急性镇静催眠药中毒的护理个案

急性镇静催眠药中毒的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“口服地西泮片约50片后意识不清2小时”于2025年6月15日14:30由家属急诊送入我院。患者家属代诉，患者近1周因家庭矛盾情绪低落，今日午间与家人争吵后独处，家属发现时患者倒卧于卧室地面，身旁散落地西泮片空瓶（规格：2.5mg/片，原瓶60片，剩余约10片），呼之不应，无抽搐、呕吐及二便失禁。家属立即拨打120，急救途中予吸氧、建立静脉通路，转运至我院急诊。（二）入院时评估1.意识状态：患者呈中度昏迷，Glasgow昏迷评分（GCS）6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），对疼痛刺激有肢体回缩反应，无自主睁眼及语言应答。2.生命体征：体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度（SpO₂）93%（鼻导管吸氧3L/min）。3.体格检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。口唇无发绀，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。四肢肌张力降低，腱反射减弱，病理征未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。4.动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO₃⁻23mmol/L。5.毒物检测：急诊血药浓度监测示地西泮浓度为2.8μg/mL（therapeuticrange0.5-2.0μg/mL，中毒浓度＞2.0μg/mL）。6.影像学检查：头颅CT示脑实质未见明显出血、梗死灶；胸部CT示双肺纹理清晰，未见炎症及胸腔积液征象。（四）病情严重程度评估根据患者中毒药物种类（地西泮）、剂量（约125mg）、血药浓度（2.8μg/mL）及临床表现（中度昏迷、对光反射迟钝、肌张力降低），参照急性镇静催眠药中毒严重程度分级标准，判定为中度中毒。患者目前无呼吸抑制、循环衰竭等严重并发症，但存在意识障碍导致的误吸、压疮、坠床等风险，需密切监护并积极干预。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与地西泮抑制中枢神经系统有关。2.有窒息的风险：与意识障碍导致吞咽反射、咳嗽反射减弱有关。3.有受伤的风险：与昏迷、肌张力降低导致跌倒、坠床、碰撞有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与昏迷、长期卧床导致*局部皮肤受压有关。5.知识缺乏（家属）：与对镇静催眠药中毒的危害、急救及预防知识不了解有关。6.潜在并发症：呼吸衰竭、循环衰竭、肺部感染、电解质紊乱。（二）护理目标1.患者意识逐渐恢复，48小时内GCS评分提高至10分以上，72小时内清醒并能简单应答。2.住院期间保持呼吸道通畅，无窒息、误吸发生，SpO₂维持在95%以上。3.住院期间无跌倒、坠床、碰撞等意外伤害发生。4.住院期间皮肤完整，无压疮发生。5.家属能掌握急性镇静催眠药中毒的急救要点及预防措施，能正确配合护理工作。6.密切监测病情变化，及时发现并处理潜在并发症，无严重并发症发生。（三）护理计划要点1.病情监测：持续心电监护，监测意识、生命体征、SpO₂、瞳孔变化，每15-30分钟记录1次，病情稳定后改为每1小时记录1次；定期复查血生化、动脉血气分析、血药浓度，动态评估病情变化。2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物；备好吸痰用物，必要时予吸痰；持续吸氧，根据SpO₂调整氧流量；若出现呼吸抑制，及时行气管插管并机械通气。3.安全防护：加床档并固定，防止坠床；对躁动患者（若出现）适当约束，避免自行拔除管道；保持病室环境安全，清除障碍物，地面保持干燥；护理操作时动作轻柔，避免碰撞。4.皮肤护理：每2小时翻身1次，按摩受压部位皮肤；保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、被套；使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。5.用药护理：遵医嘱予洗胃、导泻、利尿、解毒剂等治疗，密切观察药物疗效及不良反应。6.营养支持与基础护理：禁食期间予静脉营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡；意识清醒后逐渐过渡到流质、半流质饮食；做好口腔护理、尿道口护理，预防感染。7.心理护理与健康指导：患者清醒后评估其心理状态，进行心理疏导，缓解不良情绪；向家属及患者普及镇静催眠药的合理使用方法、中毒危害及急救知识。三、护理过程与干预措施（一）急诊抢救阶段护理（入院后0-2小时）1.即刻处置：患者入急诊后，立即安置于抢救室，予平卧位，头偏向一侧，抬起下颌，防止舌后坠。迅速连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、SpO₂，建立两条静脉通路（均为18G留置针，分别位于右前臂及左肘正中静脉）。2.洗胃护理：遵医嘱予2%碳酸氢钠溶液洗胃（因地西泮为弱碱性药物，碳酸氢钠可减少药物吸收）。洗胃前先予张口器打开口腔，放置牙垫，插入胃管（型号16F），确认胃管在胃内后，开始洗胃。洗胃过程中密切观察患者生命体征及面色变化，每次灌入液量300-500mL，出入量保持平衡，直至洗出液澄清无味，共洗胃约5000mL。洗胃完毕后，经胃管注入20%甘露醇250mL导泻，夹闭胃管30分钟后开放。洗胃过程中患者生命体征平稳，无呛咳、窒息发生。3.用药护理：遵医嘱予生理盐水500mL+维生素C2.0g静脉滴注，促进药物代谢；呋塞米20mg静脉推注，加速药物排泄。推注呋塞米后，密切观察患者尿量变化，30分钟后患者尿量开始增加，1小时内尿量约150mL。4.呼吸道管理：持续鼻导管吸氧3L/min，SpO₂维持在93%-95%。每15分钟听诊双肺呼吸音，未闻及干湿性啰音。备好吸引器、气管插管包、呼吸机等急救设备，随时做好急救准备。（二）ICU监护阶段护理（入院后2-72小时）1.病情监测：患者于入院后2小时转入ICU，持续心电监护示心率75-85次/分，血压105-120/65-75mmHg，呼吸15-18次/分，SpO₂94%-96%（吸氧3L/min）。每30分钟评估意识状态（GCS评分），入院后4小时GCS评分为7分（睁眼2分，语言1分，运动4分），对光反射较前灵敏；入院后12小时GCS评分为8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），可发出微弱呻吟；入院后24小时GCS评分为10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），能遵嘱完成简单动作（如睁眼、抬手）；入院后48小时GCS评分为12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），可简单回答问题（如姓名、年龄）；入院后72小时意识清醒，GCS评分15分。定期复查相关检查：入院后6小时复查动脉血气分析示pH7.39，PaO₂90mmHg，PaCO₂40mmHg，BE-0.8mmol/L，HCO₃⁻23.5mmol/L；入院后12小时复查血生化示血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L，血氯Xmmol/L，血糖5.6mmol/L；入院后24小时复查血药浓度示地西泮浓度降至1.5μg/mL；入院后48小时复查血药浓度降至0.8μg/mL，恢复至治疗浓度范围。2.呼吸道管理：持续吸氧，根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在95%以上。每日予超声雾化吸入（生理盐水20mL+布地奈德混悬液2mg）2次，每次15分钟，稀释痰液，预防肺部感染。患者意识清醒前，每2小时翻身、拍背1次，促进痰液排出；意识清醒后，指导其有效咳嗽咳痰。住院期间患者未发生误吸、肺部感染，双肺呼吸音清。3.安全防护：加床档并使用约束带（肩部及膝部），约束带松紧以能伸入一指为宜，防止患者躁动时坠床或拔除管道。每班检查约束部位皮肤情况，无红肿、破损。病室内保持光线充足，地面干燥，清除床旁障碍物。患者意识清醒后，逐渐解除约束带，告知其目前病情，避免其自行下床活动。4.皮肤护理：使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥。观察受压部位皮肤（枕部、肩胛部、骶尾部、足跟部），入院后48小时发现骶尾部皮肤轻度发红，立即增加翻身次数至每1小时1次，*局部予赛肤润涂抹，3小时后皮肤发红消退。住院期间未发生压疮。5.用药与输液护理：遵医嘱继续予静脉补液（生理盐水500mL+氯化钾1.5g，5%葡萄糖注射液500mL+维生素B60.2g），维持水、电解质平衡。输液过程中严格控制输液速度，根据患者心率、血压及尿量调整，避免输液过快导致心力衰竭。密切观察输液部位有无红肿、渗液，及时更换输液贴膜，防止静脉炎发生。6.营养支持护理：患者意识清醒前禁食，予静脉营养支持（复方氨基酸注射液250mL，脂肪乳注射液250mL）；入院后48小时意识清醒，吞咽反射恢复，开始予少量温开水试饮，无呛咳后逐渐过渡到流质饮食（米汤、稀藕粉），每日5-6次，每次100-150mL；入院后72小时过渡到半流质饮食（粥、烂面条），食量逐渐增加。7.基础护理：每日口腔护理2次（意识清醒前使用口腔护理包，意识清醒后指导其自行漱口），保持口腔清洁，预防口腔感染；每日尿道口护理2次（女性患者），使用0.05%聚维酮碘棉球擦拭外阴及尿道口，预防尿路感染。患者入院后24小时内未解大便，遵医嘱予乳果糖口服液15mL口服，次日顺利排便。（三）普通病房康复阶段护理（入院后72小时-出院）1.病情观察：转入普通病房后，每日监测体温、脉搏、呼吸、血压4次，均在正常范围。观察患者意识状态、精神状态，患者情绪逐渐稳定，能正常交流，无头晕、乏力等不适。2.心理护理：患者清醒后因自杀行为感到自责、羞愧，情绪低落。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，告知其家庭矛盾可以通过沟通解决，自杀是不可取的行为，鼓励其树立积极乐观的生活态度。同时与家属沟通，指导家属多关心、陪伴患者，避免再次刺激患者。经过心理疏导，患者情绪逐渐好转，能主动与医护人员及家属交流。3.健康指导：向患者及家属详细讲解急性镇静催眠药中毒的危害，告知地西泮为国家管制类精神药品，需在医生指导下合理使用，不可自行增减剂量或过量服用。指导家属妥善保管家中的镇静催眠药物，避免患者再次接触。告知患者及家属中毒后的急救要点，如发现有人服药中毒，应立即拨打120，并尽可能告知医生中毒药物的种类、剂量，以便及时抢救。4.康复训练：指导患者进行适当的活动，如床边站立、行走等，逐渐恢复体力。鼓励患者参与病房内的集体活动，转移注意力，促进身心康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救处置及时规范：患者入院后，立即启动急救流程，迅速建立静脉通路、洗胃、用药等，为患者的抢救赢得了时间。洗胃过程中严格掌握洗胃液的温度、量及速度，密切观察患者生命体征，避免了并发症的发生。2.病情监测细致到位：在整个护理过程中，密切监测患者意识状态、生命体征、血药浓度及各项检查指标的变化，及时发现病情变化并调整护理措施。例如，入院后48小时发现骶尾部皮肤轻度发红，立即采取干预措施，避免了压疮的进一步发展。3.多维度安全防护：针对患者昏迷、肌张力降低的特点，采取了加床档、约束带、清理环境等多种安全防护措施，确保患者住院期间无意外伤害发生。4.心理护理与健康指导并重：在患者病情稳定后，及时进行心理疏导，缓解其不良情绪；同时向患者及家属进行详细的健康指导，提高其对疾病的认知和预防意识，减少再次中毒的风险。（二）护理不足1.洗胃过程中对患者口腔黏膜的保护有待加强：洗胃时使用的张口器和牙垫可能对患者口腔黏膜造成压迫，虽然本次护理中未出现口腔黏膜损伤，但在今后的护理中应更加注意调整张口器的位置和松紧度，避免长时间压迫同一部位。2.与家属的沟通深度不够：在急救阶段，由于时间紧张，与家属的沟通主要集中在病情告知和治疗配合上，对家属的心理状态关注较少。家属因担心患者病情而出现焦虑情绪，未能及时给予有效的心理支持。3.康复训练的个性化不足：在普通病房康复阶段，虽然指导患者进行了适当的活动，但未根据患者的体力恢复情况制定个性化的康复训练计划，康复训练的强度和频率缺乏科学依据。（三）改进措施1.加强洗胃时口腔黏膜的保护：在使用张口器和牙垫前，可在接触口腔黏膜的部位涂抹凡士林，减少压迫损伤；洗胃过程中定期检查口腔黏膜情况，每30分钟调整一次张口器的位置，避免*局部长时间受压。洗胃结束后，及时进行口腔护理，清除口腔内的残留物，保持口腔清洁湿润。2.深化与家属的沟通与心理支持：建立家属沟通记录单，在急救阶段及后续护理过程中，定期与家属沟通患者病情变化、治疗方案及预后情况，每次沟通时间不少于15分钟。同时关注家属的心理状态，对于出现焦虑、紧张情绪的家属，给予心理疏导和安慰，告知其医护人员会尽力救治患者，缓解其心理压力。可邀请家属参与患者的护理过程（如协助喂食、翻身等），增强家属的信心和参与感。3.制定个性化康复训练计划：在患者转入普通病房后，评估患者的体力、肌力情况，结合其年龄、身体基础状况，制定个性化的康复训练计划。康复训练应遵循循序渐进的原则，从床边坐位开始，逐渐过渡到站立、行走，训练强度和频率根据患者的耐受情况进行调整。例如，初始阶段每日训练2次，每次10-15分钟，随着体力的恢复逐渐增加至每