脊柱侧弯合并截瘫的护理个案

脊柱侧弯合并截瘫的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，因“发现脊柱侧弯20余年，双下肢麻木无力进行性加重3个月，大小便失禁1周”于2025年5月10日入院。患者20余年前无明显诱因发现脊柱向右侧弯曲，未行系统治疗，平时体力活动尚可。3个月前劳累后出现双下肢麻木，以小腿后侧为主，伴行走无力，呈进行性加重，近1周出现双下肢完全不能活动，同时出现大小便失禁，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“脊柱侧弯合并截瘫”收入骨科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，体重下降约5kg。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史主诉：脊柱侧弯20余年，双下肢麻木无力3个月，大小便失禁1周。现病史：患者20余年前无意中发现脊柱向右侧弯曲，无明显疼痛、麻木等不适，未予重视及治疗。3个月前因长时间弯腰劳作后出现双下肢麻木，初始症状较轻，仅累及小腿后侧，休息后可稍缓解，未及时就医。随后麻木范围逐渐扩大至大腿后侧，伴双下肢无力，行走时需他人搀扶，上下楼梯困难。1周前上述症状进一步加重，双下肢完全无法自主活动，同时出现小便失禁，尿液不自主流出，大便3日未行，伴腹胀。为明确诊断及治疗，遂来我院，门诊完善脊柱X线片提示“脊柱侧弯（右侧），Cobb角约45°”，以“脊柱侧弯合并截瘫”收入院。入院时患者双下肢感觉、运动功能丧失，大小便功能障碍，精神焦虑。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肺结核、肝炎等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，子女及配偶体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认与本病相关的家族疾病史。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高155-，体重50kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓不对称，右侧胸廓塌陷，左侧胸廓稍隆起，脊柱向右侧弯曲，以胸段为主，棘突连线偏移中线约3-，T8-T12棘突处压痛（+），叩击痛（+）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。神经系统评估：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。双上肢感觉正常，肌力V级，肌张力正常，腱反射（++），病理征未引出。双下肢自腹gu沟以下感觉完全丧失（痛觉、温度觉、触觉均消失），肌力0级，肌张力降低，膝腱反射、跟腱反射均未引出，Babinski征（-），Chaddock征（-）。肛门括约肌松弛，肛门反射消失。（五）辅助检查1.脊柱X线片（2025年5月10日，门诊）：脊柱胸段向右侧弯曲，Cobb角约45°，T8-T12椎体骨质增生，椎间隙变窄，部分椎体边缘可见骨赘形成。2.脊柱CT（2025年5月11日，院内）：T9-T11椎体右侧椎弓根狭窄，椎管有效矢状径约8mm，脊髓受压明显，右侧神经根走行迂曲。3.脊柱MRI（2025年5月12日，院内）：T9-T11段脊髓信号异常，可见长T1、长T2信号影，提示脊髓水肿并变性；脊髓受压明显，右侧椎间孔狭窄，神经根水肿。4.血常规（2025年5月10日，入院时）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。5.血生化（2025年5月10日，入院时）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。6.尿常规（2025年5月10日，入院时）：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞计数2-3/HP，红细胞计数0-1/HP，尿比重1.020。7.粪常规+潜血（2025年5月10日，入院时）：未见异常，潜血（-）。8.肌电图（2025年5月13日，院内）：双下肢胫神经、腓总神经运动神经传导速度未引出，感觉神经传导速度未引出；双下肢肌电图示静息电位可见纤颤电位，随意收缩无运动单位电位，提示双下肢神经源性损害（完全性）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与脊髓损伤导致双下肢肌力0级有关。2.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压、感觉障碍有关。3.排尿障碍与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。4.便秘与脊髓损伤导致肠道蠕动减弱、长期卧床活动减少有关。5.焦虑与疾病预后不确定、生活自理能力丧失有关。6.知识缺乏与对疾病的病因、治疗及康复护理知识不了解有关。7.有深静脉血栓形成的风险与长期卧床、下肢活动减少、血流缓慢有关。（二）护理目标1.患者住院期间躯体活动能力得到最大程度改善，能配合康复训练，双下肢肌力较入院时有所提高。2.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。患者排尿功能逐渐恢复，能建立规律的排尿模式，无泌尿系统感染发生。4.患者便秘症状缓解，能保持每周2-3次规律排便，无腹胀、腹痛等不适。5.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握疾病相关知识、康复训练方法及自我护理技巧。7.患者住院期间无深静脉血栓形成。（三）护理措施计划1.躯体活动障碍护理：①保持正确体位，给予气垫床，定时翻身（每2小时1次），翻身时保持脊柱直线位，避免扭曲；②协助患者进行双下肢被动关节活动训练，每个关节每个方向活动3-5次，每日3次；③指导患者进行双上肢主动训练，如握力训练、肘关节屈伸训练等，每日3次，每次30分钟；④遵医嘱使用神经营养药物，观察药物疗效及不良反应；⑤配合康复师进行康复治疗，如针灸、理疗等。2.皮肤完整性护理：①评估患者皮肤状况，每日观察受压部位皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等；②保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次，及时更换汗湿的衣物及床单；③使用减压垫保护骨隆突处，如骶尾部、足跟、肩胛部等；④指导患者及家属正确翻身方法，避免拖、拉、推等动作；⑤加强营养支持，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，促进皮肤修复。3.排尿障碍护理：①遵医嘱给予留置导尿，妥善固定尿管，保持尿管通畅，避免扭曲、受压；②每日更换尿袋，每周更换尿管1次，严格执行无菌操作；③每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，预防泌尿系统感染；④定时夹闭尿管，训练膀胱功能，每2-3小时开放1次，根据患者尿量及膀胱充盈情况调整夹闭时间；⑤鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以稀释尿液，减少感染机会；⑥定期复查尿常规、尿培养，及时发现并处理泌尿系统感染。4.便秘护理：①评估患者排便情况，记录排便次数、性状、量等；②指导患者合理饮食，增加膳食纤维摄入，如多吃蔬菜、水果、粗粮等；③每日顺时针按摩腹部，每次15-20分钟，每日2-3次，促进肠道蠕动；④遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液，根据排便情况调整剂量；⑤必要时给予开塞露塞肛或灌肠，协助患者排便。5.焦虑护理：①主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉，了解患者的心理状态；②向患者介绍疾病的治疗方案、预后及成功案例，增强患者战胜疾病的信心；③鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；④指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪；⑤必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。6.知识缺乏护理：①制定个性化的健康教育计划，根据患者及家属的文化程度、接受能力选择合适的教育方式；②向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后；③示范康复训练方法，如被动关节活动、翻身技巧等，让患者及家属掌握并能正确操作；④发放健康教育资料，如手册、视频等，方便患者及家属随时学习；⑤定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时调整健康教育内容。7.深静脉血栓预防护理：①评估患者下肢血液循环情况，每日观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀程度、足背动脉搏动等；②指导患者进行双下肢踝关节主动屈伸训练（踝泵运动），每次10-15分钟，每日3-4次；③遵医嘱使用弹力袜，保持弹力袜松紧适宜；④必要时遵医嘱给予抗凝药物，如低分子肝素钙，观察药物疗效及不良反应；⑤定期复查下肢血管超声，及时发现深静脉血栓。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时精神萎靡，焦虑明显，双下肢感觉、运动功能丧失，大小便失禁。护理人员首先热情接待患者及家属，介绍病房环境、主管医生、责任护士，减轻患者的陌生感。协助患者平卧于气垫床，保持脊柱直线位，避免扭曲。立即遵医嘱给予留置导尿，妥善固定尿管，观察尿液颜色、性状及量，尿液呈淡黄色，清亮，每小时尿量约30-40ml。给予0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次/日，更换尿袋1次/日。评估患者皮肤状况，骶尾部、足跟部皮肤完整，无红肿、破损。每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用轴线翻身法，由2名护理人员共同操作，一人固定患者头部及肩部，另一人固定腰部及下肢，保持脊柱在一条直线上，避免拖、拉、推等动作。翻身前后观察受压部位皮肤情况，给予减压垫保护骨隆突处。患者入院后3日未排便，伴腹胀，查体肠鸣音减弱。遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次。同时指导患者家属顺时针按摩患者腹部，每次15分钟，每日2次。入院第3天患者排出少量成形大便，腹胀症状缓解。心理护理方面，责任护士每日与患者沟通，耐心倾听患者的担忧，向患者介绍疾病的治疗方案，告知患者通过积极的治疗和康复训练，病情可能会有所改善。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动与护理人员沟通。康复训练方面，协助患者进行双下肢被动关节活动训练，包括髋关节屈伸、内收外展，膝关节屈伸，踝关节屈伸等，每个关节每个方向活动3-5次，每日3次。指导患者进行双上肢主动训练，如握力球训练、肘关节屈伸训练等，每次30分钟，每日3次。患者能配合训练，但双下肢活动时无主动意识。（二）住院中期护理（入院第4-14天）患者于入院第5天在全麻下行“脊柱侧弯矫形术+脊髓减压术”，术后返回病房，给予心电监护、吸氧（3L/min），监测生命体征，T37.2℃，P78次/分，R19次/分，BP115/75mmHg，SpO₂99%。伤口敷料干燥，无渗血渗液。保留导尿通畅，尿液淡黄色。术后6小时协助患者轴线翻身，每2小时1次，观察伤口及受压部位皮肤情况。术后第1天，患者诉伤口疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至3分。指导患者进行双上肢主动训练，增加训练强度，如举哑铃（1kg）训练，每次15分钟，每日3次。双下肢被动关节活动训练次数增加至每个关节每个方向5-8次，每日3次。术后第3天，遵医嘱拔除尿管，指导患者进行自主排尿训练，定时排尿，每2小时尝试排尿1次。患者初期排尿困难，给予腹部按摩协助排尿，术后第5天患者能自主排出少量尿液，但仍有尿不尽感，残余尿量约150ml。继续指导患者进行排尿训练，逐渐延长排尿间隔时间，术后第7天患者残余尿量降至80ml，排尿功能逐渐改善。术后第4天，患者出现低热，T37.8℃，血常规检查示白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%。考虑为术后吸收热，给予物理降温，多饮水，体温逐渐降至正常。术后第6天复查尿常规，结果正常，无泌尿系统感染。饮食方面，术后第1天给予流质饮食，如米汤、菜汤等，术后第2天过渡至半流质饮食，如粥、面条等，术后第3天给予普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等，保证营养摄入，促进伤口愈合。患者食欲逐渐恢复，进食量逐渐增加。深静脉血栓预防方面，术后第2天指导患者进行踝泵运动，每次15分钟，每日4次。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，注射部位选择腹部脐周，交替注射。每日观察双下肢皮肤温度、颜色、肿胀程度，足背动脉搏动良好，无下肢肿胀。术后第10天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。康复训练方面，术后第7天开始配合康复师进行针灸治疗，选取双下肢足三里、阳陵泉、委中、承山等穴位，每日1次，每次30分钟。同时进行理疗，如低频脉冲电治疗，刺激双下肢肌肉，防止肌肉萎缩，每日1次，每次20分钟。患者双下肢肌力仍为0级，但被动活动时阻力较前略有增加。（三）住院后期护理（入院第15-28天）患者术后恢复良好，伤口于术后第12天拆线，伤口愈合良好，无红肿、渗液。双下肢感觉有所恢复，腹gu沟以下可触及轻微触觉，肌力仍为0级，但被动关节活动时患者可感觉到关节活动。继续加强康复训练，增加双下肢被动训练的强度和时间，每个关节每个方向活动8-10次，每日3次。双上肢训练增加至举哑铃（2kg）训练，每次20分钟，每日3次，患者双上肢肌力保持V级。排尿功能方面，患者能自主规律排尿，每3-4小时排尿1次，每次尿量约200-300ml，残余尿量约50ml，无尿失禁。指导患者保持会阴部清洁，多饮水，预防泌尿系统感染。排便功能方面，患者能保持每周3次规律排便，大便成形，无腹胀、腹痛等不适。指导患者继续保持良好的饮食习惯，增加膳食纤维摄入，适当进行腹部按摩。心理护理方面，患者看到双下肢感觉有所恢复，对疾病的治疗充满信心，焦虑情绪基本缓解，能积极主动配合康复训练。护理人员及时给予鼓励和肯定，增强患者的康复动力。健康教育方面，向患者及家属详细讲解出院后的康复训练计划、自我护理技巧，如翻身方法、皮肤护理、排尿排便护理等。指导患者定期复查脊柱X线片、MRI及下肢血管超声，告知患者出现异常情况（如双下肢感觉运动障碍加重、大小便异常、下肢肿胀等）及时就医。发放康复训练手册和健康教育资料，方便患者及家属随时查阅。出院前评估患者情况：双下肢感觉较入院时明显改善，腹gu沟以下触觉恢复，肌力0级；皮肤完整，无压疮；排尿功能恢复良好，能自主规律排尿；排便规律，无便秘；焦虑情绪缓解；患者及家属掌握疾病相关知识及康复训练方法。患者病情稳定，符合出院条件，于2025年6月7日出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.体位护理到位：患者住院期间严格执行轴线翻身，每2小时1次，使用气垫床和减压垫保护骨隆突处，皮肤保持完整，无压疮发生。轴线翻身的正确实施，有效避免了脊柱扭曲，防止脊髓进一步损伤，为患者的康复奠定了基础。2.排尿功能训练有效：术后及时拔除尿管，指导患者进行自主排尿训练，通过定时排尿、腹部按摩等方法，患者排尿功能逐渐恢复，无泌尿系统感染发生。定时夹闭尿管训练膀胱功能，根据患者具体情况调整夹闭时间，体现了个性化护理的理念。3.深静脉血栓预防措施得当：通过指导患者进行踝泵运动、使用弹力袜、遵医嘱给予抗凝药物等措施，患者住院期间无深静脉血栓形成。每日密切观察下肢血液循环情况，及时发现异常并处理，确保了患者的安全。4.心理护理贯穿全程：针对患者的焦虑情绪，护理人员主动沟通，给予心理支持，介绍成功案例，增强患者的信心。同时鼓励家属参与护理，给予患者情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.康复训练的个性化程度有待提高：虽然为患者制定了康复训练计划，但在实施过程中，对患者的个体差异考虑不够充分。例如，患者在术后初期对康复训练的耐受性较低，未能及时调整训练强度和时间，导致患者出现疲劳感。2.健康教育的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了健康教育，但内容多停留在疾病基础知识和基本护理技能方面，对患者出院后的长期康复管理、心理调适等方面的指导不够深入。患者及家属对康复训练的长期坚持重要性认识不足，可能影响出院后的康复效果。3.多学科协作不够紧密：在患者的护理过程中，与康复师、营养师等其他学科人员的沟通协作不够及时、紧密。例如，在制定康复训练计划时，未能充分结合康复师的专业意见；在患者饮食指导方面，未能及时咨