增高，平衡功能差，日常生活活动能力重度受损，需依赖他人协助。吞咽功能障碍，洼田饮水试验3级，有误吸风险。2.语言功能评估：不完全性运动性失语，言语表达困难，沟通能力下降，易产生焦虑情绪。3.心理状态评估：患者因疾病导致肢体活动及语言功能障碍，担心康复效果，情绪低落，焦虑评分（SAS）65分，属于中度焦虑。4.营养状况评估：食欲稍差，BMI22.4kg/m²，营养状况尚可，但需关注进食情况，避免因吞咽障碍导致营养不良。5.安全风险评估：存在跌倒风险（Morse跌倒评分70分，属于高风险），误吸风险（洼田饮水试验3级）。6.疾病认知评估：患者及家属对脑卒中的病因、危险因素控制、康复训练的重要性认识不足，依从性有待提高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与脑梗死导致左侧肢体肌力下降、肌张力增高有关。2.语言沟通障碍与脑梗死损伤语言中枢导致不完全性运动性失语有关。3.有误吸的风险与吞咽功能障碍（洼田饮水试验3级）有关。4.有跌倒的风险与左侧肢体活动障碍、平衡功能差有关。5.焦虑与疾病恢复缓慢、担心预后有关。6.知识缺乏与对脑卒中的病因、危险因素控制、康复训练知识不了解有关。7.潜在并发症：深静脉血栓形成、压疮、肺部感染。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：（1）患者左侧上肢肌力提升至3+级，下肢肌力提升至4级，肌张力有所降低。（2）能进行简单的语言交流，如说出自己的姓名、年龄、需求等。（3）吞咽功能改善，洼田饮水试验降至2级，无呛咳发生。（4）未发生跌倒、误吸等安全事件。（5）焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。（6）患者及家属掌握脑卒中的基本病因及危险因素控制方法。2.长期目标（入院3-4周）：（1）患者左侧上肢肌力提升至4级，下肢肌力提升至4+级，能独立完成翻身、坐起、站立，辅助下行走。（2）能进行日常的语言交流，表达清晰。（3）吞咽功能恢复正常，洼田饮水试验1级，可正常进食饮水。（4）日常生活活动能力明显改善，Barthelx评分提升至60分以上，达到中度依赖。（5）无并发症发生。（6）患者及家属能熟练掌握康复训练方法，并坚持长期训练。（三）护理措施计划1.躯体活动障碍护理：制定个性化康复训练计划，包括肢体功能训练、平衡功能训练、日常生活活动能力训练；配合物理治疗，如针灸、推拿、气压治疗等；指导患者正确摆放肢体体位，预防关节挛缩。2.语言沟通障碍护理：采用语言训练技巧，如发音训练、命名训练、复述训练等；使用沟通辅助工具，如图片、文字ka片等；鼓励患者多与家属及医护人员沟通，增强沟通信心。3.误吸风险护理：调整饮食种类，给予稠厚流质或半流质饮食；指导患者正确的进食姿势，如坐位或半坐位，头偏向健侧；进食时细嚼慢咽，少量多餐；必要时遵医嘱给予鼻饲饮食；密切观察患者进食后有无呛咳、呼吸困难等症状。4.跌倒风险护理：病房环境改造，如保持地面干燥、清理障碍物、安装扶手等；告知患者及家属跌倒风险，指导患者起床、行走时动作缓慢，必要时使用助行器；穿着合适的衣物及鞋子；加强巡视，尤其是在患者起床、如厕、夜间等时段。5.焦虑情绪护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；向患者介绍疾病的康复过程及成功案例，增强患者的康复信心；鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。6.知识缺乏护理：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式，向患者及家属普及脑卒中的病因、危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂等）控制方法、康复训练的重要性及方法、药物的用法用量及注意事项等。7.并发症预防护理：鼓励患者床上活动，如踝泵运动、翻身等，预防深静脉血栓形成；保持皮肤清洁干燥，定时翻身，预防压疮；指导患者有效咳嗽咳痰，定时拍背，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（1-7天）1.病情观察与生命体征监测：入院后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每4小时测量一次。密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动及言语情况，有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。记录24小时出入量，监测血糖、血脂等指标变化。患者入院时血压150/90mmHg，遵医嘱调整硝苯地平缓释片剂量至20mgtid，监测血压波动在130-145/80-90mmHg之间；空腹血糖7.8mmol/L，调整二甲双胍缓释片剂量至0.85gtid，监测空腹血糖波动在6.5-7.5mmol/L。2.体位护理：指导患者保持良肢位摆放，左侧上肢保持伸展位，腕关节背伸，手指分开；左侧下肢保持屈曲位，膝关节微屈，踝关节背伸。每2小时协助患者翻身一次，避免长时间压迫同一部位，预防压疮。3.康复训练介入：在康复师指导下，开始进行被动肢体训练，包括左侧肢体的肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转等运动，每个关节活动3-5次，每天2次。同时进行肢体按摩，促进血液循环，缓解肌张力增高。4.吞咽功能护理：评估患者吞咽功能为洼田饮水试验3级，给予稠厚流质饮食，如米糊、藕粉等，避免进食稀粥、汤类等易呛咳食物。进食时协助患者取坐位，头偏向健侧，指导患者小口慢咽，每进食一口后嘱患者咳嗽一声，清除咽喉部残留食物。进食后清洁口腔，观察有无呛咳、呼吸困难等情况。5.安全护理：病房内放置跌倒警示牌，保持地面干燥，清理床旁障碍物，床栏拉起。告知患者及家属起床时应遵循“三部曲”：卧床30秒、坐起30秒、站立30秒，再行走。患者下床活动时需家属或医护人员陪同，必要时使用助行器。6.心理护理：患者因言语不清、肢体活动障碍，情绪较为低落，护士主动与患者沟通，使用简单的语言及手势，耐心倾听患者的需求。向患者介绍病房环境、医护人员及同病房患者，帮助患者尽快适应环境。向患者及家属讲解疾病的康复过程，展示脑卒中康复成功的案例，增强患者的康复信心。7.健康宣教：向患者及家属发放脑卒中健康宣教资料，讲解脑卒中的病因、危险因素控制方法，如低盐低脂饮食、控制血压血糖血脂、戒烟限酒等。告知患者目前服用药物的用法用量及注意事项，如硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、头痛等不良反应，二甲双胍缓释片可能引起胃肠道不适等。（二）入院中期护理（8-21天）1.病情观察：患者生命体征平稳，血压波动在130-140/80-85mmHg，空腹血糖波动在6.0-7.0mmol/L。左侧肢体肌力较前有所改善，上肢肌力提升至3+级，下肢肌力提升至4级，肌张力仍稍高。言语表达能力有所进步，能说出简单的词语，如“喝水”“吃饭”“谢谢”等。吞咽功能改善，洼田饮水试验降至2级，进食稠厚半流质饮食时无呛咳。2.康复训练加强：（1）肢体功能训练：增加主动训练内容，指导患者进行左侧上肢的抬举、伸展、抓握训练，如用左手抓握弹力球、积木等；左侧下肢的直腿抬高、屈膝、伸膝训练，每次训练15-20分钟，每天3次。配合针灸治疗，选取左侧肩髃、曲池、手三里、足三里、阳陵泉等穴位，每天1次，每次30分钟。（2）平衡功能训练：从坐位平衡训练开始，指导患者坐在床边，双手支撑床面，保持身体平衡，逐渐减少双手支撑力，每次训练5-10分钟，每天2次。待坐位平衡稳定后，进行站立平衡训练，协助患者站立，双手扶床栏或助行器，逐渐松开双手，保持站立平衡，每次训练5分钟，每天2次。（3）日常生活活动能力训练：指导患者进行穿衣、脱衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动训练，如练习用左手穿衣、系扣，用勺子进食等，每次训练20-30分钟，每天2次。3.语言训练：采用发音训练，指导患者进行张口、伸舌、鼓腮等口腔运动训练，每个动作重复10-20次，每天2次。进行命名训练，出示常见物品图片，如杯子、毛巾、手机等，让患者说出物品名称，每次训练10-15分钟，每天2次。鼓励患者与家属及医护人员多交流，使用简单的句子表达自己的需求。4.吞咽功能护理：逐渐过渡到半流质饮食，如软饭、面条等，仍保持坐位进食，头偏向健侧，细嚼慢咽。进食后指导患者进行空吞咽动作，清除咽喉部残留食物。每周评估吞咽功能一次，观察吞咽功能改善情况。5.心理护理：患者看到自己的病情有所改善，情绪较前明显好转，焦虑评分（SAS）降至45分。护士继续鼓励患者坚持康复训练，及时给予肯定和表扬，增强患者的自我效能感。鼓励患者参与病房内的集体活动，如病友交流会，与其他患者分享康复经验。6.并发症预防：患者能自主进行床上翻身、肢体活动，指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，预防深静脉血栓形成。保持皮肤清洁干燥，皮肤完整无破损。指导患者有效咳嗽咳痰，每天定时拍背，患者无肺部感染症状。（三）入院后期护理（22-28天）1.病情观察：患者生命体征稳定，各项生化指标控制在理想范围。左侧上肢肌力提升至4级，能独立完成抬举、抓握动作；下肢肌力提升至4+级，能独立站立，辅助下行走10-15米。言语表达清晰，能进行日常的语言交流。吞咽功能恢复正常，洼田饮水试验1级，可正常进食饮水。日常生活活动能力明显改善，Barthelx评分提升至65分，达到中度依赖。2.康复训练巩固：（1）肢体功能训练：继续加强左侧肢体的肌力和耐力训练，如用左手提重物（0.5-1kg）、上下楼梯训练等，每次训练20-30分钟，每天3次。（2）平衡功能训练：进行动态平衡训练，指导患者在站立位进行左右转身、前后迈步等动作，每次训练10-15分钟，每天2次。（3）日常生活活动能力训练：指导患者独立完成穿衣、脱衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动，提高生活自理能力。3.出院指导：（1）康复训练指导：告知患者及家属出院后继续坚持康复训练，每天训练时间不少于1小时，训练内容包括肢体功能训练、平衡功能训练、日常生活活动能力训练等。定期到医院康复科复查，根据康复情况调整训练计划。（2）饮食指导：给予低盐低脂糖尿病饮食，控制总热量摄入，多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮，避免辛辣刺激性食物。戒烟限酒，规律进餐。（3）用药指导：严格遵医嘱服用降压、降糖、抗血小板聚集等药物，不可自行增减药量或停药。告知患者药物的不良反应及应对措施，如出现不适及时就医。（4）血压血糖监测：指导患者及家属正确测量血压血糖，每天测量血压2次（早晚各一次），血糖3次（空腹及三餐后2小时），做好记录，定期到医院复诊。（5）安全指导：告知患者出院后仍需注意防跌倒，起床、行走时动作缓慢，避免在湿滑地面行走，外出时需有人陪同。家中安装扶手、防滑垫等安全设施。（6）心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免情绪波动。家属多给予关心和支持，帮助患者适应家庭生活。四、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.个性化康复训练计划的制定与实施：根据患者的病情、肌力情况及康复x，及时调整康复训练计划，从被动训练到主动训练，从肢体功能训练到平衡功能、日常生活活动能力训练，循序渐进，取得了较好的康复效果。2.多学科协作：与康复师、营养师、药师等多学科团队密切协作，为患者提供全面的护理服务。康复师制定专业的康复训练方案，营养师给予饮食指导，药师进行用药指导，形成了全方位的康复护理模式。3.重视心理护理：在整个护理过程中，关注患者的心理状态变化，及时给予心理支持和疏导，帮助患者缓解焦虑情绪，增强康复信心，提高了患者的治疗依从性。4.安全护理到位：通过病房环境改造、健康宣教、加强巡视等措施，有效预防了跌倒、误吸等安全事件的发生，保障了患者的安全。（二）护理过程中存在的问题1.康复训练的专业性有待进一步提高：虽然与康复师协作制定了康复训练计划，但护士在康复训练的指导和实施过程中，对一些专业训练技巧的掌握还不够熟练，如平衡训练中的一些细节操作，可能影响训练效果。2.患者及家属的康复依从性有待加强：在护理过程中，发现患者及家属对康复训练的重要性认识仍存在不足，有时会因患者疲劳或其他原因擅自减少训练次数或缩短训练时间，影响了康复进程。3.吞咽功能评估的频次和深度不够：入院初期每周评估一次吞咽功能，对于吞咽功能变化较快的患者，可能无法及时发现问题并调整饮食方案。同时，对吞咽功能障碍的机制及护理措施的理解还不够深入。4.健康宣教的方式和内容不够丰富：目前主要采用口头讲解和发放宣传资料的方式进行健康宣教，形式较为单一，患者及家属的接受度和记忆效果有待提高。宣教内容有时过于笼统，缺乏针对性。（三）护理改进措施1.加强护士康复知识培训：定期组织护士参加康复护理知识培训和技能操作考核，邀请康复师进行现场指导，提高护士对康复训练技巧的掌握程度。鼓励护士参加康复护理相关的学术会议和继续教育课程，更新康复护理理念和知识。2.提高患者及家属的康复依从性：（1）加强与患者及家属的沟通，深入了解他们对康复训练的认知和顾虑，针对性地进行解释和引导，让他们充分认识到康复训练的重要性和长期性。（2）制定康复训练记录表，让患者及家属记录每天的训练内容、训练时间和训练效果，护士每天进行检查和指导，及时给予鼓