滑膜肉瘤术后放化疗的护理个案

滑膜肉瘤术后放化疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，女，48岁，已婚，育有1子1女，职业为超市收银员。因“右膝关节肿物切除术后6个月，发现复发1个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，无家族遗传病史。（二）病史采集患者于2024年9月无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。症状逐渐加重，出现右膝关节活动受限，遂于2024年10月至当地医院就诊，行右膝关节MRI检查提示：右膝关节后方软组织内见一大小约4.5-×3.2-×2.8-的占位性病变，边界不清，信号不均匀，增强扫描可见明显强化，考虑恶性肿瘤可能性大。2024年10月20日在全麻下行“右膝关节肿物扩大切除术”，术后病理检查提示：滑膜肉瘤（梭形细胞型），肿瘤侵犯周围脂肪组织，切缘可见肿瘤细胞残留（1/6切片阳性）。术后未行放化疗，定期复查。2025年2月患者再次出现右膝关节疼痛、肿胀，伴活动受限，于2025年2月28日至我院行右膝关节MRI检查提示：右膝关节术区见一大小约3.8-×2.5-×2.1-的软组织肿块，边界不清，信号不均匀，考虑肿瘤复发。为进一步治疗收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，体重x21.5kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。右膝关节术区可见一长约15-的手术瘢痕，瘢痕周围皮肤红肿，皮温升高，可触及一大小约4-×3-的肿块，质地硬，边界不清，压痛明显，右膝关节活动受限，屈曲约30°，伸直约-10°，右下肢无水肿，感觉及血运正常。左膝关节活动正常。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年2月28日我院右膝关节MRI示：右膝关节术区软组织肿块，大小约3.8-×2.5-×2.1-，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，周围软组织水肿，关节腔少量积液。胸部CT示：双肺未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白1.2ng/mL，糖类抗原12518U/mL，糖类抗原19920U/mL，均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，均正常。（五）心理社会评估患者得知肿瘤复发后，情绪低落，焦虑不安，担心治疗效果及预后，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。患者家属对其关心体贴，经济条件尚可，能够承担治疗费用，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧。患者平时社交活动较少，生病后更显孤独。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肿瘤复发压迫周围组织及放化疗不良反应有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与放疗引起的皮肤反应、手术瘢痕及肿瘤压迫有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与放化疗引起的恶心、呕吐、食欲下降及肿瘤消耗有关。4.有感染的风险：与放化疗导致白细胞减少、机体免疫力下降及手术伤口有关。5.焦虑：与肿瘤复发、担心治疗效果及预后有关。6.身体活动障碍：与右膝关节疼痛、活动受限及放化疗后乏力有关。7.知识缺乏：与对滑膜肉瘤术后放化疗的相关知识及自我护理方法不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周内）：患者疼痛评分控制在3分以下。患者放疗区域皮肤无破损，保持完整。患者恶心、呕吐症状缓解，食欲改善，每日进食量达到基础需要量的80%以上。患者血常规检查白细胞计数维持在正常范围，无感染征象。患者焦虑情绪有所缓解，睡眠质量改善，能够主动与医护人员沟通。患者右膝关节活动度有所改善，屈曲达到45°，伸直达到0°。患者及家属了解滑膜肉瘤术后放化疗的基本知识及注意事项。2.长期目标（放化疗结束时）：患者疼痛症状基本缓解或消失。患者放疗区域皮肤反应完全恢复，无瘢痕增生。患者营养状况良好，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。患者放化疗期间无感染发生。患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理，对预后有信心。患者右膝关节活动度明显改善，屈曲达到90°，伸直正常，能够完成日常生活活动。患者及家属掌握滑膜肉瘤术后放化疗后的自我护理方法及康复锻炼技巧。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛情况，分别在晨起、午后、睡前及疼痛明显时进行评分，并记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。入院时患者疼痛评分为6分，表现为右膝关节持续性胀痛，活动后加重。2.药物止痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛评分，若疼痛评分仍≥4分，遵医嘱加用盐酸曲马多缓释片50mg，每12小时一次。患者用药后1小时疼痛评分降至3分，3天后疼痛评分稳定在2-3分。放化疗期间，患者出现疼痛加重，评分升至4-5分，遵医嘱调整止痛方案，给予硫酸吗啡缓释片10mg，每12小时一次，用药后疼痛评分控制在2分以下。同时密切观察药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘、头晕等，患者出现轻度便秘，给予乳果糖口服液15mL，每日一次，便秘症状缓解。3.非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如抬高右下肢，减轻肿瘤对周围组织的压迫。采用冷敷、热敷交替的方法缓解疼痛，急性期（疼痛剧烈时）给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次；缓解期给予热敷，每次20-30分钟，每日2-3次。同时给予心理疏导，通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛感知。（二）皮肤护理1.放疗前皮肤准备：向患者及家属讲解放疗皮肤反应的相关知识，告知患者放疗区域皮肤要保持清洁、干燥，避免摩擦、抓挠及暴晒。指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿化纤及紧身衣物。放疗前协助患者清洁右膝关节周围皮肤，去除皮肤表面的油脂及污垢。2.放疗期间皮肤护理：放疗第1-2周，患者放疗区域皮肤出现轻度红斑、瘙痒，指导患者避免抓挠，可给予炉甘石洗剂外涂止痒。放疗第3-4周，皮肤出现色素沉着、干燥脱屑，给予维生素E乳膏外涂，保持皮肤湿润。放疗第5-6周，皮肤出现中度水肿、水疱，立即停止放疗，遵医嘱给予生理盐水湿敷，每日2-3次，每次30分钟，湿敷后外涂重组人表皮生长因子凝胶，促进皮肤修复。同时密切观察皮肤情况，记录皮肤反应的程度、范围及变化。经过护理，患者皮肤水疱逐渐吸收，未发生皮肤破损及感染。3.手术瘢痕护理：保持手术瘢痕清洁，避免摩擦及刺激。每日用温水清洁瘢痕周围皮肤，擦干后外涂硅酮凝胶，抑制瘢痕增生。指导患者避免搔抓瘢痕，防止瘢痕破损感染。（三）营养支持1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，入院时患者营养状况为B级。每日监测患者体重，每周监测血常规、血生化指标，评估患者营养状况变化。2.饮食指导：根据患者的口味及营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。放化疗期间，患者出现恶心、呕吐，食欲下降，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg，餐前30分钟口服，维生素B620mg，每日三次口服。同时调整饮食结构，给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、菜汤、果汁等，待恶心、呕吐症状缓解后逐渐过渡到软食、普食。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000mL，促进毒素排出。3.营养制剂补充：患者放化疗期间进食量减少，为保证营养摄入，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500mL，每日一次，分次口服。定期监测患者白蛋白水平，入院时白蛋白38g/L，放化疗中期降至34g/L，遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每周2次，同时加强饮食指导，增加蛋白质摄入，2周后白蛋白升至36g/L。（四）感染预防1.体温监测：每日监测患者体温4次，分别在晨起、午后、睡前及夜间，若体温≥37.5℃，每4小时监测一次，并记录体温变化。放化疗期间，患者出现白细胞减少，最低降至3.0×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日一次，连续3天，白细胞计数升至5.5×10⁹/L。2.伤口护理：密切观察手术伤口及放疗区域皮肤情况，有无红肿、渗液、发热等感染征象。保持伤口敷料清洁干燥，若敷料潮湿、污染及时更换。指导患者避免伤口受压，防止伤口裂开。3.口腔护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。放化疗期间，患者出现口腔黏膜轻度溃疡，给予复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，同时外涂西瓜霜喷剂，促进溃疡愈合。4.环境管理：保持病室清洁卫生，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒。限制探视人员，避免交叉感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手，勤换衣物。（五）心理干预1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解患者的心理需求，给予关心、体贴和支持。尊重患者的隐私，保护患者的自尊心。2.心理疏导：向患者及家属讲解滑膜肉瘤的治疗x及成功案例，增强患者对治疗的信心。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑、恐惧等情绪给予理解和接纳，帮助患者调整心态，积极配合治疗。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和安慰。指导家属与患者共同参与治疗和护理过程，增强患者的归属感。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练等，每日2-3次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。经过心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗。（六）功能锻炼1.锻炼计划制定：根据患者右膝关节活动受限情况，制定个性化的功能锻炼计划，循序渐进，逐渐增加锻炼强度和时间。2.早期锻炼（放化疗前2周）：以被动锻炼为主，协助患者进行右膝关节的屈伸活动，每次10-15分钟，每日2-3次。同时进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每日3-4组。3.中期锻炼（放化疗2-4周）：逐渐过渡到主动锻炼，指导患者自主进行右膝关节的屈伸活动，每次15-20分钟，每日3-4次。增加直腿抬高训练，患者仰卧位，将右下肢伸直，缓慢抬高至30°-45°，保持5-10秒，缓慢放下，每组10-15次，每日3-4组。4.后期锻炼（放化疗4-6周）：加强膝关节的活动度训练和肌力训练，指导患者进行下蹲训练、步行训练等。下蹲训练时，患者双手扶墙，缓慢下蹲至最大程度，保持5-10秒，缓慢站起，每组10-15次，每日2-3次。步行训练时，先借助助行器行走，逐渐过渡到独立行走，每日2-3次，每次15-30分钟。定期评估患者右膝关节活动度，入院时屈曲30°，伸直-10°，放化疗中期屈曲60°，伸直0°，放化疗结束时屈曲90°，伸直正常。（七）病情观察与健康教育1.病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、精神状况及病情变化。观察放化疗不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、脱发、骨髓抑制等，及时发现并处理。定期复查血常规、血生化、肿瘤标志物及影像学检查，评估治疗效果。2.健康教育：向患者及家属讲解滑膜肉瘤术后放化疗的相关知识，包括治疗目的、方法、疗程、不良反应及应对措施。指导患者出院后的自我护理方法，如皮肤护理、营养支持、功能锻炼、疼痛管理等。告知患者定期复查的重要性，出院后第1个月每周复查一次血常规、血生化，第2-3个月每2周复查一次，第4-6个月每月复查一次，半年后每3个月复查一次，一年后每6个月复查一次。同时指导患者注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，避免情绪波动。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整止痛方案，有效控制了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。同时密切观察药物不良反应，及时给予对症处理，减少了不良反应对患者的影响。2.皮肤护理方面：针对放疗皮肤反应的不同阶段，采取了相应的护理措施，从放疗前的皮肤准备到放疗期间的皮肤护理，做到了早预防、早发现、早处理，有效避免了皮肤破损及感染的发生。3.心理干预方面：建立了良好的护患关系，通过心理疏导、家庭支持、放松训练等多种方法，缓解了患者的焦虑情绪，改善了患者的睡眠质量，增强了患者对治疗的信心。4.功能锻炼方面：制定了个性化的功能锻炼计划，循序渐进，逐渐增加锻炼强度和时间，定期评估锻炼效果，及时调整锻炼计划，有效改善了患者右膝关节的活动度，提高了患者的生活质量。（二）护理不足1.营养评估不够全面：在患者放化疗期间，虽然进行了营养评估和饮食指导，但对患者的营养状况变化监测不够密切，未能及时发现患者白蛋白水平的下降，导致后期需要静脉补充白蛋白。2.放疗皮肤护理预案不够完善：虽然针对放疗皮肤反应采取了相应的护理措施，但在患者出现中度皮