急诊科危重症识别的护理个案

急诊科危重症识别的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“发热伴呼吸困难3天，加重1小时”于2025年10月20日14:30由家属轮椅推入急诊科。患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，自述近3天无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，痰液不易咳出，同时出现活动后呼吸困难，休息后可稍缓解。1小时前患者在进食时突然出现呼吸困难加重，端坐呼吸，无法平卧，伴胸闷、烦躁，家属遂紧急送医。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂”，平素活动耐力较差，日常行走50米即感气短；有高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。（二）入院时评估1.生命体征：体温38.9℃，脉搏128次/分，呼吸36次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（未吸氧状态下）。2.意识与精神状态：神志清楚，烦躁不安，对答尚切题，但说话费力，呈点头样呼吸。3.呼吸系统：端坐呼吸，胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛的哮鸣音及湿啰音，以双肺中下叶为主。4.循环系统：心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢末梢稍凉，甲床发绀，毛细血管充盈时间约3秒。5.其他系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.22，PaO₂45mmHg，PaCO₂78mmHg，HCO₃⁻26mmol/L，BE-2.5mmol/L。3.生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐115μmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L，肌钙蛋白I0.05ng/mL。4.胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺散在斑片状高密度影，以双肺下叶为著，伴双肺肺气肿改变，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小尚可。5.心电图：窦性心动过速，心率126次/分，未见明显ST-T段改变。6.床旁胸片：双肺透亮度增高，双肺中下野可见斑片状模糊影，心影狭长。（四）病情判断与风险评估根据患者临床表现、既往病史及辅助检查结果，初步诊断为：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.肺部感染；4.高血压病2级（很高危组）。采用急诊科早期预警评分（MEWS）对患者进行风险评估：体温38.9℃（2分），脉搏128次/分（2分），呼吸36次/分（3分），血压95/60mmHg（2分），意识清楚（0分），总分为9分，属于高危患者，存在呼吸衰竭进一步加重、循环衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）等风险，需立即进行抢救治疗。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损：与气道痉挛、分泌物堵塞、肺通气及换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道分泌物增多有关。3.循环不稳定：与感染中毒、缺氧导致的血管扩张有关。4.体温过高：与肺部感染引起的炎症反应有关。5.焦虑与恐惧：与呼吸困难、病情危急及对疾病预后不确定有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期端坐位、消瘦、出汗较多有关。7.知识缺乏：与对疾病急性加重的诱因、自我护理方法不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（24小时内）：患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率降至12-20次/分，SpO₂维持在92%以上（吸氧状态下）。气道通畅，能有效咳出痰液，双肺哮鸣音及湿啰音减少。生命体征平稳，血压维持在100-140/60-90mmHg，脉搏降至60-100次/分，体温降至38℃以下。患者焦虑情绪减轻，能配合治疗与护理。2.长期目标（住院期间）：患者呼吸功能逐渐恢复，动脉血气分析指标改善，顺利脱机拔管（若需机械通气）。肺部感染得到控制，血常规及炎症指标恢复正常。未发生皮肤完整性受损、压疮等并发症。患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理方法，能正确使用吸入装置。（三）护理措施计划1.呼吸功能支持护理：立即给予高流量吸氧，根据血气分析结果调整吸氧浓度；准备好气管插管及机械通气设备，做好紧急插管准备；密切监测呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化。2.呼吸道管理：给予雾化吸入治疗，稀释痰液；定时翻身、拍背，促进痰液排出；必要时行吸痰操作，保持气道通畅。3.循环监测与护理：持续心电监护，监测心率、血压、心律变化；建立静脉通路，遵医嘱补液及使用血管活性药物；观察四肢末梢循环情况，记录尿量。4.体温管理：采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）结合药物降温（遵医嘱使用退热药物）的方法控制体温；监测体温变化，每1-2小时测量一次。5.心理护理：多与患者沟通交流，给予心理支持，缓解其焦虑恐惧情绪；向患者及家属解释病情及治疗方案，增强其治疗信心。6.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，避免*局部皮肤长期受压；使用气垫床，改善*局部血液循环。7.健康宣教：向患者及家属讲解AECOPD的常见诱因（如感染、受凉、劳累等），指导其避免诱因；示范吸入装置的正确使用方法，确保患者能掌握。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救阶段（入院后0-2小时）患者入院后，立即将其安置于抢救室，给予心电监护、血氧饱和度监测。遵医嘱立即给予鼻导管高流量吸氧（氧流量8L/min），5分钟后复查SpO₂仍为85%，呼吸困难无明显缓解。护士迅速准备好无创呼吸机，协助医生为患者佩戴无创呼吸机面罩，模式设定为B-AP，吸气压力（-AP）12-H₂O，呼气压力（EPAP）5-H₂O，吸氧浓度60%。同时建立两条静脉通路，一条用于补液，另一条用于输注药物。遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉推注，缓解气道痉挛；氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，舒张支气管；头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，抗感染治疗。护士密切观察患者呼吸情况，发现患者呼吸频率仍为32次/分，表情烦躁，无创呼吸机面罩贴合度良好，但患者存在人机对抗现象。立即报告医生，医生评估后认为患者病情x，无创通气效果不佳，决定行气管插管术。护士迅速准备好气管插管所需物品（喉镜、气管导管、导丝、球囊、吸引器等），协助医生进行气管插管，过程顺利，插管深度23-，固定气管导管后连接呼吸机，模式设定为容量控制通气（VCV），潮气量450ml（6-8ml/kg），呼吸频率18次/分，吸呼比1:2，吸氧浓度70%，呼气末正压（PEEP）8-H₂O。插管后复查血气分析：pH7.30，PaO₂65mmHg，PaCO₂62mmHg，SpO₂93%。在循环监测方面，患者入院时血压95/60mmHg，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，1小时后血压升至105/65mmHg，脉搏115次/分。护士每15分钟测量一次血压、脉搏，密切观察四肢末梢循环，发现甲床发绀较前减轻，毛细血管充盈时间缩短至2秒。体温方面，患者入院时体温38.9℃，给予温水擦浴30分钟后，体温降至38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后体温降至38.0℃。（二）病情稳定阶段（入院后2-24小时）气管插管后，护士加强气道管理，每2小时给予翻身、拍背一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻叩击，力度适中。遵医嘱给予生理盐水2ml+沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg雾化吸入，每6小时一次，雾化后及时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予纯氧吸入2分钟。患者痰液较多，呈黄色黏痰，吸痰后双肺湿啰音较前减少。呼吸功能监测方面，每小时记录呼吸频率、呼吸机参数及SpO₂，每4小时复查动脉血气分析。入院后6小时复查血气分析：pH7.35，PaO₂78mmHg，PaCO₂55mmHg，SpO₂95%，遵医嘱将吸氧浓度降至60%，PEEP调整为6-H₂O。入院后12小时复查血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂50mmHg，SpO₂96%，呼吸频率降至16次/分，人机配合良好。循环系统方面，患者血压维持在110-120/65-75mmHg，脉搏85-95次/分，四肢末梢温暖，甲床无发绀，毛细血管充盈时间1-2秒。遵医嘱继续给予补液治疗，24小时补液量约1500ml，尿量维持在40-50ml/h，护士准确记录出入量，观察尿液颜色及性状。体温监测方面，患者体温波动在37.5-38.0℃之间，继续给予物理降温，每2小时测量一次体温。入院后18小时体温降至37.2℃，改为每4小时测量一次。心理护理方面，患者气管插管后无法说话，情绪较为烦躁，护士通过手势、写字板与患者沟通，了解其需求，给予鼓励和安慰。向家属详细说明患者病情变化及治疗x，家属情绪逐渐稳定，能积极配合治疗。皮肤护理方面，患者长期卧床，给予气垫床应用，每2小时翻身一次，按摩骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部），保持皮肤清洁干燥，更换床单被套，未发生皮肤发红、破损等情况。（三）病情恢复阶段（入院后24-72小时）患者病情逐渐稳定，肺部感染得到控制，痰液量减少，颜色由黄色黏痰转为白色泡沫痰。入院后48小时复查血常规：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，较前明显下降。生化检查：尿素氮7.1mmol/L，肌酐105μmol/L，肾功能指标趋于正常。呼吸功能方面，入院后36小时复查动脉血气分析：pH7.40，PaO₂92mmHg，PaCO₂45mmHg，SpO₂98%，遵医嘱将呼吸机模式改为同步间歇指令通气（SIMV），呼吸频率12次/分，潮气量450ml，吸氧浓度40%，PEEP5-H₂O。护士开始指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸，每天3次，每次10-15分钟。入院后60小时，医生评估患者病情后，决定试行脱机，给予呼吸机模式改为压力支持通气（PSV），压力支持10-H₂O，PEEP5-H₂O，吸氧浓度35%。脱机期间密切观察患者呼吸频率、节律、SpO₂及意识状态，患者呼吸平稳，呼吸频率18次/分，SpO₂维持在96%以上，无明显呼吸困难表现。循环系统方面，患者血压稳定在115-130/70-80mmHg，脉搏75-85次/分，停用补液治疗，改为常规静脉输液。尿量维持在50-60ml/h，出入量基本平衡。体温方面，患者体温维持在36.5-37.2℃之间，恢复正常。健康宣教方面，护士向患者及家属讲解气管拔管后的注意事项，如有效咳嗽咳痰方法、呼吸功能锻炼的重要性等。示范吸入装置的正确使用方法，让患者反复练习，直至掌握。告知患者AECOPD的诱因及预防措施，如注意保暖、避免受凉、戒烟、避免接触刺激性气体等。（四）转运与交接阶段（入院后72小时）患者病情稳定，呼吸功能良好，脱机2小时后复查动脉血气分析：pH7.42，PaO₂95mmHg，PaCO₂43mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧3L/min）。医生决定将患者转运至呼吸内科普通病房继续治疗。转运前，护士再次评估患者生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，SpO₂97%。准备好转运所需物品（如氧气袋、监护仪、急救药品等），与呼吸内科病房护士进行详细交接，内容包括患者基本信息、病史、入院时病情、抢救过程、治疗措施、目前病情、护理重点及注意事项等。转运过程顺利，患者无不适表现。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.危重症识别及时：患者入院时MEWS评分为9分，护士能迅速识别其为高危患者，立即启动抢救流程，为后续治疗争取了时间。在患者无创通气效果不佳时，及时协助医生行气管插管术，避免了病情进一步恶化。2.气道管理到位：气管插管后，护士严格执行气道护理常规，定时翻身、拍背、雾化吸入、吸痰，保持了气道通畅，减少了肺部感染的发生。在吸痰过程中，严格遵守无菌操作原则，未发生呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症。3.病情监测严密：护士密切监测患者生命体征、意识状态、呼吸功能、循环功能及实验室检查结果，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，使患者呼吸功能逐渐改善。4.心理护理与健康宣教并重：在患者病情危急时，护士通过多种方式与患者沟通，缓解其焦虑情绪；在病情稳定后，及时进行健康宣教，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力。（二）护理不足1.人机对抗处理经验不足：患者在使用无创呼吸机初期出现人机对抗现象，护士虽然及时报告了医生，但在协助患者调整呼吸节律、改善人机配合方面的措施不够丰富，如可尝试给予患者心理安抚、调整面罩松紧度、优化呼吸机参数等方法，以减轻人机对抗。2.出入量记录不够精确：在抢救阶段，由于患者病情危急，护士主要精力集中在抢救操作上，对出入量的记录不够及时和精确，可能影响医生对患者循环功能的判断。3.健康宣教时机有待优化：在患者病情恢复阶段，健康